[专访]长海医院胡小吾:1000例以上帕金森病DBS手术经验总结 提高治疗效果的三大关键因素是什么

神外前沿讯，上海长海医院功能神经外科胡小吾教授团队2000年3月以来，已经累积完成了1000例以上帕金森病的DBS手术治疗，总量仅低于北京的两家神外专科医院，排在全国第三。    

采用磁共振CT融合手术计划系统和人工两种方法来计算靶点坐标，相互验证，减少误差是长海医院胡小吾教授团队的DBS手术特色和优势之一；术中磁共振定位复查是其特色和优势之二。

这么“精耕细作”的操作，对精准定位的追求，目前在全国范围内绝无仅有。正是基于这样的技术和精准理念，大幅提高了帕金森病DBS的治疗靶点定位准确性和治疗效果。

胡小吾教授还从手术实战层面，给我们系统的分析了为什么有些DBS手术的效果不能达到预期，如何提高DBS的治疗效果。

以下是胡小吾教授与“神外前沿”的对话实录：

神外前沿：有个别帕金森病患者给我们反馈，就是做完DBS之后，过一段时间后还是出现症状，请问DBS治疗如何提高效果？

胡小吾：应该来说DBS这个治疗是比较成熟的，像我们在国内开展得比较早，2000年3月份做了第一例，现在我们已经做了1000多例病人了，尤其是近几年做的比较多。

像刚才你提到的这几个问题，我想影响效果无非有这三大因素。第一个因素是要选择好适应症。

任何治疗手段，吃药也好，手术也好，首先要有一个比较好的适应症。假如适应症掌握不好，拼命为了数量，那质量肯定要下降。所以就说，今天我们不是在讨论这个治疗到底有没有用的问题，而是怎么样把性价比发挥得更好的问题，因为DBS有没有用早已定论了。

如何把握好适应症，国内在2012年就有这方面专家共识，我也有幸参加了共识制定，共识中的适应症标准，都已经很明确了。总的原则就是诊断要明确、病史至少五年，吃药有效果，经过长期正规治疗以后效果下降或出现严重运动障碍并发症等情况下，可以考虑做手术。

当然这是一个原则性的指导，不可能每个病人都一样，我们也要根据临床经验，对每个病人进行个体化的分析。诊断上，帕金森病影像学检查还是次要的，主要看临床症候群。另外，吃药以后，到底敏感不敏感也是关键，急性左旋多巴冲击试验改善率30%以上，才可以选择DBS治疗。

不同的临床症状，对手术反应也是不一样的，有的症状效果比较好，有的症状效果不好。如果效果不好的症状，也去动员病人开刀，结果效果不好，那病人肯定不满意。

我们总的评分要改善30%以上，但是假如病人只关注了某一个症状，而这个症状本身吃药效果是不好的，如果做了手术，病人肯定效果不好。

比如吃药效果不好的冻结步态，病人来的时候，就希望解决这种冻结步态，但手术效果是不好的，做了手术病人肯定会埋怨，花了那么多钱效果又不好。

神外前沿：DBS手术难以达到预期效果的第二大因素是什么？

胡小吾：第二个因素是手术要做得好，简单讲就是定位要准确，定位不准确的话，病人选择的再好，效果也是不好的。

尽管这个手术，对我们神经外科医生来讲，DBS还是一个比较简单的手术，但是一个比较专的手术，假如没有涉及过这个领域，就没有什么经验。

定位准确是手术的重中之重。尽管现在有高场强的磁共振、CT、微电极等各种定位的手段，但是要把每个病人，都要定位非常准，就是拍了片子复查，显示位置很理想，这还是很有难度的。

有人说“我定的位置差一点，但是效果也是很好”，但是这就不好说了，如果定的差了，有的病人效果可能也可以，但有的病人效果就不好，或副作用很大，因此医生心理就没底了。假如定位定的好的话，心中就有底，所以定位精确度很有关系。

所以刚才讲了，尽管这个手术比较简单，但是手术具体的步骤很多，统计下来有200多个步骤。如果某一个步骤出了问题，就会影响治疗效果。外科医生熟能生巧吧，做多了自然而然定位的临床经验也丰富了，定位的准确度也高了。

我们体会定位方面最重要的有两个步骤：

第一是计算方面，现在国内也好，国外也好，通常采用CT和磁共振图像融合，电脑手术计划系统计算。但我们中心，采取两种方法来计算，除了电脑计算外，还做经典的手工计算的来相互核对，减少误差。

就像一道数学题，如果用一种方法去解，有可能解错了还不知道。但是如果我们两个人分别通过不同的方法去解，如果最后的答案是一样的，那精确度很高了。

像我们今天上午，两个人同时计算，一个手工计算，一个电脑计算，两个人算出来的定位误差都是0.5毫米之内，那就比较好了。这个是我们一个经验。所以我们做磁共振的话，除了与CT融合的磁共振图像以外，手工计算的磁共振也要做。

第二个就说感受最深的话，就是手术当中用普通的磁共振去复查，手术当天我们给病人做了手工计算的磁共振，电极植入后再去磁共振扫描，这个磁共振扫描方法跟手工计算的磁共振扫描方法完全相同。术中复查磁共振的目的就是要看一下，电极是不是植在你自己想放的目标位。

这是带着头架去扫描的，假如发现电极深一点或浅一点，那就很简单，在第二次手术中再调整一下就行了。因为我们头架还没拆，即使发现X轴或者Y轴有偏差，调整后重新植入入电极也很简单。我们做的1000多个病人中，都是去复查，除非极个别是全麻下做的。

神外前沿：国内都在这么做吗？

胡小吾：很少，不像我们成为常规，我们除非全麻，所有的病人都做，大概98%的病人都是这样做的。

目前国外在定位上最大的进展就是术中磁共振复查，但是专门用于DBS的术中核磁共振，全球也没几台，而且费用也很高。实际上我们用普通磁共振就完全可以，没有必要用那么高端的设备。

神外前沿：为什么有些单位不复查，是怕麻烦吗？

胡小吾：有的单位并不是不想复查，有个细节问题，因为他们现在用的核磁共振的线圈不是正交线圈，正交线圈孔径比较大，以前都是标配的正交线圈，但是现在磁共振线圈都很小，带了头架放不进去。

有的单位就通过CT的复查，CT复查的话不好说了，因为CT复查本身电极伪影就很大，CT也看不到神经核团结构，还有脑组织本身会漂移，但磁共振就不一样，可以显示神经核团。我们中心为了做磁共振复查，专门配置了正交线圈。

神外前沿：用的磁共振复查之后，对于提高精度的帮助有统计数据吗？

胡小吾：是有一定帮助，这是肯定的。国外文献报道中，手术以后因为位置不好影响效果，而第二次返工的病人很多的，有的高达7-8%。我们中心到目前为止，仅有一例病人一根电极因为效果不好进行了重新定位。

手术做得好的金标准是什么，术后效果好肯定是金标准，但在术中就是位置放得好。我觉得做任何一个东西，都要一步一步检测，不要满足于术中测试效果不错，因为短时间的、临时的刺激效果，不代表以后它永远有那么好的效果，或者永远没有副作用，所以我们认为磁共振复查也是一个判断定位是否准确的金标准。

另外，微电极记录只能是验证，单纯依靠微电极记录，那定错位置的还是很多的。总之，这就是为什么有的病人会复发、效果不好的第二大原因。

神外前沿：影响DBS手术效果的第三大因素是什么？ 

胡小吾：第三大因素就是术后管理跟不上，因为DBS是脉冲刺激，电极前端有四个触点，可以接触脑组织，到底哪个触点效果好，我们要去找。我们至少要求有一两个点的效果是最好的。

另外，不同的病人有不同的频率、脉宽、电压，来决定刺激效果和副作用。尤其是现在DBS程控技术有一些进展，刺激参数大大小小变化很大，到底是哪个参数效果最好，现在还是在摸索。

总之，影响手术效果的因素大致是这三个方面，所以我很早在学术会议上，就讲了不要讨论DBS治疗帕金森病有没有效果的问题，关键是怎么样把性价比处理好，不应该做的病人就不能做。

神外前沿：评估是内科来做吧？

胡小吾：因为我们量很大，今年已经做了100多例DBS手术了，那么大量的病人，请内科医生跟你合作，只是帮你来评分肯定不现实的。所以如果中心量做的不多，一年十几例，二十、三十例，请内科医生给你评估评估也是可以的。

但是量大的话，像我们中心里，本身就有一个专门评估的人员。我们中心核心人员尽管不多，一个团队五六个人，其中包括一名神经内科医生，但90%的工作量都花在帕金森病DBS治疗这个亚专业上。核心人员也尽量保存稳定，同样一个病人，不同的医生评估的分数可能完全不一样。我们的专业团队，都是一个人来评估，她就相当于我的科研助手一样，我去手术和门诊，她都跟着我走，去记录，数据库的录入和文字档案的存储也都是她来做。手术和程控人员也相对稳定，这样可以更熟悉病情。

神外前沿：每年的手术量是多少？

胡小吾：我们每年200台。累及做了1000多例了。在全国我们应该第三。

神外前沿：长海医院帕金森治疗的历史和特色是什么？

胡小吾：我们一开始是做帕金森病核团毁损起家，1998年我们跟唐都医院高国栋教授学习，1999年开始做毁损术，也就是细胞刀。DBS我们国家FDA是1999年批准的。我们2000年3月份开始做第一台DBS，第一年也就做了3例病人，前面每年做的很少，几十例，后来慢慢增加，最近每年将近200例。

神外前沿：病人来源本地和外地？

胡小吾：我们病人可能一半是外地病人，新疆、贵州、西宁等全国各地都有，最多的还是江浙一带。

慢病是不一样，病人可以在治疗前做慎重的选择，来到你这里就医主要还是一个信任的问题。像刚刚出院的一个病人，从新疆哈密过来，自费来手术，完全是出于信任，我们之间关系也很好，可以说是我最忠实的粉丝，她什么事情都给我讲，就跟朋友之间的关系一样。我觉得要先要做人，后做事，我们医生做事要规规矩矩的，不能什么病都乱做，为了多做病人，来一个做一个，那跟商店卖东西有什么两样。

神外前沿：干细胞治疗帕金森，你是否看好？

胡小吾：干细胞现在进展也比较多，现在应该积极的开展这方面的实验研究，但临床实验要非常谨慎。因为干细胞前些年，一些不太正规的商业化操作太多了。干细胞治疗帕金森病现在有很多问题还没有解决，比如细胞调控问题，定向分化问题，怎么样让细胞又不要死掉，又不要过度增长的问题。

受访专家简介

胡小吾，第二军医大学帕金森病专病诊治中心负责人，上海长海医院神经外科主任医师，教授，中华医学会功能神经外科学组副组长，上海市医学会功能神经外科学组副组长，中国抗衰老促进会神经系统疾病分会学术委员会常务委员，中国医师学会功能神经外科学术委员会委员，中国医师学会神经调控专业学术委员会委员，世界立体定向和功能神经外科学会会员。长期工作在临床一线，临床经验丰富，具有良好手术技能，完成大量中枢神经系统肿瘤（脑瘤）手术和脑外伤手术，取得满意临床效果。专业特长为功能神经外科，在帕金森病、特发性震颤、扭转痉挛、中枢性顽固性疼痛、植物人促醒等疾病脑深部刺激术（脑起搏器）治疗方面具有较高造诣，目前成功治疗的病例数达1000余人。在国内外杂志发表论著70余篇，获得国家自然基金和上海市科委重点科研基金资助，荣获上海市和军队多项科技进步二等奖获。

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