[第57期专访]北京儿童医院葛明:小儿神外年手术量850台以上 髓母/颅咽管瘤/视路胶质瘤切到哪里最合适

神外前沿讯，国家儿童医学中心（北京）首都医科大学附属北京儿童医院的神经外科虽然成立只有10年左右的时间，但正在快速发展，目前已经处在中国小儿神外的第一阵营之中。

从难度最高的颅底手术、到儿童视路胶质瘤治疗中能够保住视力的“独门”技术视觉纤维重建，再到儿童髓母细胞瘤、颅咽管瘤等的精准治疗，近两年来，该科室每年小儿神外手术量都在850台以上，其中代表技术水平的开颅手术在年400台以上。

以儿童视路胶质瘤、髓母细胞瘤和颅咽管瘤这三个对手术技术要求相对较高的病种为例，术者操作中究竟切除到什么程度，才是最有效的治疗。手术刀差之毫厘，可能对患者来说就是继而不同的治疗效果。在手术操作上，葛明主任有着自己丰富的经验和敢为患者最大化受益而“冒险”的主张。

以下是神外前沿与葛明教授的对话实录：

1、小儿神外年手术量850台以上

神外前沿：来到北京儿童医院这两年多时间，科室有什么变化？

葛明：2015年来到儿童医院，现在22张床，病人特别多，等住院的有七八十人，发展空间上遇到瓶颈了。

北京儿童医院神经外科成立有10年左右时间，最早也是天坛医院的冀园琦主任组建的，10年间做了很多工作，科室从无到有，刚开始时8张床，后来涨到14张，现在22张床。之前的发展受到条件的局限，一些难度大的手术可能就转到天坛医院了，现在难度大的手术我们都开展了，甚至有些天坛医院的做不了，也转到我们这里了。

小儿神外开颅手术从原来每年30台增加到300台，总手术量之前是每年400台左右，去年全年850台手术。

在北京儿童医院的绩效评比上，我们科室之前比较落后，去年拿到了全院第三名，而且通过全科室的努力，去年我们还获得贾立群式品牌团队称号，全院只有三个，我们是第一名。另外，我们在去年还获得了北京儿童医院唯一一个新项目新技术一等奖。

神外前沿：这个850多台手术的病种分布是什么情况？

葛明：300台开颅手术绝大部分都是肿瘤，其中50多台是内镜；100台左右脑积水，还有200多台脊膜膨出、脊髓栓系等先天性疾病；功能神外200多台，包括100多台脑瘫和一些癫痫。

神外前沿：其中手术难度比较大的是视路胶质瘤？

葛明：对，关键是保护视力，术前要做视觉纤维重建，手术时避免伤害视觉纤维，现在国内还没有人这么做，包括我离开天坛医院之后，天坛医院也不这么做了。我们术后患儿的视力受损的很少，所以现在病人越来越多，上周有三个患儿都是视路胶质瘤。

2、髓母细胞瘤的治疗要点

神外前沿：300台左右肿瘤手术中，髓母细胞瘤是排在比较靠前的吗？

葛明：对，我们一年大概有40台左右的髓母细胞瘤手术。对髓母细胞瘤的治疗，第一步是要切除干净，这方面我们做的挺好，包括天坛也做的很好，这对预后很重要，如果肿瘤还有比较多的残留，可能预后不会好。

神外前沿：是否切除干净的挑战在哪里？

葛明：那就是手术技巧了。要把握好“度”，比如我四年前做过的一个儿童髓母细胞瘤手术，手术效果很好，现在和孩子的父亲都成朋友了。

髓母细胞瘤起源在小脑蚓部，肿瘤长得很大的时候就往前长，进去四脑室，压迫四室底的脑干。另外，四室底有面丘，就是面神经核的地方，肿瘤通常会粘在面丘上。手术中如果对与面丘粘连的瘤体不切的话，就会术后残留很多，如果切的太多，肿瘤切掉后病人就会出现面瘫，而且不能恢复了。

我现在把握这个切除程度的标准就是：术后会有轻微面瘫。这就表明手术操作过程中触及到面丘了，但是又没有完全伤害它，手术后就在面丘处残留一层或两层肿瘤细胞，如果切的过“狠”，就把正常的面丘伤了。

神外前沿：一层两层怎么判断，术中B超、电生理等技术手术能帮助判断吗？

葛明：完全靠术者的经验，这个技巧很难把握。理想的切除情况是术后轻微面瘫，但是一两个月后，或两三周后就恢复了，然后再放疗患儿就有可能终身治愈了。

神外前沿：国内还有哪些专家在这么做？

葛明：至少张俊廷主任能做，别的专家还未见到这么做的。但你提到的电生理监测很重要，我想将来有可能会应用。当年面肌痉挛的微血管减压术，我和张建国主任就是纯凭经验做的，但是后来通过电生理能够很好的监测到责任血管，是手术上的很大一个进步，对年轻医生来说就很好判断了。

神外前沿：除了手术，髓母细胞瘤的放化疗也很重要？

葛明：是的，非常重要。如果肿瘤没有切除干净，剩下一块，要用多少化疗药和放疗照射剂量才能消灭肿瘤，只能说在保留功能的前提下，切除到只剩下薄薄几层的肿瘤细胞时，放化疗效果才会好。

神外前沿：髓母细胞瘤的全脑全脊髓照射需要什么情况下做？

葛明：只要是髓母细胞瘤都需要，必须的，全世界公认的。因为髓母细胞瘤会随着脑脊液播散，所以一旦是髓母细胞瘤就需要做全脑、全脊髓和局部的放疗。我们医院没有放疗，都会安排到邱晓光主任那里去放疗，邱主任是国内颅内肿瘤放疗最好的专家。

神外前沿：髓母细胞瘤的化疗怎么解决？

葛明：现在和我们医院血液肿瘤科的马主任合作，专做三岁以下的儿童肿瘤化疗。国内三岁以下的神经系统肿瘤没办法放疗，所以治疗上是个空白。我们儿童医院在这方面有优势，因为我们有儿童化疗科。

现在做了大概十几例三岁以下患儿的化疗了，包括髓母细胞瘤和别的肿瘤。其中有一个孩子，1.5岁，我刚来儿童医院的时候，到处求医都被“判死刑”的PNET（原始神经外胚层肿瘤），我们给做的手术，现在术后已经两年多了，在我们这里做了十个化疗，到孩子三岁多时，又到邱晓光主任那里补了一个放疗，现在孩子非常健康。

说明：神外前沿拍摄照片时经过医患双方同意，并进行了隐私保护处理。照片内容：葛明主任查房，患儿5岁，系颅咽管瘤患者，瘤体体积巨大，生长在鞍内鞍上三室，手术尽全切除，有终身治愈希望。

3、颅咽管瘤的手术治疗要点

神外前沿：除了髓母细胞瘤，还有哪类肿瘤做的比较多？

葛明：颅咽管瘤。

神外前沿：内镜还是显微镜做，如果保护内分泌功能？

葛明：我们用显微镜做，儿童颅咽管瘤的治疗理念，最近这些年也是在不断变化。手术对于颅咽管瘤治疗更加关键了，如果第一次把肿瘤切干净，颅咽管瘤就可以终身治愈。如果残留了，可能第二次手术时因粘连的很厉害，很难再全切除了。

神外前沿：手术有什么要求？

葛明：在切鞍底的颅咽管瘤的包膜时候，很困难，有时候看不见，够不着。过去有人认为把肿瘤的囊内容物和鞍上的包膜切除就完事了，现在的观点是，一定要把鞍底的颅咽管瘤的包膜切除干净。过去很多手术是“齐脖”切除，复查核磁很漂亮，切的很干净，病人什么事情也没有，但过一二年后可能就复发了，就是因为鞍内肿瘤包膜没有切除干净。

神外前沿：那是否内镜做有优势？

葛明：小孩不太适合，鼻腔太小。成人有这种趋势。

神外前沿：如果二次复发后，选择手术还是放疗？

葛明：能选择手术还是建议手术，因为放疗后产生的粘连，可能就没有手术机会了。

4、视路胶质瘤如何保住视力，为何不能全切除？

神外前沿：热爱小儿神外原因，除了患者的期盼，还有什么？

葛明：小儿神外更有挑战性。我北京在天坛医院做了一个开创性的工作，视路胶质瘤过去很多手术方式是不对的。因为这个肿瘤是视神经和下丘脑发源的肿瘤，如果把肿瘤完全切除干净，孩子就没有视神经和下丘脑了，造成失明等严重并发症。我认为很多人主张的“全切除”是不对的，很多全切的患者都不幸去世了。

神外前沿：视路胶质瘤是罕见病？

葛明：是少见病，视路胶质瘤在小儿颅内肿瘤占1-3%左右，我来北京儿童医院这两年也就做了20多例。

神外前沿：对视路胶质瘤来说，正确的治疗方法是什么？

葛明：我和北京市神经外科研究所李少武主任，最早合作研究建立了视觉纤维重建技术。对患者核磁扫描后，进行影像后期处理，然后找到肿瘤的视觉纤维存在的部位，据此在手术时注意保护视觉纤维的基础上尽可能多切除肿瘤，所以我们手术后的患者视力保护得很好，取得了不错的效果。现在我们病房里就有几个这样的患者。部分视路胶质瘤患者因为肿瘤体积很大，下丘脑功能会受到一些影响，但是慢慢都能够恢复。

受访者简介：

葛明，主任医师、教授、硕士研究生导师，现任国家儿童医学中心（北京）首都医科大学附属北京儿童医院神经中心主任兼神经外科主任。

1983年就读于北京医科大学临床医学系，1989年毕业后在北京天坛医院从事神经外科临床工作。曾任功能神经外科病房副主任、小儿神经外科病房主任。2015年5月调入北京儿童医院，工作以来参加神经外科手术5500余例。

师从我国神经外科奠基人王忠诚院士及“亚洲第一刀”张俊廷教授，对儿童视路胶质瘤、鞍区肿瘤、三脑室后部肿瘤、后颅窝肿瘤和脑干肿瘤，癫痫的外科治疗及VNS治疗，肌张力障碍的DBS治疗，具有较丰富的临床经验和手术操作能力。

现任中国医师协会脑胶质瘤专业委员会小儿学组副主委、中国医疗保健国际交流促进会神经损伤学分会常务委员、中华医学会神经外科学分会小儿神经外科学组委员等学术职务。

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