[专访]宣武医院遇涛:发现和证实DBS治疗癫痫疗效的原理 让神经调控“有的放矢” | 天坛国际癫痫会议专栏

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 第4期

神外前沿讯，目前，DBS技术快速发展，但在帕金森病和癫痫治疗领域却面临两种截然不同的局面，与火热的帕金森病DBS治疗相比，癫痫领域的应用却一直不温不火。究其原因，最大的问题就是DBS治疗癫痫的有效性和适应症选择在作用机制上缺乏证实和发现。

现在，这个难题和困境，已经被中国的研究者率先破解。

2018年7月8日，国际权威神经病学和神经科学杂志 Brain 以论著形式在线发表了首都医科大学宣武医院功能神经外科和神经内科癫痫团队的最新研究成果：High-frequency stimulation of anterior nucleus of thalamus desynchronizes epileptic network in human。

该研究揭示了脑深部电刺激治疗药物难治性癫痫患者的作用机制，对蓬勃开展的DBS技术临床应用具有重要的指导价值。

8月19日，在2018天坛国际癫痫会议举行期间（详见[参会笔记]），本研究的第一作者、首都医科大学宣武医院功能神经外科遇涛教授接受了神外前沿的访谈。

以下是访谈实录：

研究发现DBS有效的原理

神外前沿：最近大家都很关注您刚在Brain杂志在线发表的最新研究成果，证实了神经调控技术靶点的作用。请问您研究丘脑前核深部电刺激的初衷是什么？

遇涛：因为有很多难治性癫痫患者，药物治疗效果较差，又不适合进行传统手术切除，还有些患者做完手术后仍有发作，没有达到对癫痫发作的完全控制等等。由此我们不得不想其他的方法，来对这些癫痫患者进行治疗。

有的癫痫患者不能再进行手术，或手术不能找到合适的位置，还有的癫痫患者的癫痫灶位置广泛。

目前，多灶型的癫痫患者就可以考虑姑息性的或调控式的治疗方法。调控治疗方法的好处是不会增加新的功能障碍，治疗效果好当然最佳，若治疗效果不好，未来遇到新的适合治疗方法时，还可以继续治疗。

神外前沿：是您的研究成果证实了DBS疗法会产生治疗效果的原理了吗？

遇涛：基本上是这样的。DBS疗法第一个大规模临床试验报告是发表于2010年，并且临床实验证实有效，之后包括中国、欧盟等都批准了可以作为常规治疗方法进行临床治疗。

但从2010年以来使用DBS疗法的患者一直较少，陆续报道出来的数量都是几例、十几例。因为病人的选择、靶点的选择、怎么调试电刺激、DBS治疗机理等，这些问题都不是很清楚，医生就没有太大把握，患者选择DBS疗法也会产生犹豫，到底要不要选择做这种治疗。所以，医生要把这些问题都弄明白了，才能让合适的患者来接受治疗。

神外前沿：这篇研究成果证实了DBS疗法是有效的吗？

遇涛：是的，确实是有效的，而且已经证实了用什么样调控、针对哪一类患者最有效，这是我们想达到的初步目的。

神外前沿：我们比较关注DBS疗法的适应症，您觉得对哪一类患者最有效？

遇涛：和颞叶、边缘系统相关的，发作累及范围比较大，程度比较重的癫痫患者比较适合。

神经调控要更精准 

神外前沿：癫痫的调控方式，除了DBS外，还有其他的方式可以选择吗？

遇涛：可以考虑迷走神经刺激术（VNS），或者反应性神经电刺激（RNS)。RNS在美国和澳大利亚等国家使用比较多，我国还未引入该疗法。目前，调控疗法还处在发展阶段，应用数量不是很多。

神外前沿：DBS疗法对帕金森是主流的调控方法，但对癫痫的治疗效果不是很稳定，您认为DBS治疗癫痫的有效率是多少？

遇涛：帕金森机制比较明确，所以研究刺激靶点相对清晰；癫痫研究相对复杂，大脑皮层的任何部位有问题都可能产生癫痫。而单说DBS治疗对癫痫的有效率显然是比较粗糙的。我们的工作是把癫痫患者分类，发现哪些部位导致癫痫发作的患者适合做DBS治疗。

我们临床试验整体数据显示，统计结果60%～70%癫痫患者发作能够减少50%以上，如果我们分类挑选出来合适做DBS治疗患者，其疗效会更高。

神外前沿：继续研究的范围是接着找不同的核团还是寻找不同的手段？

遇涛：目前继续研究在：第一，在现有的核团上明确哪些部位发作是最适合调控的；第二，不是最适合丘脑前核靶点的患者，其应该是适合哪一个靶点，即寻找靶点与癫痫发作部位、发作形式及发作类型之间的匹配关系。

神外前沿：您的研究成果能推动应用调控治疗癫痫吗？

遇涛：是，应该是这样的。

传统手术和神经调控

神外前沿：除了调控技术之外，您觉得癫痫外科的治疗最近有哪些进步，定位技术还是微创手术？

遇涛：核心都是一样的。因为癫痫灶定位准了，过去认为不适合手术的癫痫患者，现在能找到发作部位就可以做手术了；过去需要进行大型手术的患者，现在能找到最核心位置，可以进行微创或激光治疗。所以最根本是定位，把癫痫灶位置缩小和准确定位。

神外前沿：您是怎么看待传统切除手术和微创调控的两者地位？

遇涛：目前，传统切除手术效果是最好的。如果手术准确切除癫痫灶，相当于一劳永逸，癫痫患者可能恢复到正常人水平，患者有可能摆脱药物，同时消除心理上的影响。

如果癫痫位置不清楚或癫痫灶范围较大或处于有功能的区域，选择切除手术可能会付出诸如记忆力下降、认知功能损伤、运动功能障碍等代价，需要大家权衡利与弊，在这种情况下神经调控有可能是更好的选择。

神外前沿：癫痫患者中约有30%是难治性的，需要进行手术治疗，您认为这些难治性癫痫患者中适合选择调控方式的比例有多少？

遇涛：我估计这部分患者中大概有60%，可以通过各种有效手段准确找到癫痫灶，进行切除手术；剩下的40%患者可能可以考虑神经调控。

神外前沿：剩下的40%患者，适合您这次研究丘脑前核电刺激的患者比例有多少？

遇涛：比例应该有三分之一到二分之一吧，和颞叶网络相关的难治性癫痫患者就可以考虑进行调控。当然这部份患者也不是每位患者都有很好的疗效，但调控会使癫痫发作减少。

神外前沿：在临床和科研方面，您研究的重点有哪些？

遇涛：第一，癫痫灶的定位评估，用各种方法提高定位癫痫灶的精准程度；第二，研究神经调控，包括大脑功能探索，深入了解大脑，利用神经调控研究是一个比较好的方法。

神外前沿：您日常手术中传统切除和神经调控比例是多少？

遇涛：目前一年200多例的癫痫患者手术量，神经调控可能只有20、30例左右。

神外前沿：神经调控治疗量和其适应症的患者数量，目前还是不匹配的？

遇涛：是的。

神外前沿：主要原因是新技术价格高还是大家需要一个接受过程？

遇涛：有价格方面的因素，最核心的是调控不是治愈性治疗。中国和欧美情况不同，中国癫痫患者非常追求治愈性治疗，能有治愈的手段尽可能去选择，因为只要还有癫痫发作，他们承受的社会压力就很大；欧美国家患者考虑的比较多，包括认知功能、对自身伤害程度等。

基因研究

神外前沿：在癫痫的病因和病理上，您是怎么看待基因的，在这方面有研究吗？

遇涛：现在和未来，基因都会有大的进展。基因会帮助我们外科医生了解哪一部分患者癫痫发作和它有关，筛选出不太合适切除手术的患者，还可以帮助我们分析治疗成功的原因，进一步深入认识癫痫疾病。

我们现在也做基因方面的研究。我们手术切除的病理标本也为基因分析提供好的资料和研究平台；同时，内外科医生做好基因研究对疾病的认识也会上一个台阶。

神外前沿：IDH1是指导脑胶质瘤预后的重要指标，对癫痫也有很大价值。现在对癫痫治疗基因上有明确的联系吗，还是处于探索阶段？

遇涛：在有些病人身上，这两个组群是有关系的，甚至是一对一，有些是一对多，但还有很大部分暂时还没有对应上，所以在未来基因是有大的发展，需要更清楚的找到病理改变和基因改变之间的关系。

神外前沿：您觉得癫痫外科未来发展会扩张还是缩减？

遇涛：会扩张，我们只要把癫痫灶确定清楚，手术适应症会扩大：过去认为不能做手术的，现在可以做了；而且手术越来越精细化，手术带来的创伤、并发症越来越小，更多的医生和患者也愿意接受手术。但是传统的手术方式可能会改变，更微创些。

神外前沿：药物和基因等新的方法突飞猛进，您觉得和手术相比，药物治疗会更有效吗？

遇涛：药物治疗的进展可能会实现精准治疗，使一些难治性癫痫发作进一步减少或控制。

但从另一个角度来讲，我们外科手术对癫痫患者的创伤其实并不大，有些患者追求目标是治愈而不是控制病情，但药物能治愈的癫痫毕竟属于少数，更多的药物是控制病情。如很多海绵状血管瘤或偏良性肿瘤患者，癫痫频繁发作，每天都需要吃药，患者追求目标是治愈和像正常人一样，这时选择手术就可以解决了。

受访者简介

遇涛，主任医师，首都医科大学宣武医院功能神经外科副教授，临床医学博士， 硕士生导师。1997年毕业于首都医科大学，同年起在首都医科大学宣武医院神经外科工作；2000年起在宣武医院功能神经外科工作。师从我国著名功能神经外科学专家李勇杰教授和癫痫病学专家王玉平教授，在各种功能神经外科疾病的诊断和治疗方面积累了丰富的临床经验，尤其对于难治性癫痫的手术评估与外科治疗具有深入的理解和研究。曾在美国芝加哥大学医学中心研修儿童癫痫的药物治疗和手术治疗。现任中国抗癫痫协会理事、北京抗癫痫协会常务理事。主持和参加科研课题10余项，在国内外著名杂志发表论文40余篇。

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