第十章：深静脉血栓预防| 第四版《重型颅脑创伤救治指南》官方中文版连载

神外资讯经BTF授权连载第四版《重型颅脑创伤救治指南》中文版，今天为大家带来的是由神外资讯编辑、德国科隆大学医学院郑锋翻译，江基尧教授和胡锦教授审校的指南第十章《深静脉血栓预防》，欢迎阅读。

长按并识别二维码或点击“阅读原文”获取英文原文

相关回顾

引言

脑外伤（TBI）患者很有可能继发静脉血栓栓塞（VTE）¹。 Knudson等人发现在相关因素中，简明损伤评分≥3分的头伤为脑外伤患者VTE的独立预测因子²。 高达54%的未经预防性治疗的深静脉血栓与脑外伤有关³，在单纯TBI并连续器械压力治疗的患者中发病率为25% ⁴。 Ekeh发现深静脉血栓（DVT）发生在1/3的中度和重度单纯TBI患者，低于伴其他复合伤者。年龄，蛛网膜下腔出血，损伤严重程度评分＞15，肢体损伤均为DVT预测因子⁵。 Reiff等指出尽管使用机械或药物预防，TBI患者的DVT风险仍增加3-4倍⁶。VTE风险随TBI严重程度而增加⁷。

由于原发脑伤、约束固定期延长及局部运动障碍导致的高凝状态，重型TBI患者出现VTE的风险显著增加。若未及时处理，DVT可导致病情加重甚或致命的肺栓塞。 需要注意的是，VTE药物预防联合机械性压力靴较单纯机械性预防提高了有效性⁸。问题在于，这些药物包括小剂量的抗凝，可能导致临床上颅内出血显著增加。

推荐

I级和II级

对重型TBI患者的深静脉血栓，尚无充足的证据支持I级或II级推荐。

III级

低分子肝素（LMWH）或小剂量普通肝素可联合机械预防使用。但是，颅内出血的风险增加。

除了压力袜，若头伤稳定且好处大于颅内出血增加风险，可考虑药物预防。尚无充分的证据推荐首选药物、剂量或药物预防深静脉血栓的时机。

较之前版本的更新

支持压力袜使用的3级推荐已整合到药物预防的推荐，因为机械性治疗如压力袜是护理的常规措施，尚无专用于TBI的证据实体。DVT药物预防是普通外伤和ICU治疗的交叉点，也是TBI的研究方向，因此TBI的有关治疗被视为推荐的焦点。因纳入标准，第3版中5项描述性、非对照研究未纳入第四版^9-12。

证据评估

证据质量

纳入的研究阐述了和VTE预防相关的3个问题（表10-1）。第一个问题的证据质量较低，未能充分说明其他两个问题。3个研究论证了是否预防的结局更好，报道的结果不一致以及疗效评估不确切，因此证据质量低^13-15。两个比较预防前后结局的研究^16,17被采纳用于指导抗凝，同时也纳入了第三版中唯一的比较伤后72小时内预防性抗凝与后期治疗的一项研究¹⁸。这3个研究未能提供充分的证据用于推荐。

表10-1. 证据质量（深静脉血栓预防）

缩写：DVT=深静脉血栓，NA=不适用，RCT=随机对照试验

适用范围

大多数研究报道的结果来源于不同严重程度的患者。使用这些结果作为间接证据时，需要考虑其间的病理生理学差异。回顾这些不同严重程度的研究也提出了新的问题，例如是否进一步出血的风险与Glasgow昏迷评分（GCS）有关。尽管如此，我们认为纳入不同严重程度的研究更好，部分是由于不清楚最初的复苏后GCS是否应该作为该项目的纳入标准，因为接下来的治疗方案可能在最初评估TBI严重程度数小时或数天后方才决定。

证据总汇

证据形成过程

回顾的22个可能相关的研究，均未能达到作为直接证据的纳入标准。因此，再次检查了排除的研究以便找出可能的间接证据。6个纳入不同受伤程度的研究被纳入作为间接证据，均为3级^13-17,19。第三版的一个3级研究被纳入¹⁸。

证据级别3级的研究

关于深静脉血栓预防3级研究的证据总结于表10-2.

表10-2. 深静脉血栓预防3级研究的证据总结

缩写： DVT=深静脉血栓，HLOS=住院时长，ICH=颅内出血，GCS=格拉斯哥昏迷评分，LMWH=低分子量肝素，NS=不明显，PE=肺栓塞，PTP=药物预防血栓，SICU=手术重症监护室，TBI=脑外伤，VTE=静脉血栓栓塞

*第四版中新纳入研究

比较预防抗凝和未抗凝

4个比较预防抗凝和未抗凝患者研究报道的结果不一致，因此证据质量较低.^13-15,19 Kwaitt等使用美国7个一级外伤诊治中心的数据，开展了一项回顾性队列研究。因钝伤导致颅内出血的成年患者被分为接受低分子肝素组（LMWH）和无LMWH组。接受LMWH患者入院时病情更重（平均GCS 8 vs 11.4, p＜0.0001）。由于LMWH组14.5%出现出血增加，其中4.1%需要手术干预，后期（48小时）后的预防未减少出血率，研究者未能证明LMWH在TBI患者中的安全性¹³。在一个城市外伤中心的小样本研究中，研究者配对了有相似基线特点34对患者（除一例接受预防性抗凝，另一例未接受）。对照组患者VTE率更高（30% vs 11%），治疗组无不良事件，因此作者认为预防性抗凝减少了VTE风险¹⁴。第三个研究包括812例患者的回顾性队列研究纳入了300例严重损伤患者（GCS≤9）；但是，并未以严重程度分类。所有这些患者，治疗组VTE显著降低（1% vs 3%, p=0.019）,病情进展没有明显区别（6% vs 3%, p=0.055）¹⁵。最后，第四个回顾性队列研究纳入了271例接受开颅手术的患者，比较了45例接受依诺肝素和226例未接受VTE预防患者的VTE率和预后。由经治医师判定患者是否接受VTE预防，两组间在VTE率，机械通气天数，或LOS上无明显区别。未治疗组在院死亡率明显较高。

比较是否常规抗凝

因为论证的问题不同，3个额外的研究被单独考虑，但未能提供充分的证据予以推荐。2个研究在TBI患者中比较了药物预防前后的DVT率。一个研究指出，颅内出血后24小时使用依诺肝素或肝素经头颅CT证实安全。治疗组DVT率明显较低，而PE和血肿体积增加没有统计学显著区别¹⁶。另一个研究旨在优化药物治疗方案以预防VTE。其报道医师增加了抗凝药物的使用，但在DVT 和PE上没有明显区别，需进一步研究¹⁷。最后纳入的研究考察了伤后72小时之前和之后接受肝素治疗的患者。VTE率没有明显区别，早期组患者无出血增加或病情加重的不良事件。

参考文献

1.  Kaufman HH, Satterwhite T, McConnell BJ, et al. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in head injured patients. Angiology. Oct 1983;34(10):627-638. PMID: 6226216. 

2.  Knudson MM, Ikossi DG, Khaw L, Morabito D, Speetzen LS. Thromboembolism after trauma: an analysis of 1602 episodes from the American College of Surgeons National Trauma Data Bank. Ann Surg. Sep 2004;240(3):490-496; discussion 496-498. PMID: 15319720.

3.  Geerts WH, Code KI, Jay RM, Chen E, Szalai JP. A prospective study of venous thromboembolism after major trauma. N Engl J Med. Dec 1994;331(24):1601-1606. PMID: 7969340. 

4.  Denson K, Morgan D, Cunningham R, et al. Incidence of venous thromboembolism in patients with traumatic brain injury. Am J Surg. Mar 2007;193(3):380-383; discussion 383-384. PMID: 17320539. 

5.  Ekeh AP, Dominguez KM, Markert RJ, McCarthy MC. Incidence and risk factors for deep venous thrombosis after moderate and severe brain injury. J Trauma. Apr 2010;68(4):912-915. PMID: 19996795. 

6.  Reiff DA, Haricharan RN, Bullington NM, Griffin RL, McGwin G, Jr., Rue LW, 3rd. Traumatic brain injury is associated with the development of deep vein thrombosis independent of pharmacological prophylaxis. J Trauma. May 2009;66(5):1436-1440. PMID: 19430251. 

7.  Van Gent JM, Bandle J, Calvo RY, et al. Isolated traumatic brain injury and venous thromboembolism J Trauma Acute Care Surg. 2014;77(2):238-242. PMID: 25058248 

8.  Agnelli G, Piovella F, Buoncristiani P, et al. Enoxaparin plus compression stockings compared with compression stockings alone in the prevention of venous thromboembolism after elective neurosurgery. N Engl J Med. 1998;339(2):80-85. PMID: 9654538 

9.  Black PM, Baker MF, Snook CP. Experience with external pneumatic calf compression in neurology and neurosurgery. Neurosurg. Apr 1986;18(4):440-444. PMID: 3517676. 

10.  Gerlach R, Scheuer T, Beck J, Woszczyk A, Seifert V, Raabe A. Risk of postoperative hemorrhage after intracranial surgery after early nadroparin administration: results of a prospective study. Neurosurg. Nov 2003;53(5):1028-1034; discussion 1034-1025. PMID: 14580268. 

11.  Kleindienst A, Harvey HB, Mater E, et al. Early antithrombotic prophylaxis with low molecular weight heparin in neurosurgery. Acta Neurochir (Wien). Dec 2003;145(12):1085-1090; discussion 1090-1081. PMID: 14663565. 

12.  Norwood SH, McAuley CE, Berne JD, et al. Prospective evaluation of the safety of enoxaparin prophylaxis for venous thromboembolism in patients with intracranial hemorrhagic injuries. Arch Surg. Jun 2002;137(6):696-701; discussion 701-692. PMID: 12049541. 

13.  Kwiatt ME, Patel MS, Ross SE, et al. Is low-molecular-weight heparin safe for venous thromboembolism prophylaxis in patients with traumatic brain injury? A Western Trauma Association multicenter study. J Trauma Acute Care Surg. Sep 2012;73(3):625-628. PMID: 22929493. 

14.  Mohseni S, Talving P, Lam L, Chan LS, Ives C, Demetriades D. Venous thromboembolic events in isolated severe traumatic brain injury. J Emerg Trauma Shock. Jan 2012;5(1):11-15. PMID: 22416148. 

15.  Scudday T, Brasel K, Webb T, et al. Safety and efficacy of prophylactic anticoagulation in patients with traumatic brain injury. J Am Coll Surg. 2011. PMID: 21459632. 

16. Farooqui A, Hiser B, Barnes SL, Litofsky NS. Safety and efficacy of early thromboembolism chemoprophylaxis after intracranial hemorrhage from traumatic brain injury. J Neurosurg. Dec 2013;119(6):1576-1582. PMID: 24053504.

17.  Nickele CM, Kamps TK, Medow JE. Safety of a DVT chemoprophylaxis protocol following traumatic brain injury: a single center quality improvement initiative. Neurocrit Care. Apr 2013;18(2):184-192. PMID: 23099845. 

18.  Kim J, Gearhart MM, Zurick A, Zuccarello M, James L, Luchette FA. Preliminary report on the safety of heparin for deep venous thrombosis prophylaxis after severe head injury. J Trauma. Jul 2002;53(1):38-42; discussion 43. PMID: 12131387. 

19.  Daley MJ, Brown CV. Late venous thromboembolism prophylaxis after craniotomy in acute traumatic brain injury Am Surg 2015;81(2):207-211. PMID: 25642886.

（神外资讯编辑、德国科隆大学医学院郑锋翻译，复旦大学附属华山医院神经外科副主任胡锦教授审校，中华医学会创伤学分会主任委员、上海市颅脑创伤研究所所长江基尧教授终审）

相关回顾

长按并识别二维码或点击“阅读原文”获取英文原文