[专访]瑞金医院卞留贯: 垂体瘤手术要有内科思维 Cushing病手术缓解率已达90%

神外前沿讯，垂体腺瘤的外科治疗并不是孤立的，上海交通大学附属瑞金医院神经外科的卞留贯教授一再强调，垂体瘤的外科医生一定还要有内科思维，这能够更好的理解疾病。

目前，卞留贯教授团队的垂体瘤手术量每年递增10-20%，治疗难度较大的Cushing病的缓解率已经连续几年达到了90%。除了对垂体瘤手术的不断探索，卞留贯教授还对伽马刀治疗、内镜治疗以及治疗时机等热点问题，有着自己独到的见解。

以下是神外前沿与卞留贯教授的对话实录：

神外前沿：在神经肿瘤治疗中，您重点做哪个领域？

卞留贯：做的最多的还是垂体瘤。瑞金医院做垂体瘤，可能和别的医院还有一些不一样的地方。因为垂体是个内分泌器官，早在2003年，我们在宁光院士的倡导下，就建立了一个多学科会诊的机制，有内分泌、神经外科等，沿着下丘脑垂体-肾上腺整个一个轴，包括甲状腺和性腺。

我们从2003年开始一直运行的很好，每个周一下午有个讨论，这个讨论基本形成了瑞金垂体瘤的一个模式了。其他医院垂体瘤患者大部分都是先到神经外科，然后再去内分泌科查一些激素等等。但我们这里至少60-70%是内分泌科给我们的。这个模式最大的好处就是来到我们这里的垂体瘤患者的内分泌评估都是很完善的。有了这些资料，患者是需要手术，还是需要随访，或者药物治疗，我们周一的讨论会上就能决定了。这对整个学科和垂体瘤的规范管理，都是很有益的。

神外前沿：垂体瘤的手术治疗效果怎么样？

卞留贯：现在我们垂体瘤手术患者每年有10-20%的递增，手术的效果也确实是很好的。因为我们有了这个平台之后，包括垂体瘤的早期诊断、手术后的随访，应该还是比较完善的。

北京协和医院在上世纪70年代就开始了垂体瘤的MDT，除了协和医院，应该我们就是第二家真正开展的。

我们这里的主要特色还是功能性垂体腺瘤，而且以微腺瘤为主，Cushing病的治疗是我们医院的特色。我们也在想怎么把我们的垂体瘤做好，应该还是要依靠我们的学科群，内分泌科给我们一个强大的支撑。

这样做除了诊断，我们整个的术后管理规范了。每次参加讨论之后，包括我们自己的知识面也提高了很多，尤其是内分泌重建方面，我们已经有两三例Cushing病手术后给内分泌科进行内分泌重建，现在病人已经回归社会，组织家庭等。

通过这么多年下来之后，我们体会这个模式是非常好的。2012年北京协和医院王任直教授建立垂体瘤协作组之后，各地的MDT模式才逐步建立起来。

神外前沿：垂体瘤主要是开颅还是内镜做？

卞留贯：现在90%以上都是经蝶内镜做的。我们这里每年开颅的垂体瘤应该只是个位数。

神外前沿：垂体瘤外科团队是怎么构成的？

卞留贯：我们是个多方面的团队，包括手术前后的护理团队、手术室内的麻醉团队、手术医生团队，现在运行的非常好。护理部年底可能会有人来专门做鞍区肿瘤的护理，因为胶质瘤等手术后化疗就可以了，术后管理不像垂体瘤。

垂体瘤术后的尿崩、电解质紊乱、激素替代等等，都是要是个长时程的跟踪，所有护理部现在计划给我们建立鞍区肿瘤的SOP，同时建立患者的微信群，患者有什么问题，随时随地都可以上传，护士会第一时间看到，给病人一些指导。

这对病人是很有用的，因为有地外地病人回去后什么都不知道，我们现在会非常详细的告诉他，比如激素替代怎么减量、小便怎么观察、小便多了怎么吃药等等。另外一个好处就是病人随访率很高，术后一年内的随访，我们基本上达到了100%。病人一个月、三个月、半年、一年的时间点上，病人都会按照我们的要求主动回来的。

神外前沿：垂体瘤手术量怎么样？

卞留贯：我们科的垂体瘤手术规模不大，去年是132台。我们瑞金神经分几大块，分别是血管病、功能、肿瘤、颅神经疾病，其中肿瘤就是以垂体瘤为主。

神外前沿：内镜技术是不是也有极限，比如特别复杂的垂体瘤？

卞留贯：对，内镜现在是一种趋势，但学习内镜需要个曲线和积累的过程，应该稳步开展，但是内镜中最关键的还是漏的问题，如何把术后脑脊液漏控制好。我们正在和交大医学院解剖教研室合作，联合成立内镜实训平台，拟于今年10月底招生，有了这样一个平台，我们年轻医师可以随时进行训练。

神外前沿：每年垂体瘤手术10~20%的增长是如何达到的？

卞留贯：可能还是我们内分泌学科群的优势，我们的内分泌科是全国领先的，做的术前评估很好，内分泌的病人也很多。另外作为手术医生来说，也在不断提高技术和手术效果。如果内分泌科提供来的病人，我们的手术效果不好或者并发症很多，那也不可能有患者的增长，所以这个患者增长是双方的。

Cushing病的手术治疗，我们在全国仅次于协和，排在第二。另外像肢端肥大症的等患者，我这边做手术的都是一两公分的，不是像其他医院体积很大的，所以我们这边的效果也很好。这就是内分泌学科上对我们的支撑，来我们这里手术的都是比较早期的，不是侵袭性的。

神外前沿：手术上有什么新的探索和经验吗？

卞留贯：垂体瘤的手术上，我们也没有什么比人家更高的地方。主要看自己对疾病的认识，是需要一个学习曲线的，比如Cushing病我们早期的缓解率是比较低的，只有50%到60%。现在我们就能达到90%了。这就是不断做了之后才能更深入的理解这个疾病，才能提高手术质量。我们的缓解率连续几年都在90%。这个比率应该是非常高的，尤其是Cushing病。

神外前沿：垂体瘤应该属于内分泌类疾病？

卞留贯：是的，因为首先垂体就是个内分泌器官。作为外科医生来说，可能只关注肿瘤那一部分，其实要更多的去关注它内分泌的特性。像有些人认为泌乳素腺瘤都应该去开刀，但如果手术技术达不到这个程度的话，去开刀之后，可能对病人来说是个终生的遗憾。手术后可能整个垂体功能低下了。

但是有些情况下药物治疗的效果非常好，病情能够得到完全控制，而且患者生存质量非常高。作为一个垂体瘤的外科医生，除了有外科医生的特长以外，还要有内科的思维。只有这样才会考虑得更加全面。不能看到肿瘤就手术，而是应该想到肿瘤背后的东西。

这样做的好处是，第一，手术可能掌握的更好，第二无论手术的效果还是评估以及对病人的管理，都是有用的。

垂体瘤比较特殊，不是只手术就能治疗好的。必须要有后面整个一个团队的支撑。比如有些病例经过内科的分析，发现不是那么简单的，因为涉及内分泌系统，甚至是全身的。

神外前沿：手术难度很大的，比如侵袭性的垂体瘤，现在怎么治疗？

卞留贯：真正的恶性垂体瘤或者垂体癌，发生率很低的，侵袭到海绵窦的也要具体来分析，比如是泌乳素腺瘤，那可以通过药物治疗，可以很好的控制的。其他的比如无功能腺瘤，包括Cushing病，在手术切除大部分后，接下来应该依靠伽马刀等放射治疗，来控制肿瘤生长。

还有一些有症状非常活跃，或者有恶性倾向的，也可以尝试用一些针对胶质瘤的一些化疗的方案，比如替莫唑胺。但是现在还缺少一些很好的一些循证医学的证据，大家都在尝试的用，有一些报道，包括王任直教授那里也用过替莫唑胺治疗侵袭型的垂体瘤，有一些效果，但是这些效果可能还要依赖于更加长的一个时段的观察。

神外前沿：什么情况下，可以尝试使用替莫唑胺呢？

卞留贯：主要是两个方面，一个是高功能腺瘤，比如说Cushing病，如果手术后以后效果也不好，肾上腺也不好，那么可以尝试用，但是前提是最好能够有一些分子病理检测，看是不是非常敏感。Cushing病现在没有更好的药。

对于无功能腺瘤的话，实际上有的时候伽玛刀的作用有的是不可替代的，不能把伽玛刀一棍子打死。为什么大家对伽玛刀有这么多反感，因为以前认为伽玛刀什么都可以治，这样一来副作用就出来了。

就是国外的文献也提示，伽玛刀在垂体低峰延迟的时间很长，就认为伽玛刀对垂体瘤不适合，其实要把握好度。比如一个微腺瘤，病人如果说能从手术中获益，但却让病人去做伽玛刀，这就不行，伽玛刀治疗会就可能引起整个垂体功能的低下。

另一方面，如果病人已经两次手术了，肿瘤还是不断侵犯和复发，而且往旁边长，手术不可能切除干净。这种情况下，伽玛刀就是是非常好的一个辅助手段，至少能够很有效的控制肿瘤的生长。

神外前沿：我们之前报道的胶质瘤比较多，胶质瘤患者特别关注生存期的问题，那垂体瘤患者比较关注什么问题？

卞留贯：可能更重要的是生活质量，虽然良性肿瘤也讲生存期，但是总的来说没法和胶质瘤比较的。胶质瘤的平均生存期是很低的，垂体瘤的治疗中更重要的是要一个生活质量。

比如，虽然开过刀，肿瘤切除后复查很好，但是如果不及时的给他做一个激素替代，比如小便的问题、电解质的问题等，很难回归到正常的生活的状态。

神外前沿：垂体瘤手术指征上有什么要注意的，会不会有过度治疗的可能？

卞留贯：我们应该更加关注垂体瘤的内分泌特性，比如门诊体检，头痛头晕，做磁共振看到有个东西，但垂体瘤可能是静止的，可以长期带瘤生存的。对于这种无功能的，或者说偶发的垂体瘤，随访非常重要，不要看到肿瘤就去开的。

有好多患者是没有必要去手术的，比如没有任何视神经症状，也没有任何的内分泌症状，0.5-0.7公分左右的一个垂体瘤，有的时候真的是没有必要去手术的。如果手术医生，经验不足的话，开刀后反而会有问题。

不要看到瘤就向开，要关注到瘤后面的一些东西，这个可能很重要。对于整个垂体瘤的规范化诊治，这个是非常重要的，我们垂体瘤协作组也在呼吁这些，就是要加强多学科联合的诊治。

神外前沿：分子病理研究上有什么新的进展吗

卞留贯：我们要强调分子病理的重要性，不能仅满足普通病理，但跟胶质瘤相比差距还很大，目前很缺乏。

神外前沿：是缺乏研究，还是缺乏效果。

卞留贯：还是缺乏效果。垂体瘤也没有真正的靶向药物。

神外前沿：在未来技术上，您觉得哪些领域，会有一些突破呢？

卞留贯：宁光院士说垂体瘤有可能变成一个内科病，现在泌乳素腺瘤中对溴隐亭敏感的人，完全药物就可以了。肢端肥大症的药物治疗上也是这个道理，如果某个时间段里面，发明一个药，跟溴隐亭一样的，那又用不着外科治疗了。

但是目前作为一个外科医生来讲，还有其不可替代的东西，比如现在我们在垂体瘤协作组里打算做一个泌乳素腺瘤的手术治疗的问题，因为现在药物也有问题，比如要长期服药，造成心理等方面的影响。我们做的如何更好的提高手术技术，把肿瘤切掉了，同时内分泌功能和垂体没有影响，那对病人来说获益可能比药物更好。

受访者简介：

卞留贯，男，主任医师，教授，曾师从我国著名神经外科专家张天锡教授、罗其中教授、沈建康教授，具有较强的临床和科研能力，主要从事听神经瘤和垂体瘤的临床和基础研究。2004.1－2005.1在德国Marburg大学神经外科进修显微神经外科技术；掌握各种颅底肿瘤的手术入路和技巧，如眶上匙孔切除鞍结节脑膜瘤、经单鼻蝶切除垂体瘤、动脉瘤夹闭术、脑干海绵状血管瘤切除术、髓内肿瘤的切除以及蝶骨嵴脑膜瘤、听神经瘤、桥小脑角脑膜瘤、枕骨大孔区肿瘤、颅神经疾病的微血管减压术等。

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