颅底外科学习感悟（八）:砥砺前行
今天给大家分享的是，由中国人民解放军海军总医院神经外科赵英杰博士带来的随笔：颅底外科学习感悟（八）--砥砺前行，欢迎阅读、分享！
其一，经鼻内镜，从解剖到临床。
阅读2013年《Neurosurgery》发表的以Rhoton教授为通讯作者的文章：Focal Transnasal Approach to the Upper, Middle, and Lower Clivus，此篇经鼻到上中下斜坡的内镜解剖研究，堪称经典。经典，来自Rhoton教授。
外科实践中提出的问题，要在解剖研究中寻找答案。解剖研究，是外科技术推进的前提。解剖先行，临床跟进。念及，近五年来，内镜颅底外科学术探讨，相当一部分内容是：经鼻处理上中下斜坡病变。
经鼻内镜技术，从历史上看，先是探索中央颅底区手术，从经蝶垂体疾病手术，到扩大经蝶入路；从实现前颅窝扩展，到探索后颅窝上中下斜坡、环枢椎；从中线midline，向两侧海绵窦、上颌窦、翼腭窝等扩展。
来自印度孟买的著名颅底外科专家Misra教授，在其《Management of Central Skull Base Tumors》，谈及Dolenc教授的工作，并在中央颅底区手术入路汇表中提到经蝶手术、扩大经蝶手术。
历史的流光，数篇经典文献五彩斑斓，处处侧露着经鼻内镜技术的前世今生。从中央颅底区起步，向前、后颅窝扩展。
其二， Professor Hakuba
照片中身穿浅色上衣的是Professor Hakuba.
Hakuba, the second from bottom, right row.
三十年前，已经开始了岩斜病变手术入路的探讨。Kawase教授的岩前入路，汲取了Hakuba、Al-Mefty教授的经验。
中青年颅底外科医师应记住Hakuba教授什么呢？
我想应是白马明三角以及扩大中颅窝底入路（extended middle fossa approach）。
白马明三角，也称为内侧三角、Hakuba三角，即颈内动脉、动眼神经、后床突之间的三角区域。海绵窦解剖的研究成果，是十余个“三角”的诞生，其实也是在努力回答如何安全进入海绵窦。海绵窦十余个三角命名，日本至少占据三席，Hakuba三角、Fukushima三角、Kawase三角。由此可见，日本专家在海绵窦解剖与手术方面，起步早，发展快，世界领先。日本，盛产世界颅底外科大师。
正如同Yasargil教授的额颞入路（翼点入路），the frontotemporal approach，popularized by Yasargil，Hakuba教授的扩大中颅窝底入路，the extended middle fossa approach，popularized by Hakuba。扩大中颅窝底入路，挺进岩斜！
Hakuba教授，就是白马明教授。
著名神经外科专家毛颖教授，在上世纪九十年代初期，曾在大阪学习访问，师从白马明教授（下图右二，穿浅色上衣）。白马明教授，和蔼可亲，几乎天天与毛颖教授共进早餐，同时解答毛颖教授的疑问。这是一段值得广大中青年神经外科医师知晓的访学佳话。
其三，重视解剖的过程。
曾记得佟小光教授的两句话，大意为：解剖的过程，比结果更重要。解剖有什么用途，你可能近期体会不到，但临床工作十年后，你会知道解剖过程的重要性。
解剖的过程，是怎样的过程？
工作一段时间以后，当笔者再次走到尸头之前，当笔者再次端详标本、解剖，此时，笔者感觉：解剖的过程，是赎罪的过程，是升华的过程。
额颞开颅，为颞浅动脉切断深感不安，为颞肌萎缩深怀歉意，为关键孔电钻滑移深感担忧。越是随着解剖学习的深入，越是感到内心的不安。因为，没有按照解剖层次进行手术，没有保护好本可以保留的解剖结构。
其四，内镜技术与key hole skull base surgery。
笔者认为，经鼻之自然解剖腔道，亦是“key hole”。近些年的经鼻内镜技术，为key hole skull base surgery，注入新内涵，新发展。
什么是key hole？这又是一个基本问题。关键孔，keyhole，与“锁孔”，是怎样的关系？
德国的Mainz大学Perneczky教授，在上世纪九十年代出版专著，曾提出“锁孔”显微手术概念。概念的理解，有狭义锁孔，即通过直径约2cm的颅孔施行显微手术；有广义锁孔，即精确的定位，以最小的手术创伤，来取得最佳手术疗效。反思二十年来，我们是否在按照“狭义锁孔”的理解进行手术？
内镜、关键孔、锁孔、颅底外科，四个关键词之间是什么关系呢？
学问钻研到深处，其实是钻研基本概念。学术争鸣，其实是大家对基本概念的理解不同。
其五，传统经口齿状突磨除，走向没落?
经鼻内镜做到环枢椎界面，处理齿状突，已不是技术神话。这样做，不需要像以前那样术前常规气管切开。但是，经鼻内镜下如何开展环枢椎脱位固定？探索，无止境。
（末图摄于耶鲁大学）
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