【正海-妙术视界】| 王勇教授：基底动脉+右侧大脑中动脉多发动脉瘤一例

今天为大家分享的是《正海-妙术视界》第四十一期，由上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科副主任王勇教授带来的手术视频：基底动脉+右侧大脑中动脉多发动脉瘤一例，欢迎观看、阅读。

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术者简介

王勇，医学博士，上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科副主任，主任医师、教授，博士研究生导师。中华医学会脑血管病学组委员，中国医师协会神经外科医师分会中国脊髓脊柱专家委员会副主任委员、神经肿瘤专家委员会委员，中华医学会上海神经外科分会神经肿瘤专业组委员，世界神经外科委员会(WFNS)会员，亚洲神经外科协会（ACNS）会员。从事神经外科临床工作30余年，擅长脑动脉瘤、动静脉畸形、脑肿瘤的外科治疗。近年来致力于复杂脑血管病的复合手术治疗，在颅内多发动脉瘤的手术夹闭治疗方面有较为丰富的经验。以第一作者或通讯作者发表论著50余篇，参与《神经外科学》、《神经科手册》、《颅底疾病诊断与治疗》等专著的编写。作为项目负责人或分题负责人承担了国家自然科学基金、上海市科委、上海市卫计委等7项课题的研究。

病史简介

患者男，61岁，因“突发头痛伴恶心、呕吐4小时”就诊。查体：颈抵抗（+）。头颅CT检查示基底池、侧裂池高密度影（图1）。急诊以“自发性蛛网膜下腔出血（Hunt-Hess Ⅰ级）”收入院。

图1. 术前CT

诊疗经过

入院后，嘱绝对卧床休息，镇静、止痛、通便、控制血压等对症处理，予止血、改善脑循环、营养支持等治疗。

行头颅CTA（图2）、MRA（图3）及DSA（图4）检查提示基底动脉顶端偏右侧见大小约3mm、指向上方的动脉瘤；右侧大脑中动脉近M1、M2分叉部见大小约2mm、指向上方的动脉瘤。

图2. 术前CTA

图3. 术前MRA

图4. 术前DSA

保守治疗3周后，复查头颅CT示蛛网膜下腔出血已吸收（图5）。

图5. 保守治疗后CT

患者一般情况良好，遂择期行“基底动脉顶端分叉部+右侧大脑中动脉多发动脉瘤夹闭术”。手术采用右侧half and half入路（图6），术中于显微镜下逐步打开右侧外侧裂池放出脑脊液以降低颅压。自动牵开器分别牵拉额叶和颞叶，分离蛛网膜，依次显露右侧大脑中动脉M3、M2、M1段、视神经、颈内动脉、右侧A1段、右侧动眼神经。电凝并切断颞极引流静脉后牵开颞叶，动脉瘤后方暴露天幕缘以备术中破裂的基底动脉近端控制。于颈内动脉与动眼神经之间打开liliequest膜进入基底池，见动脉瘤位于基底动脉顶端分叉部，瘤顶指向前上偏右侧，双侧大脑后动脉之间充分分离瘤颈后动脉瘤夹夹闭瘤颈。继续探查大脑中动脉，见M1分叉部附近有3个微小动脉瘤，1个予肌膜包裹后防滑迷你夹夹闭瘤颈，另2个予防滑迷你夹直接夹闭瘤颈（图7）。术中DOPPLER超声证实各载瘤动脉通畅。

图6. half and half approach

图7. 术中

术后影像

术后复查头颅CT（图8）、CTA（图9）示动脉瘤夹位置可，诸颅内主要血管未见明显异常狭窄及瘤样扩张改变。

图8. 术后CT

图9. 术后CTA及术后颅骨三维

小结

1. 该患者影像学提示基底动脉顶端分叉部、右侧M1分叉部共四个动脉瘤，结合头颅CT所示，考虑蛛网膜下腔出血为基底动脉顶端分叉部动脉瘤破裂所致。

2. 目前对于基底动脉顶端分叉部动脉瘤的处理首选介入栓塞治疗，但治疗后易复发，且同时多需支架予以辅助。该患者在右侧M1分叉部同时有三个微小动脉瘤，无法同时行介入治疗，且基底动脉顶端分叉部动脉瘤介入治疗后对该处微小动脉瘤的处理造成困难。故针对该患者的多发动脉瘤，我们选择手术予以夹闭。

3. 由于基底动脉瘤位于顶端偏右侧，加之三个微小动脉瘤位于右侧M1分叉部，故我们选择右侧手术入路。

4. 综合了Hero眶颧入路、Yasargil额颞入路以及Drake颞下入路的“half-and-half”入路，提供了广阔的进入脚间池的暴露空间，可很好的控制近端基底动脉和远端的后动脉。对于高位基底动脉瘤（鞍背上1cm），可以通过调整手术床、剥开颞肌、断颧弓等来达到基底动脉尖动脉瘤。

【正海-妙术视界】往期回顾

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