[访学笔记] 颅缝早闭内镜治疗的美国经验-张迪 | 北儿神外周刊12期

北儿神外周刊

总第12期

儿童颅缝早闭系列：

访学缘起

国家儿童医学中心-北京儿童医院作为中国国家儿童医学中心，与美国多家权威的儿童医疗机构一直以来都有着紧密联系及互访交流机制。为了取长补短，认真吸取国外先进医疗技术，以更好的为国内患儿服务，2018年2月，北京儿童医院派遣该院神经外科张迪医生赴美国华盛顿国家儿童医学中心神经外科访问学习三个月，主要学习内容包括颅颌面畸形重建与神经内镜技术在儿童中的应用，本文是学习内容的小结。

手术视频

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概述

 美国方面优势 

美国华盛顿国家儿童医学中心神经外科收治的病人中除脑积水相关病例外，大部分为颅颌面畸形（颅缝早闭）、小脑扁桃体下疝病人。脑肿瘤病人较北京儿童医院明显偏少。

因此，颅缝早闭病人的治疗经验及技术较北京儿童医院先进，其提倡早期干预微创治疗（3-5月龄），能收到极佳的治疗效果。这与目前国内普遍采用的治疗策略极大不同。为吸取此项经验，张迪医生对此进行了重点学习，为服务好国内患者做好充足准备。

除此以外，神经外科术中超声技术的应用极其广泛，对术中病情的实时变化观察细致入微，从而提供客观依据指导手术治疗，这也是重要优势。

 北京儿童医院优势 

相比较之下，北京儿童医院在儿童神经系统肿瘤的手术治疗方面优势明显，特别是在脑肿瘤手术治疗方面。美国医生脑肿瘤完全切除率较低，多采用活检及术后放化疗治疗，肿瘤残存率较高。而北京儿童医院的脑肿瘤完全切除率高，再辅助术后放化疗，患儿生存率明显较高。

正文

 儿童颅缝早闭治疗的美国经验

常见的颅缝早闭类型:  

1.矢状缝早闭:最常见;80% 男性;

2.冠状缝早闭:占颅缝早闭的18%,常见于女性；

3.额缝早闭；

4.人字缝早闭；

矢状缝早闭

•在颅缝早闭中是最常见的类型

•接近2500个出生婴儿中就有1例矢状缝早闭

•往往接受手术治疗的原因为:

——改善头颅外形，要求更美观

——解除潜在颅内压增高的风险

矢状缝早闭头颅CT表现

手术治疗方法 

手术治疗方法多种多样:

1.单纯矢状缝切开术

2.π成型术

3.弹簧扩张辅助颅缝再造术

4.内镜下颅缝切开术

5、全颅骨重建术

目前根据患者年龄不同主要采用:内镜下颅缝切开术、π成型术及全颅骨重建术这三种手术方式。

内镜下颅缝切开术

适合年龄:2-5月 ;最佳年龄为3月 

内镜下颅缝切开术体位及切口1

内镜下颅缝切开术体位及切口2

内镜下矢状缝切开术

内镜下矢状缝切开术手术过程

•手术方式为俯卧位，软质头架固定。

•于正中线的前囟后及后囟前确定两处横行的手术切口。

•在内镜的辅助下分离闭合的矢状缝与其下的硬膜。内镜可以很好的观察在分离过程中有无活动性出血。

•剪除闭合的矢状缝，并取出。

•缝合伤口。

内镜下矢状缝切开术的特点

手术过程简单，但要求仅限于低龄婴幼儿。

由于手术干预较早，因此患儿头颅外形随着生长发育有自我纠正的趋势;术后佩戴矫正帽能更好的逐步纠正头颅外形。

在分离矢状缝部位颅骨与硬膜间隙的过程中应用内镜观察，安全性大大提高。

推荐术后佩戴矫正帽，能够获得更好的术后治疗效果。

此种手术推荐在5个月以前完成，最好是在 3-4月龄

术后矫正头盔

•专门的头盔制作公司在术前及术后测量患儿头部，获得数据。

•根据测量数据制作矫正头盔。

•术后儿童需要佩戴矫正头盔每天23小时

手术效果

π型颅骨成形术

•适合手术年龄:3-10月

•AGE

π型颅骨成形术1

π型颅骨成形术2

π型颅骨成形术3

π型颅骨成形术4

π型颅骨成形术5

内镜与π成型治疗矢状缝早闭的对比

•内镜下矢状缝切除术（ESC）比π成形术在手术用时上更短，术中出血更少，住院天数更少。

•两种手术方式在改善头颅指数方面都是有效的，但是ESC改善效果更好一些。

•接受ESC手术的病人其术后头颅指数改善程度与年龄相关，越早接受手术的病人其改善效果越好。然而π成型术术后效果并不与患儿接受手术时的年龄相关。

全颅骨重建术

•年龄:1岁以上患儿

•常需要与整形外科合作完成手术

全颅骨重建术1

全颅骨重建术2

全颅骨重建术3

全颅骨重建术4

全颅骨重建术5

全颅骨重建术6

内镜下矢状缝切除术与全颅骨重建术对比:

优点:手术切口更小

       术中出血更少

       手术用时更短

       住院天数更少

缺点:要求患儿接受手术时年龄小,2-5月。

       术后需要佩戴矫正头盔(9-15月),佩戴时间长短取决于手术时年龄大小

本文作者

张迪 主治医师 ,首都医科大学附属北京儿童医院神经外科医师。2000-2005年就读于首都医科大学儿科临床医学系。2005年毕业后在北京儿童医院外科工作。经小儿外科严格训练，自2008年起专攻小儿神经外科，在临床一线工作至今。对于小儿神经外科疾病，如脑积水、神经管畸形等的诊治方面具有丰富的临床经验。擅长：1、先天性神经管畸形：先天性脊柱裂并脊膜膨出、脊髓肿瘤、脊髓栓系综合征、脊髓纵裂（骨嵴）2、小儿脑积水脑室腹腔分流术及脑室镜治疗3、感染性脑积水相关治疗。4、小儿烟雾病的诊断及治疗。5、颅脑外伤的诊断及治疗。在国家核心期刊上发表论文一篇，参与专业著作编写多部。

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