功能神外|专访宣武医院单永治：癫痫的SEEG微创消融治疗初见成效 “玄机”在于矩阵下的交叉毁损
功能神外周刊
第6期
神外前沿讯，目前，SEEG微创毁损在治疗下丘脑错构瘤、内侧颞叶癫痫等癫痫病种上的优势越来越受到关注，相比于传统开颅手术难以企及或者风险很大的操作，SEEG毁损的微创的理念不仅仅能够更好的“消灭”病灶，减少对脑组织的伤害，而且在神经功能保护、记忆等更多脑高级认知功能保护上，可能还会发挥更大的作用。
近日，在宣武医院CHINA-INI颅脑大厦3层的宣武神外立体定向和脑功能疾病专业组病区里，单永治教授介绍了SEEG毁损的开展情况、手术效果、适应症范围、与LITT（MRI引导下的激光消融）等技术的区别，以及即将开展的RCT研究计划。
单永治教授是首都医科大学宣武医院神经外科功能组主任医师，国家重点研发计划-智能机器人专家组专家，在SEEG引导下的射频热凝微创治疗癫痫领域，有着丰富的临床经验和深入研究探索。
以下是访谈的第一部分：
功能组的手术量
神外前沿：之前听您谈到过SEEG引导下的射频毁损，能否介绍一下您所在的宣武神外功能组的技术特色？
单永治：现在我们所在CHINA-INI大楼就是中国国际神经外科研究所，是一个综合性的神经外科楼，每一层是一个神外亚专业组，像我们组是在三层，全称是立体定向和脑功能疾病专业组，侧重点在脑立体定向手术和脑功能性疾病。
具体来说分几大类，第一类，也是现在我们做的最多的是难治性癫痫的外科治疗；第二类是疼痛的外科治疗，也包括周围神经疾病、血管减压的颅神经减压手术；第三类就是利用立体定向引导下的穿刺活检等。
神外前沿：癫痫有很多外科干预方式，我们是如何选择的？
单永治：正如大家所知，癫痫有多种外科治疗方式，包括切除手术、离断手术、皮层热灼、射频热凝、还有神经调控等，不同的治疗方式都发展得很好。
以上这些技术我们都在做，但是我认为宣武神外功能组的特色在SEEG引导下的射频毁损。这是微创的方法，我们也积累了一些经验，像下丘脑错构瘤、海马硬化等疾病，过去都是需要开刀的，现在通过微创SEEG引导下的毁损也能取得很好的效果，病人当然愿意选择这种微创的形式。
神外前沿：神外功能组的床位和医生是如何配置的？
单永治：现在我们还处于试运行阶段，整个楼还没有完全运行起来，我们这一层是40张病床，目前只开放了一半。就现在来看，运行磨合情况还是很不错的。
神外前沿：您预计在运行成熟的情况下这40张床位每年的手术量是多少？
单永治：我想应该在400台左右，因为功能患者的治疗流程比较长，包括一些立体脑电的评估等。我们今年的神经外科整个科室的目标是手术达1万例，可能介入4000，手术6000。我们专业组差不多4-500例。现在还没有正式铺开。
神外前沿：据我了解，宣武医院其他的组应该也有做癫痫外科的吧？
单永治：我们还有一个功能神经外科，他们也在做癫痫。大家处于良性竞争情况。
相关RCT研究即将启动
神外前沿：那几类疾病，开颅手术风险高，而SEEG引导下的毁损能取得类型效果？
单永治：几个集中的疾病主要是下丘脑错构瘤、脑室旁结节等，这些在过去开颅手术困难比较大、效果不是很理想，现在通过微创的方法，通常能取得了很好的效果。
当然我们也需要进一步进行细化，今年我们准备开展一个RCT（随机对照试验）的研究，观察内侧颞叶癫痫伴发海马硬化的患者，标准的前颞叶切除手术和微创的射频热凝的疗效，做随机对照研究。
通过这个严格的RCT的临床研究，来看两种治疗方式的效果、远期疗效、安全性的比较情况。
神外前沿：这个RCT研究是单中心的么？这个研究和之前的研究有什么不同？
单永治：临床RCT研究提供了直接的一类证据，我们目前想先做单中心的。目前已经通过了注册和伦理，预估今年就要开始做。
原来的研究都是经验性的、回顾性的，这个RCT是经过严格设计，按照随机原则，摒弃了很多主观因素。比如过去一个病人开刀，一个病人做毁损，比较效果，那这两个病人的选择是否符合随机分配，而且这个RCT研究更具有代表性。
神外前沿：之前我们也报道过关于SEEG引导下的射频消融并比较这两种效果的文章，那个就不是RCT研究，是经验性的是么？
单永治：对，那个是经验性的。文章已经发表在中华神经外科杂志和World Neurosurgery上了。那个毕竟是一个类似回顾性的和经验总结的文章，我觉得如果想达到一定高度可能还需要随机对照等方面的。
SEEG的定位与毁损之辨
神外前沿：我们之前了解到SEEG大部分还是通过植入电极来实现定位的，少部分用于射频毁损，我不知道您说的射频消融和我之前理解的是不是一回事？
单永治：是这样的，你说的没错。SEEG从欧洲研发，最初的目的是用于癫痫灶的定位，后来在定位的同时发现其热凝有一定的治疗作用。这一方面的工作主要是在法国和意大利开展的比较多。
国内过去热凝做的不少，但是效果争议比较大。我们在此基础上做了改进。从技术上看，原来的电极是相邻的两个点形成毁损灶，这样的话毁损灶最大直径也就是5-6mm，我们设计的方案是交叉毁损，这个文章已经投出去了，在等待发表。
交叉毁损指的是将电极排成矩阵，不光是同一根电极的相邻点可以毁损，不同的电极的两点也可以形成毁损灶。相当于原来是一根直线，现在是立体的，增加了毁损的体积。
过去的毁损，大家之所以认为效果不好，主要是由于毁损体积不够。现在通过把我想要毁损的区域形成一个立体的毁损灶，增大面积。举个例子，现在美国做的最多的是Laser（激光），实际上其放置的路径和位置和咱们的SEEG是一样的，但是区别在他们的毁损面积大，所以疗效好。
现在，北美把激光（LITT）作为下丘脑错构瘤和内侧颞叶癫痫、海马硬化患者的一线治疗方案。（详见第186期专访| 芝加哥大学James Tao: 从美国经验来看 LITT在癫痫外科中的优势越来越明显）
SEEG与LITT之辨
神外前沿：SEEG和LITT，在治疗原理上，还有什么不同？
单永治：咱们现在国内没有引入激光LITT，SEEG和LITT的不同之处在于激光没有电生理依据，它需要先置入电极有依据后再放入激光毁损。咱们的SEEG是一次性置入，记录加毁损。
但是SEEG的缺点是电极细、毁损小，所以我们在技术上尽可能密集排放形成一个空间结构，彼此之间互相联系，形成近似于激光的功能。
神外前沿：北美最近有很多关于激光治疗的研究，但是他们是在核磁引导下定位的，我们是怎么做的？
单永治：我们是通过机器人辅助放置SEEG，之后通过术后CT和术前MRI进行重建，这样能清晰地获取到具体的位置。然后再去做毁损。当然我们有很详细的表记录，选择哪根电极的第几个点和另一根电极的第几个点形成交叉从而制定毁损灶。
神外前沿：这两个技术都是通过热凝的原理来造成毁损是么？
单永治：是，通过热凝使蛋白变性失活，达到治疗目的。不同的是，LITT通过激光，SEEG通过电。
SEEG与开颅手术之辨
神外前沿：在治疗费用上和开颅手术相比，SEEG电凝多会不会比手术要高？
单永治：目前我们认为这两者差不太多。举个例子，下丘脑错构瘤的患者，根据瘤体的位置和大小，平均来说，需要2-4根电极。全套包括检查的费用是4-5万，和开颅手术费用差不多，但是创伤要小很多。
由于下丘脑错构瘤对手术医生有极大的挑战性，风险比较大、手术效果不好、并发症多。我想下丘脑错构瘤在今后热凝会逐步替代手术，因为现在总体来看，手术效果不是很令人满意。
神外前沿：治疗效果及风险，与手术相比呢？
单永治：可能到我这里的病人都是做手术手术效果并不太满意的病人。从临床上讲，由于我自己也做开刀，我认为做下丘脑错构瘤的全切除手术很困难，因为下丘脑错构瘤本身是灰质异位形成癫痫，没有边界并且位置又深，而且有些类型根本不能开刀，而SEEG射频热凝就不存在这个问题。
神外前沿：那SEEG微创毁损疗，如何确定边界的？
单永治：是通过影像能看到的，术中肉眼很难分辨，因为病变都是脑组织，不像其他真正意义上的肿瘤，而影像上可以分清。放置电极需要影像辅助，而传统治疗（显微离断、内镜切除等）是术中通过肉眼观察。手术之后复查，经常可以看到瘤子的中心去除比较多，而周围去除少的，这是由于很难掌握边界，担心切除过多而损伤下丘脑。
单永治，首都医科大学宣武医院神经外科功能组主任医师，奥地利维也纳大学总医院神经外科访问学者。国家重点研发计划-智能机器人专家组专家。现任中国抗癫痫协会神经调控专委会委员，结节性硬化专委会委员，癫痫手术技术与术前评估协作组委员，北京中枢神经系统肿瘤学组委员。擅长各种难治性癫痫的术前评估和外科治疗，三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛的外科治疗，各种疑难病症的立体定向手术，尤其对射频热凝微创治疗癫痫有丰富的临床经验。
本期学术编审：杨岸超 副教授，北京天坛医院功能神经外科副主任医师、医学博士、中华医学会会员、《中华神经外科(英文版)》审稿人。
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