NCCN中枢神经系统指南解读系列（七）：脊髓肿瘤和脑膜瘤
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相关回顾
脊柱肿瘤根据解剖位置分为硬膜外、硬膜下髓外和硬膜下髓内。硬膜外肿瘤主要来源于转移性疾病，我们将在转移性脊柱肿瘤部分讨论。此部分主要关注硬膜下原发性脊柱肿瘤。
原发性脊髓肿瘤是一组病理多样的疾病，占所有原发中枢神经系统肿瘤的2-4%。总发病率为0.74/100000人/年，10年生存率为64%。髓外病变，大多数为良性脑膜瘤，约占脊髓肿瘤的70-80%。星形细胞瘤（多发生在儿童）和室管膜瘤（多发生在成人）为最常见的髓内肿瘤。因为颅内和脊髓病变生物学上具有相似性，建议临床医生参考这些指南相应部分时要了解关于这些亚型的更多细节。伴有NFI型，NF II型和VHL综合征的患者更易罹患脊髓肿瘤，分别有脊髓星形细胞瘤，脊髓周围神经鞘瘤，脊髓室管膜瘤和髓内血管母细胞瘤。
因为70%的原发性脊髓肿瘤为低级别肿瘤，生长缓慢，患者在诊断前多经受数月到数年的疼痛。夜间疼痛加重是髓内病变的一个典型症状。一半患者会发生进展性运动功能减退，还有患者会经历感觉丧失伴自主功能缺失（大小便失禁）。
治疗综述
观察
许多无症状的脊髓原发肿瘤，尤其是I级脑膜瘤和周围神经鞘瘤，有一段相对静止的病程，可以观察不做适度干预。
手术
当肿瘤有症状时建议手术。影像学确认病变，如室管膜瘤、WHOI级星形细胞瘤、血管母细胞瘤、施万细胞瘤和WHO I级脑膜瘤，可能会治愈，最大安全切除是目标。全部切除可获得超过90%的良好局部控制率。
II级或更高级别的星形细胞瘤，因为其呈浸润生长、边界不清，很少能全部切除。一项关于202例髓内肿瘤患者的研究中，超过80%的I级星形细胞瘤获得完全切除，而仅有12%的II级肿瘤达到全部切除。不过，Benes等主导的一个关于脊髓星形细胞瘤38项研究的综述证实尽可能尝试最大范围的安全切除可带来生存获益。
放疗
因为治疗反应有限，未做手术没有明确病理，以及脊髓放疗的低耐受性，放疗不推荐作为首选治疗。因为肿瘤如果能完整切除，局部复发率很低，完全切除后也不建议放疗。
一项大型的回顾性分析，纳入超过1700名伴有原发脊髓胶质瘤患者，发现放疗与特殊恶化原因以及总生存相关，但是可能存在偏倚：接受放疗的患者拥有更多不良因素。没有完全切除或活检的患者后续放疗的作用仍然存在争议。一个例外是原发脊髓黏液乳头型室管膜瘤，该疾病已证实术后放疗可减少肿瘤的进展率。另外，当疾病进展或复发时，外放射治疗也可作为一种选择。在许多患者中立体定向放射外科同样具有安全性和有效性。
系统治疗
不幸的是，针对原发性脊髓肿瘤化疗有效性的证据太少，不足以形成特异性的推荐。NCCN专家同意当手术和放疗失败时应当将化疗作为一种选择，但是最佳的化疗方案未达成一致。化疗最好根据临床试验去确定。
NCCN推荐
MRI是诊断脊髓病变的金标准。无症状的患者也许应该观察（尤其是怀疑低级别）或切除，而所有有症状的患者应该行不同形式的手术。能否获得一个清晰的手术界面影响手术的计划和结果。无论如何，可能的话应该尝试行最大范围的安全切除。没有完全切除或活检后如果症状持续，或有症状的，髓内低级别胶质瘤患者，术后辅助放疗是合适的。没有完全切除的黏液乳头型室管膜瘤也应该考虑辅助放疗。患者应该根据病理结果进行治疗（参见低级别浸润性胶质瘤，高级别胶质瘤，室管膜瘤等章节）。诊断血管母细胞瘤的患者应该考虑筛查VHL综合征，行神经轴影像检查。
所有患者需行后续系列MRI扫描。当进展或复发时，首选再次切除。如果不能实施，传统的外放射治疗和立体定向放射外科是下一个选择。手术和放疗都不能处理的患者选择化疗。
脑膜瘤
脑膜瘤是一种中枢神经系统轴外肿瘤，来源于蛛网膜的帽状细胞。该肿瘤常于成人中晚年发病，而且女性患者发病率较高。CBTRUS报道男性与女性患者的发病率分别是1.8/10万和3.4/10万。在一项319例的回顾分析研究表明，92%的脑膜瘤是WHO Ⅰ级（良性的），6%是Ⅱ级（非典型性），2%的是Ⅲ级的（间变恶性的）。较小的肿瘤通常没有症状，都是偶然发现的。癫痫是较为常见的症状，发生于27%的患者。
影像
增强的CT或MRI是最为常用的诊断手段，也是监测和评价治疗的重要方法。CT平扫可以很好的显示病变慢性生长对于骨质的重塑效应。肿瘤的钙化（可见于25%的病例）和周围骨质的过度骨化是脑膜瘤的特征表现，在非增强的CT上可以较好的显示。在很多立体定向放疗的文章中，MR被认为可以直接确定脑膜瘤的病理。这些MR表现包括：肿瘤基底附着于硬膜，与灰质等信号；均质显著强化（95%）；经常可见蛛网膜间隙；脑膜尾征（60%）。然而，仍有10-15%的脑膜瘤的影像是非典型性的，与转移瘤和恶性胶质瘤的表现类似。特别的是，分泌型脑膜瘤会有严重的瘤周水肿。有时需进行血管造影，目的是为了进行术前计划，原因是脑膜瘤是一种高度血管化的肿瘤，术中容易发生出血。因此，某些情况下可以进行术前栓塞，以利于术中控制出血。血管造影的结果证明脑膜瘤一般是双重供血，包括一根硬膜血管供应瘤体中央，一根软膜血管供应瘤体周边。如果发现增粗扩大的多支硬膜血管供血，就会出现一种“旭日”效应，瘤内静脉停滞和瘤内血管体积扩张可造成延长的血管染色，称之为“红晕”。
已知脑膜瘤含有高浓度生长抑素受体，所以允许使用奥曲肽脑显像协助观察疾病范围，以及从病理学确定其为轴外病变。奥曲肽影像伴放射标记的铟或镓（目前多用）对次全切除术后瘢痕/复发肿瘤中发现残余肿瘤尤为有用。
治疗综述
观察
很多研究在观察无症状脑膜瘤患者的病变生长速度时发现，这类患者利用连续的MRI随访是很安全的，直到肿瘤体积过大或出现症状时才需要处理。这些研究也证实了脑膜瘤的生长十分缓慢，因此针对一部分无症状患者选择观察是可取的。由于对于每个个体来讲，其生长速度都是无法预测的，因此定期复查头颅影像显得十分必要。
手术
对于脑膜瘤的治疗要依赖于患者相关的因素（年龄，身体一般情况，同患病）和治疗相关的因素（症状发生的原因、肿瘤的可切除性以及手术的目的）。多数患者出现肿瘤相关的症状时，如果可以切除，还是要选择手术切除的。如果全切肿瘤可以实现，就应该是治疗的选择。肿瘤的级别和手术切除范围都可以影响术后复发情况。对一项581例患者的研究队列发现，全切病变的10年无进展生存率为75%，而部分切除则会导致比率下降至39%。对于I，II，III级肿瘤的短期复发率是1% vs 16%, 20% vs 41%, 56% vs 63%。
Simpson分级是根据肿瘤切除的范围和肿瘤与脑膜的结合程度来评价脑膜瘤的手术效果的（从Ⅰ到Ⅴ级，代表肿瘤的全切程度不断提高），研究发现分级程度与术后原位复发率显著相关。虽然这种分级标准在1957年就提出了，但外科医生目前还在使用这个标准。
放射治疗
由于肿瘤的位置不同，安全的大范围切除有时难以实现。在这种情况下，部分切除肿瘤后使用辅助放疗可以实现与全切除相当的长期生存率（86% vs 88%），而不全切除这一指标是51%。然而一项对于92个Ⅰ级肿瘤的研究却发现部分切除后实施放疗对延长生存没有帮助。
由于高级别的脑膜瘤在完全切除后仍旧有较高的复发可能性，术后采用高剂量的外放射（>54Gy）已经成为提高这类肿瘤控制术后局部复发的标准治疗。一项纳入74个患者的研究发现术后辅助放疗可以显著提高Ⅲ级患者和侵袭脑组织的Ⅱ级患者的生存，但对于良性肿瘤患者术后的放疗受益尚无定论。
技术上的进步还包括使用立体定向放射治疗，包括线性加速器、伽马刀以及赛博刀，采用立体定向放射治疗（单次分割或多次）治疗脑膜瘤的方法在持续进步。提倡采用这种方法替代外放射治疗，治疗小的（＜35mm）、复发或部分切除的肿瘤。另外，在手术不能切除的肿瘤（如颅底脑膜瘤）和由于高龄或医疗合并症导致不适宜行手术治疗的患者中，它也是首选治疗。有一项纳入200名患者的研究，对比使用手术和立体定向放射外科治疗小型肿瘤的研究发现，立体定向放射外科与肿瘤手术全切组有差不多的7年无进展生存情况，并且优于肿瘤不完全切除组。另一项研究纳入了972名脑膜瘤患者，接受立体定向放射治疗后观察了18年，其中有一半患者曾经接受过手术，立体定向放射治疗针对Ⅰ级肿瘤患者有良好的疗效（93%），对于Ⅱ级与Ⅲ级患者，控制率分别为50%和17%。另一项纳入72名患者的研究也表明，对于0级和Ⅰ级的有很好的5年总生存和无进展生存，因此可以作为直径较小的3.5cm以下的肿瘤的一线和二线治疗。
系统治疗
对于难治性脑膜瘤，生长抑素类似物与α-干扰素可能有部分的疗效。
NCCN推荐
初始治疗
脑膜瘤主要通过CT或MRI诊断。活检或奥曲肽显像可协助确认。治疗计划，鼓励多学科会诊。患者要根据有无症状和肿瘤大小进行分类。大部分无症状的小肿瘤（＜30mm）最好观察。如果有急性神经功能损伤，建议手术（如果可以）或放疗（外放射治疗和立体定向放射外科）。30mm或更大的无症状肿瘤应当手术切除或观察。有症状的疾病需要随时采取手术积极处理。不适合手术的应当实施放疗。
无论肿瘤大小和症状如何，所有手术切除的III级脑膜瘤（即便完整切除后）应当接受辅助放疗以加强局部控制。以下情况需要考虑术后放疗：1）无症状II级肿瘤；2）未完整切除的大的无症状的I级肿瘤；3）未完整切除的大的有症状的I级或II级肿瘤。立体定向放射外科应该替代传统放疗作为有症状病例的辅助或首选治疗。
随访和复发
由于缺乏数据，NCCN专家关于最佳的监测方案意见各异，医生应该根据每个患者临床情况进行随访。一般而言，恶性或复发脑膜瘤要比I和II级肿瘤随访的更密集一些。一个低级别肿瘤的典型方案为第1年内每3个月做一次MRI，以后5年每6到12个月1次。超过5到10年可以减少影像学复查频率。
一旦发现复发，随时有可能应当切除病变，然后给予放射治疗。不适宜的患者接受放疗。对于复发不能切除且对放疗缺乏敏感患者可以进行化疗。选择方案包括生长抑素类似物（仅对生长抑素受体阳性肿瘤）和α干扰素（2B级证据）。复发时如果没有临床治疗措施可指导时观察也是一种选择。
（本文由唐都医院胶质瘤中心冯富强、葛顺楠编译，王樑教授审校，屈延主任终审）
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