[第51期专访]三博脑科于春江:对胶质瘤 垂体瘤和听神经瘤的治疗经验与思考 听神经瘤全切率98%

神外前沿讯，谦逊且平和的国内著名神经外科专家于春江教授，是首都医科大学三博脑科医院神经外科首席专家，从1988年毕业后在北京天坛医院参加工作以来，30年的从医生涯已经完成各种颅内肿瘤手术7400余例。

对于目前颅内肿瘤中比较常见的脑胶质瘤、垂体瘤和听神经瘤的治疗，于春江教授有着丰富的经验和独到的见解。

以下是“神外前沿”与于春江教授对话实录：

神外前沿：颅内肿瘤中您以垂体瘤和听神经瘤为主？

于春江：对，以垂体瘤和听神经瘤为主，我们还有一些胶质瘤，因为胶质瘤占颅内肿瘤40%-50%左右。

神外前沿：胶质瘤比较有效的治疗手段是什么？

于春江：胶质瘤的肿瘤生物学特性决定了单靠手术是无法治愈的，所以必须要多学科协作。近年来最新的进展还是分子病理诊断，由此发现一些潜在的药物治疗靶点。当然，手术是基础，比如功能区或者脑深部的手术难度比较大。手术为后续的多学科治疗奠定了一个基础。

神外前沿：有专家认为手术是决定性因素，第一次手术近全切除的话对预后有很大的帮助？

于春江：这个说法不太完全，因为决定病人预后的因素很多，最主要的还是看胶质瘤的病理级别和肿瘤位置，比如位于额部等相对不重要的区域，可以扩大切除，那复发的几率肯定就会很低了。但如果肿瘤位于脑干或者丘脑，没有办法扩大切除，那手术效果肯定就要差一些了。

神外前沿：胶质瘤手术在三博脑科开展的什么情况？

于春江：我们医院整个神经系统肿瘤每年1500例左右，其中胶质瘤能占到我们医院神经系统肿瘤手术量的40-50%左右。胶质瘤可以说是一个比较传统的疾病，单纯靠手术的效果没有颅底肿瘤效果好。在手术水准上，我们医院应该和大的医疗中心没有什么差别。另外，三博脑科在胶质瘤治疗上还得益于多学科协作，包括张俊平主任的化疗。

神外前沿：胶质瘤生存期有没有统计？

于春江：生存期基本上和国内大的中心是同步的。

神外前沿：听神经瘤的手术治疗上有什么技术进步？

于春江：听神经瘤是神经外科比较经典的一个手术，病理学特性为膨胀性生长的良性肿瘤，全切后病人可以得到终身治愈。我们在听神经瘤的治疗上做了很多工作，也取得了一些很好的治疗效果。现在肿瘤的全切除率已经是很高了，基本上在98%左右。

现在除了切除肿瘤之外，最重要的是要保留功能。第一是保留面神经功能，我们功能保留率在90%，解剖保留率96%左右；第二是一直在努力保的听力功能。

国内目前的问题是肿瘤体积偏大，很多病人来的时候听力就已经没有了。听力功能保护最主要还是要靠早期诊断和早期发现。这个方面我们一直在做一些工作，比如和耳鼻喉科医生的一些合作、办一些颅底学习班等，来提高听神经瘤诊断率。耳鼻喉科接诊的病人总的来说肿瘤体积比较小，到了脑科来的病人一般肿瘤直径都比较大了。现在如果病人在手术前有听力的话，我们的听力保留率在40%左右，远远没有面神经保护的好，这方面还要继续努力。

神外前沿：听神经瘤发病率大概多少？

于春江：占整个颅内肿瘤8-10%左右。

神外前沿：如何提升听神经瘤的面神经保护率？

于春江：听神经瘤的面神经保护率的提升，最重要得益于两点。第一是显微外科技术的应用，过去没有显微镜的时候，看不清面神经。

第二是电生理监护技术的应用，能够在手术中能够监测面神经。为什么我电生理比较熟悉，因为我上硕士研究生时研究的就是电生理，所以我在天坛医院时就和乔慧主任率先把这个工作开展起来了，现在已经广泛应用于临床了。

外科医生本人要懂电生理的话，应用起来就会更清楚。如果不懂的话，手术中监护师说有面神经反应，但医生不知道在哪里，看不到面神经。其实是医生没有理解，电生理监测的反应并不是让你看到面神经了，而是牵拉等都可以引起面神经的反应。当时很多外科医生不理解电生理，但现在都离不开了。

但是如果肿瘤体积太大，和肿瘤粘连很重了，这种情况下即使有显微外科和电生理监测，还是不能百分之百保留功能。

神外前沿：听神经瘤现在治疗，手术切除已经不是什么难题了，现在重点是对功能的保护？

于春江：对。目前三博每年手术量80-100例左右。未来的挑战就是双侧听神经瘤的听力重建。

神外前沿：垂体瘤治疗上现在有哪些难点？

于春江：垂体腺瘤虽然是良性的，但有一部分是侵袭性生长，可以生长到海绵窦里，这就给手术治疗带来了难度。垂体腺瘤生长在鞍内，可以向鞍上凸，就顶到视神经上面去了；也可以向鞍旁凸，就进到海绵窦里去了。

治疗上要多学科团队的合作，在2000年我还在天坛医院就开始对侵袭性巨大的泌乳素垂体腺瘤很感兴趣，做了一些研究。这类肿瘤我们早期就凭借手术的技巧来切除，因为体积比较大，有些病人术后的并发症也比较多。后来我们发现其中某些类型不是光靠手术就能治疗的，最后靠和内分泌科、放疗科的合作，选择一个合适的治疗方法，才能使得治愈率提高。

神外前沿：有没有可能先用放疗或内分泌治疗，为手术创造机会？

于春江：这种可能不是有，而是我们已经做了很多工作了也发了一些文章了，从2000年开始我带着一个硕士研究生，尝试先用药物治疗，使得肿瘤缩小，然后根据肿瘤缩小的方向再选择开颅手术或者经蝶手术，或者伽马刀放疗。这样就把侵袭性手术变成相对非侵袭性手术，或者侵袭性比较小的手术了。

我们在这个方面做了大量的工作，到目前长期随访的也有100多个病例了，是10年、20年以上的随访。后来经过我们的实践，大概在五六年前，中华医学会神经外科分会、内分泌分会等三个学会制定了的垂体腺瘤治疗指南中规定，对巨大和侵袭性的泌乳素腺瘤首选药物治疗，使肿瘤缩小后，再做非侵袭手术，以达到对肿瘤的控制。

神外前沿：对于一部分难治性的垂体瘤有没有尝试过用替莫唑胺治疗？是否有效？

于春江：尝试过，效果一般，没有确定的结果。

神外前沿：手术在胶质瘤、垂体瘤和听神经瘤中的意义差异？

于春江：如果给这三类治疗排序的话，完全能靠手术解决的是听神经瘤，所以是神经外科中最经典的手术，做得好的话病人痊愈，不再复发，做不好病人就可能遗留终身的面瘫等功能障碍，所有对手术技巧要求很高；垂体瘤介于中间地带，又要手术，又要综合治疗；胶质瘤要完全靠综合治疗，单纯手术是最基础的工作，未来免疫治疗可能是方向之一。

受访者简介：

于春江教授、主任医师、博士生导师、首都医科大学三博脑科医院神经外科首席专家、首都医科大学第十一临床医学院院长、首都医科大学神经外科学院三系副主任、享受国务院特殊津贴专家、中国医师协会微侵袭神经外科专家委员会主任委员、中国医师协会神经肿瘤专家委员会委员。1995年组建了我国第一个颅底显微外科实验室(北京市重点实验室)，完成十余种颅底手术入路的显微解剖学研究。目前已经完成各种颅内肿瘤7400余例，显微外科手术切除斜坡肿瘤90余例，肿瘤全切除率达87%;大型听神经瘤手术520余例，肿瘤全切除率达96%，面神经保留率达90%，居国内领先水平;经额、经蝶手术治疗各种类型的垂体腺瘤1800余例，手术治疗效果达国内领先水平。

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