癌症让医疗“现形”（下）

摘要

“闻癌色变”却又“无能为力”，愈发放大了医疗的惨淡现实。但中国医改依然尚未破局，三大核心矛盾待解。

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病痛背后还有医疗之痛

“闻癌色变”却又“无能为力”，愈发放大了医疗的惨淡现实。

全球每年1400多万新发癌症病例、880万人死于癌症，在凶险无比的癌症面前，再多的钱、再高的社会地位也未必能任性。别说IT大佬乔布斯胰腺癌、中国“天眼之父”南仁东肺癌、均瑶集团创始人王均瑶肠癌、“播音三巨头”之一的罗京淋巴癌……

多少“奇人名士”被癌症放倒，单是恶性淋巴瘤就折磨了一堆人。从生产力耗费的角度看，癌症还是全球顶尖的“经济杀手”。早在2012年，金砖五国因癌症过早死亡而导致的生产力损失就达到了463亿美元。

其中，肝癌和肺癌对总体生产力损失的影响最大，尤其是中国的损失竟然高达280亿美元。中国医生的阳光收入低、劳动强度大，2017年几乎每个月都有医生过劳猝死。

而“以药养医”、违规操作，医院承包核算、科室分包核算、个人分解指标，药价虚高、回扣泛滥，仅2017年9月，全国就有64名公立医院（卫生院）的正副院长和主任们倒在了反腐道路上。

大医院看病就医如“春运”，一进医院还必须先做一大堆检查，可医院分科越来越细，重复检查、重复治疗，20多个科室走完了也许还查不出得了什么病，“钱好花、病难治”，由此激化了医患矛盾，暴力伤医事件屡见不鲜。

一边是癌症率居高不下、折寿耗财；一边又是医疗乱象迭出、痼疾难除，面对如此“疑难杂症”，现在却依然束手无策！

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医改痼疾难除

其实，从疫苗、化疗到CAR-T嵌合抗原受体T细胞免疫疗法，癌症科学正不断取得突破性进展，可药和医终究是分不开的。医疗的现实却是，全国三级医院超负荷运转，几乎成了灾难救治中心。优质医疗资源总量不足，结构不合理、分布不均，过度向省会城市以及大型三级公立医院集中。

虽然社会一直在呼吁感冒、发烧等小病到社区医院、基层医院，但生活中各种良莠不齐的社区医院、二甲医院，以及大行其道的莆田系的存在，让人们根本不敢“以身试坑”，患者依然是“小病扛着，大病三甲”。

公立三级医院几乎成了灾难救治中心，医院走廊变“客房”、重症患者家属睡过道、通宵排队挂号普遍化。尤其是肿瘤癌症患者，出于人才资源、医疗技术、医疗器械设备等的综合考量几乎首选大医院。三级医院为此承担了超过80%的肿瘤治疗任务，床位、手术室紧张，已超负荷运转。

一边是治病急，一边是就诊难，于是就有病友呼吁领导前来考察。前有癌症晚期病人家属致国家领导人的信，后有61家癌症病友协会代表齐聚南京呼吁为癌症立法、关心医院及癌症患者情况，提高癌症报销比例。

而三级医院之困，本质上是中国医改之痼疾。虽然历经十多年医改，但政府在医疗体系中的作用迟迟没有厘清，越位和缺位现象长期存在；新医改回归医疗机构公益性目标，弱化市场路线，但供需矛盾愈发激化了医患矛盾；随后又鼓励社会办医，却依然存在各种隐性垄断性障碍；公立医疗机构形成的“以药养医”和“以检养医”等也扭曲了医疗服务和药品价格。

在政府医保财政愈发捉襟见肘的情况下，又搬出“医疗保险按病种付费”的招数，意在重塑医疗资源配置机制的改革，同样无法摆脱医疗服务质量、重症推诿、拒绝治疗之医疗怪现状。

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世界性难题在中国更是难上难

事实上，医改是一道世界性难题。虽然经济发达，医疗技术先进，但医疗资源的分配不合理，医疗费用高昂，医疗保险改革也一直是美国历届政府的核心议题。

早在1971年，美国前总统尼克松不单在国情咨文中用了大约100个词，建议深入开展癌症根治的研究，同年12月签署了“向癌症宣战”的《国家癌症法案》。随后又提出通过私营医疗保险和政府医疗保险合作来解决医疗筹资问题。

但在长达12年的共和党执政期间，医疗改革归于沉寂。奥巴马上台后，扩大医保覆盖范围和控制医疗费用，强制个人购买医疗保险，医改方案仍面临挑战。不单如此，奥巴马还特别提及一项“癌症登月计划”，呼吁通过这项计划永久治愈癌症。可特朗普甫一登场，就要废除“奥巴马医改计划”，虽未成行，却去除了奥巴马医保中强制入保的条款。还提出“绝症患者应该获得实验性治疗”。从尼克松到川普，美国医疗改革一波三折。

反观中国医改，该放的没放，该管的没管。扭曲的背景下，医患关系紧张，医生频繁猝死，也将中国医生人力资源危机以最惨烈的形式呈现出来，以致78%的医生不让子女从医，医疗人力资源严重短缺。

在线医疗的替补性虽给了癌症患者生的希望，但知识可共享，医疗未必能共享。身患绝症的魏则西百度问诊死亡事件就暴露了中国医改的现实紧迫性。

为减少审批耗时，国家食药监总局发布了《国家食品药品监督管理总局关于调整进口药品注册管理有关事项的决定（征求意见稿）》，简化了境外未上市新药进入中国的多项限制，缩短了进口新药境内外上市的时间间隔。

为了防控癌症，国家又承诺将总体癌症的五年生存率从30.9%，到2020年提高5%，到2025年提高10%，还被写入《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》，为积极的癌症防控政策出台留下了想象空间。

今年中共中央办公厅、国务院办公厅还印发了《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》，鼓励新药和创新医疗器械研发。中国医疗改革可谓是在“不断试错过程”中调整前行。

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根本上要化解三大矛盾

但福卡认为，无论中国医疗改革怎么变，三个核心矛盾始终无法回避，并且将是未来医改的着力点：

一

公益型还是竞争型？

新医改以回归医疗机构公益性为目标，弱化市场路线，以财政投入拉动医改。但供需矛盾尖锐，医患矛盾有增无减，随后又意图通过鼓励社会办医来化解矛盾。可全面私有化，引入竞争机制，就能改观医疗现状？

事实并非如此，德国几十年进行了两轮私有化，也没达到目标；美国私立医院占到八成以上，医疗价格仍高居不下。医改的关键无疑将是处理好公益与竞争的双边平衡。

二

白衣天使还是职业劳动者？

长期以来，医生完全被国家的精神文明道德所绑架，在把医生过度拔高、渲染为白衣天使的荣誉下，医生的职业特性和技术服务价值被抹杀，医护群体的劳动价值被严重压低。但医生除了救死扶伤外，更是一种职业，也要遵循市场规律。如何协调两种角色显得相当重要。

三

政府管控还是让市场起决定作用？

譬如，一种新研发的进口药品成功走向中国市场要经历：在原产国做临床测试——在原产国上市——在中国做临床测试——成功在中国上市。

走完这四步，整个过程需要三到五年时间，对比之下，美国平均为303天，欧洲约1年。在供需矛盾下需要放开管控。但药和命直接相关，过分市场化也会出问题。

未来的改革方向，将以去行政化为前提，在恰当的领域深化市场化改革，引入海外资源、民营资源进入。医改将是大政府与大市场的试金石，是医院和市场界面的再调整。政府做好顶层设计，让医改在市场化的大环境中自然展开，种种矛盾自然将迎刃而解。

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