[手术视频] 北京儿童医院葛明:小儿颅咽管瘤治愈在于首次全切除 入路选择与四个手术技巧 | 北儿神外周刊第11期

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总第11期

颅咽管瘤系列

 

神外前沿讯，颅咽管肿瘤通常与视神经、视交叉、颈内动脉、下丘脑等重要结构紧密粘连，手术中冒然的切除可能会导致较高的致残率或死亡率，而切除不彻底则可能伴随术后较高的复发率。

因此整体来看，目前大多数颅咽管瘤的手术治疗效果还不能尽如人意。如何在避免对重要结构造成直接或间接损害的前提下，尽量将肿瘤全部切除干净，是所有术者需攻克的难题。

近日，国家儿童医学中心-首都医科大学附属北京儿童医院神经外科主任葛明教授在接受神外前沿专访时表示，儿童颅咽管瘤手术的要点在于，必须争取在首次手术时一次全切除，以获得治愈机会，否则术后造成的复发粘连会让二次手术更加难以操作。

葛明主任强调，儿童颅咽管瘤与成人颅咽管瘤的一个重要区别在于，前者通常有较清楚的边界，因此可以沿着肿瘤包膜将其完整分离。

对于手术入路的，葛明主任认为，虽然额底纵裂入路适用范围更广，但有些情况下会有更优的入路选择，术者要根据具体情况个性化地选择入路。葛明主任还总结了切除颅咽管瘤的四个手术要点（详见下面的术者访谈）

手术视频

请直接点击下图收看，术者配音讲解

https://v.qq.com/txp/iframe/player.html?vid=t0702j282b1&width=500&height=375&auto=0葛明：冠切右额开颅纵裂经终板入路小儿颅咽管瘤手术一例

术者访谈

 

神外前沿：您对入路有没有固定的偏好？

葛明：我觉得这应该是因人而异的，一定要根据病人肿瘤的生长特点选择不同的入路，比如是否有钙化、是否有囊变、是否突入三脑室，是向某侧额底发展还是往斜坡发展，根据肿瘤不同的生长方向和钙化硬度与位置来选择手术入路。不管是翼点入路还是纵裂入路，都不可能解决所有问题，不存在哪一个入路是万能的。当然，额底纵裂入路适用范围最广。

神外前沿：您常用的是哪几个入路？

葛明：最多的是额底纵裂入路；其次是经胼低体穹窿间入路；第三个是翼点入路；再有是额底外侧入路，现在基本不采用了，因为容易被同侧视神经挡住肿瘤，显露上有困难。

神外前沿：Kawase入路现在也不常用了吗？

葛明：Kawase入路也即是耳前颞下入路，最早是应用于岩斜区脑膜瘤，有的病人肿瘤位置比较低，比如长到了中下斜坡，那么就可以考虑选择Kawase入路。采用Kawase入路做颅咽管瘤手术，在国内我应该是第一例，肿瘤切除干净，患者术后恢复很好。

神外前沿：分期手术入路应用多吗？

葛明：挺多的。有些病人肿瘤体积因为太大，“顶天立地”，无论哪个入路一次很难切干净，而且风险太大了。比如我做的一个病例，第一次切除是从胼低体穹窿间入路，留下了钙化部分，最后再从纵裂入路切除剩余部分。

神外前沿：您认为颅咽管瘤完全切除的标准是什么？

葛明：颅咽管瘤鞍上部分是有明显包膜的，是可以分下来的，而过去最容易忽略的是鞍底部分，由于术野暴露不够，鞍底肿瘤和硬膜分辨不清楚，此时可能会残留肿瘤包膜。术后病人复查不见肿瘤不能表明治愈，要至少1年至2年内无复发才表明肿瘤已完全切除干净。所以最关键的是鞍底、鞍内部位的肿瘤要切除干净。

神外前沿：这些部位的肿瘤切除有什么技巧？

葛明：沿着肿瘤边界分离，切的时候会造成蝶间窦出血，那就表明已经到达肿瘤边界了，如果没出血可能就没到位。所以做鞍内部位肿瘤切除，采用额底纵裂入路是有优势的，因为进去之后能看到鞍内的所有情况。

如果肿瘤突破了三脑室，那么手术后能看到三室底的结构包括中脑导水管、松果体区，才表明切除干净了。

鞍内部位的切除，必须在视交叉第一间隙内看到鞍内没有肿瘤才算切除干净。

神外前沿：被侵袭的无功能垂体柄是可以离断的？

葛明：当然并不是所有情况下都离断垂体柄，有的肿瘤比较小，可以在保留垂体柄的前提下完全切除。但有一些肿瘤是从垂体柄长出来的，不离断垂体柄的情况下无法把肿瘤切除干净，肯定会导致复发。

神外前沿：有些颅咽管瘤造成失明，但手术后视力还能恢复？

葛明：这种失明是由于压迫造成的，而且必须是短期内或还有残存视力的情况下马上做手术，术后视力可能恢复。但如果术前失明时间比较长，那通常很难通过手术恢复视力了。

神外前沿：对于儿童颅咽管瘤，大部分情况下还是可以全切除的？

葛明：单就儿童颅咽管瘤而言，80%至90%是可以全切除的，因为儿童颅咽管瘤基本都能找到完整包膜。

神外前沿：颅咽管瘤整体上治疗效果还不太好？

葛明：对，有很多术后复发的情况。我认为关键是不能“齐脖切”，要把肿瘤的“根”铲除干净，当然其中的技术要点做得多了就能体会到。

神外前沿：手术要点总结？

葛明：第一，手术入路要个性化选择，不能一条入路打天下。当然，纵裂入路视角比较好、有很大优势，这一点我是赞同的；

第二，儿童颅咽管瘤与成人不一样，属于先天性肿瘤，无论生长体积多大，但其边界是清楚的，必须争取一次全切除干净，否则复发粘连后，二次手术就很难切除干净了。当然分期手术除外；

第三，鞍内切除时能看到蝶间窦出血，或三脑室内能看到三室底的结构，表明肿瘤切除干净；

第四，有些病人术后反应电解质紊乱、激素水平低，这就需要内分泌科帮助做术后综合治疗。

手术过程及讲解

 

1. 术前CT显示有钙化，肿瘤较大，有脑积水；

2. 入路：冠切右额开颅纵裂经终板入路，把右额硬膜弧形剪开，经纵裂分离，到达鞍区，可看到视交叉前置；

3. 切断垂体柄：从第一间隙方便双极电凝操作的地方把垂体柄切断，这一步目的是后面把鞍内肿瘤完全切掉；

4. 终板造瘘：鞍底处理之后，将终板切开，切开后可看到肿瘤；

5. 切除肿瘤：儿童颅咽管瘤边界一般较为清晰，可以找到完整的肿瘤包膜，沿着包膜进行分块切除，切除后能看到三室底的完整结构；

6. 术后3天的、术后2个月的复查结果显示肿瘤已切除干净，电解质检查指标正常。

资料：术前左-术后右

 

术后三天患儿状态

 

术者简介

 

葛明 主任医师  教授  博士研究生导师，现任国家儿童医学中心（北京）首都医科大学附属北京儿童医院神经中心主任兼神经外科主任 。 曾任北京天坛医院功能神经外科病房副主任、小儿神经外科病房主任。工作以来参加神经外科手术5500余例，现任中国医师协会脑胶质瘤专业委员会小儿学组副主委、中国妇幼协会小儿神经微创学组副主委等学术职务。师从我国神经外科奠基人王忠诚院士及“亚洲第一刀”张俊廷教授，对儿童视路胶质瘤、鞍区肿瘤、三脑室后部肿瘤、后颅窝肿瘤和脑干肿瘤，癫痫的外科治疗及VNS治疗，肌张力障碍的DBS治疗，具有较丰富的临床经验和手术操作能力。

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