功能神外|专访八一脑科何江弘: 医者不该回避与放弃的植物人促醒 神经外科正在做什么 | 张建国点评
功能神外周刊
第5期
神外前沿讯，慢性意识障碍（DOC）俗称的“植物人”，据不完全统计和估计，我国目前“植物人”存活大概20-30万人左右，每年新增患者至少约10-15万人。
解放军总医院第七医学中心附属八一脑科医院在国内率先开展了慢性意识障碍的神经调控工作，目前已经获得积极的进展。
日前，由八一脑科医院牵头组织的《慢性意识障碍神经调控外科治疗中国专家共识》（以下简称《共识》）定稿会在京举行。（详见：共识定稿会在京举行）
近日，神外前沿专访了《共识》起草者、解放军总医院第七医学中心(原陆军总医院神经外科)附属八一脑科医院功能神经外科何江弘主任，详细阐述了神经外科在植物人促醒方面所做的积极探索和医者应该直面和担当的责任。
以下是访谈实录：
植物人促醒的缘起
神外前沿：植物人的发病率及治疗的必要性如何？
何江弘：美国是每年5万人左右发病，我国每年约7-9万人发病。治疗的必要性在于早期能救命，后期能救醒。
神外前沿：植物人病因有哪些，哪种病因来源更多？哪种预后更好？
何江弘：主要有三大病因：外伤、脑卒中以及缺血性脑病，其中外伤所致发病最多也是预后最好的。
目前国际上把植物人病因分成两大类：外伤与非外伤；外伤所致较非外伤所致的预后都好一些。
神外前沿：植物人的治疗水平，近些年来有哪些变化？
何江弘：因过去诊疗水平有限，很多病人早期就没能救活，所以遗留的植物人患病者并不多。随着目前急诊、ICU等诊疗水平提高，很多重症病人得以保命，但后期可能就会转变成植物人状态，所以目前发病人数较前有所增多。
以往没有什么有效的治疗办法，基本就是“靠天吃饭”。现在有了更多的认识，一些新的检测技术，比如功能磁共振、电生理检查等的应用，可检测到脑内部的功能活动，然后配合这些检测技术，出现了一些如迷走神经电刺激、脊髓电刺激神经调控、脑起搏器深部电刺激等新的神经调控治疗方法。
神外前沿：您研究植物人治疗经历了怎样的历程？
何江弘：我最初研究是在1996年上研究生阶段，那时检测手段及治疗上都没有很好的方法，从1996年到2001年研究了五年，也没有取得实质性的研究进展。
2008年，我去多伦多大学学习，又与当时神经外科主任交流，当时看到植物人发病人数多，但也没有有效治疗方法，由于西方医疗伦理学限制过于严格，因此没有办法开展此类研究。
2009年，我回国后，恰逢我们医院神经外科扩大规模病区更加细化，重燃了我研究植物人的热情，带着国外友人指点的经验，开始了植物人治疗的研究。
最开始认为外科医生，首先应该是通过外科手术直接治疗以苏醒病人，但是在过程中，就发现了一些问题。
如何做到治愈
神外前沿：有哪些问题？
何江弘：首先是植物人的诊断问题，我们和综合医院、大学合作，首先解决诊断的问题，其次是提高手术技术，最后是术后后期调理。术后也用了许多检测方法和评估手段，用以检测治疗效果如何。通过这三个阶段完善植物人的治疗。
我们从2010年开始研究，到2015年已经有了较深刻的理解与认识和一些新的创造，且临床治疗效果较前一阶段也有了明显的提高。手术的方式并没有变，但是丰富了许多的手段，增加了很多的经验。
神外前沿：您带领的植物人研究临床工作团队，在国内该领域中处于什么地位？
何江弘：我们在这个领域应该是国内领先的，每年大概治疗40到50例。国内做此类手术，一年能做到两位数的，可能就是两家。其中的一家医院更多在于操作手术，但是研究方面较少。
神外前沿：采用DBS和脊髓根刺激手术的术后治愈率如何？
何江弘：约40%的患者是适宜手术治疗的，手术患者约有30%是可治愈效果比较明显的。
神外前沿：治愈的标准是怎样的？需要经历怎样的过程？
何江弘：治愈的标准即清醒，清醒的标志就是能够持续稳定的遵嘱活动，比如按照指令活动。这其中约有20%左右是能够恢复行动自由的。
从植物人到完全自主行动，要经历七个不同阶段，病人清醒只是其中的一个阶段，清醒后仍需要做一系列重症康复。然而目前国内大部分康复医疗机构对于此类意识尚不完善、行动力差的患者不愿收治，转而变成在家庭中进行康复训练，所以患者康复效率比较低下。
对此我们也做了一些植物人术后康复工作，同时发展医务工作者加入康复训练的行动中，由此发现进一步康复训练后病人的恢复更好。
神外前沿：决定植物人治疗效果有哪些关键性因素？
何江弘：最好的治疗是预防，目前早期急诊和ICU急于抢救生命，没有精力在意过多方面，以后应该在预防上有所加强。
其次还有些病人滞留于ICU，没能及时转入神经外科进行手术治疗，原因一方面病情确实重，病情不允许，另一方面家属觉得ICU看护更加保险，还有部分医生也不是特别积极转出，而留置在本科室继续治疗。所以在抢救结束后应该尽快判断是否转入神经外科治疗。
对于已经转入神经外科的病人，首先是做好诊断识别，不要误诊，不能一知半解，也不能过度理解。可以说诊断水平决定着病人的预后，其次是技术方面，包括一些硬件，软件，技术平台、专业协同都很重要。最后是后期的配合治疗，不是外科手术后就结束治疗，而是与后续康复配合治疗。
有担当 不能回避
神外前沿：植物人治疗的待服务人群还是很庞大的，发展空间还是很大的？
何江弘：首先植物人的保有量很大，同时也面临许多问题，比如医保支付问题，比如植物人状态如何继续维持等等。
以往各个科室大都采取回避的态度，比如在急救、ICU或者神经外科保命治疗后，经过康复治疗未能清醒的植物人状态的患者，大多最终以患者回家得以告终。然而问题并没有真正的解决，是把回避问题看做解决问题了。
如今大家已能正视并尝试解决此类问题了。同时还有一些患者积极要求治疗，却找不到能救治的地方。
目前，随着急诊、ICU等学科的发展，保命成功率增高后，植物人患者将进一步增多，无论从疾病现状还是社会需求都需要正视和解决植物人治疗的难题。
神外前沿：您对植物人治疗有何发展规划？
何江弘：首先，更加丰富治疗手段，以往我们认为是DBS手术治疗即可，现在随着认识深入，我们意识到单纯用某一种技术过于单一，还要结合无创的康复理疗、甚至一些声光电刺激等的治疗手段，完善全面综合治疗体系。
其次，本病涉及多学科的诊治，要做到多学科的整合。尤其在病人管理上要多学科良好衔接。目前病人是较为单项的流转模式。植物人治疗可由急诊、ICU到神经外科、再到康复科，或者由于急诊、ICU到康复科，再到神经外科等方式的循环、多轮次的治疗，所以今后治疗上要形成多学科综合体系，各科室协同治疗。
关于共识和学术组织
神外前沿：关于“共识”您有什么样的打算？
何江弘：《共识》的主要目的是起到示范的作用，即指导大家如何去做；其次是起到规范的作用，告诫大家不应该怎么做。我们希望做出一个初步样本。对《共识》未来的规划，我们将根据实际情况不停更新新的认识。
神外前沿：中国意识障碍医生联盟（以下简称联盟）还是意识障碍学组成立的背景是什么？
何江弘：联盟成立于2018年4月，目前有160家医疗机构加入，以外科为主，上承ICU，下接康复。北京医师协会神经修复学专业委员会意识障碍学组近期成立，是此领域首创的唯一的组织，目前中国医师学会也批准了意识障碍学组的成立，并将于2019年5月正式举行颁授仪式。
联盟的目的是通过一种体系尽快的把正确的认识扩散出去，因为目前高新技术、复杂科技几乎都掌握在一些三甲医院或者是大医院，向下蔓延和扩散的速度都非常慢，经过很多类似于口口相传的授教层级才能逐渐扩散，很多知识也会走样变形，基于此我们成立此联盟。
神外前沿：如果此技术比较规范的普及后，全国每年的手术量约为多少？
何江弘：按照目前的估计，所有植物人的40%是适宜该手术，那全国患者的40%都将可能成为该手术的对象。
神外前沿：神经外科各专业已有接近饱和的趋势，该方向的发展是否也将成为业务发展新突破？
何江弘：神经外科队伍在扩大，数量上确实有饱和的趋势，所以很多专业在向新病种或者交叉领域涉足以扩展业务。研究解决植物人是个好事情，大家努力尝试研究疾病、帮病人解除病患也是好的，但我们更希望吸取学术界曾经的教训，在规范、正确的范围内开展。
我国微小意识障碍患者也就是所说的植物生存患者的数量庞大，是整个社会及每一个家庭的巨大负担，从事这方面工作的神经外科医生肩负着巨大的责任及考验，需要极大的勇气、技术和责任心。何江弘教授带领他的团队从事植物人唤醒治疗，目前走在国内前列。无论在临床效果还是基础研究方面，都做了大量工作，且成果显著。我们应该倡导何教授的治疗理念，强调多学科共同关注，一同参与外伤后患者的积极救治，减少伤后植物状态的发生，并让更多的植物生存状态的患者尽早苏醒以完成我们的使命，减轻患者家属及社会的负担。
张建国 教授，主任医师，博士生导师，首都医科大学附属北京天坛医院功能神经外科主任；北京市神经外科研究所功能神经外科研究室主任；中华医学会功能神经外科学组主任委员。
何江弘，主任医师，解放军总医院第七医学中心附属八一脑科医院功能神经外科主任；中国医师协会功能神经外科专家委员会委员、中国神经科学学会意识与意识障碍分会副主任委员；全军神经外科专业委员会功能外科学组委员。
本期学术编审：杨岸超 副教授，北京天坛医院功能神经外科副主任医师、医学博士、中华医学会会员、《中华神经外科(英文版)》审稿人。
医生或患者联系我们请请点击本文左下角阅读原文，或扫描下面的二维码进行注册；
[回顾]2017功能神外与脑科学进展 -230篇报道分类汇总 |张国君 张建国 点评
功能神外周刊
《功能神外周刊》由国内领先的医疗机器人机构Remebot提供支持，由北京天坛医院功能神经外科与神外前沿新媒体共同采写制作，报道本领域最新前沿进展，学术主编张建国教授，欢迎业界专家供稿与支持；转载需注明出处并保障文章的完整性，联系邮箱53880941@qq.com；注册会员，请点击本文左下角 阅读原文。