《Neurosurgery》2018年3月文章速览

本期编译: (排名以姓名拼音字母为序)

陈成伟、侯坤 、亓旭晨 、沈李奎、王小峰 、徐昊、严贵忠、张文佳 、郑璇、周长帅

审阅：

周川、侯坤、徐涛

往期回顾

科学时间

SCIENCE TIMES

1. 脑干低灌注是高血压形成的诱发因素

Brainstem Hypoperfusion as the Inciting Factor in the Development ofEssential Hypertension. 

doi: 10.1093/neuros/nyx601.

全球有超过1/4的人口受高血压困扰。尽管现代医学飞速进步，仍有90%的患者找不到原因。虽然交感神经系统兴奋性增高在高血压发展中扮演重要角色，但具体机制不祥。在学界，有人提出高血压的Cushing机制：延髓头端腹侧低灌注诱导交感神经系统激活和血管收缩反应。此反应在增加交感神经系统高级中枢灌注的同时升高全身血压。而最初的脑干低灌注可能是由椎动脉狭窄导致。虽然高血压可导致椎动脉重塑并狭窄，但有学者提出，高血压是椎动脉狭窄的结果而不是原因。通过动物实验和尸检，近年有学者推测，椎动脉系统解剖的自然变异可导致脑干低灌注，进而导致相当一部分患者形成原发性高血压。【侯坤】

2. 新型光敏材料降低X线成像时放射剂量的潜质

NovelPhotoconductive Material Demonstrates Potential for Dose Reduction in X-RayImaging. 

doi: 10.1093/neuros/nyx595

钙钛矿是一类铅基卤素半导体材料，易于吸收光并长距离输送电荷。基于这些特性，钙钛矿可以作为高灵敏度探测器的理想光电导层，但直到最近，研究人员才发明了生成厚（约800μm）钙钛矿薄膜的方法。作者认为，由于这种材料具有理想的光导特性，低成本制备的厚钙钛矿薄膜可在低剂量X射线成像中发挥优势，从而减少医生和患者的射线暴露。【郑璇】

3. 基于新型上皮生长因子受体耦联纳米投递缓释系统建立靶向复发胶质瘤表皮生长因子受体新系统

Targeting Epidermal Growth FactorReceptors in Recurrent Glioblastoma Via a Novel Epithelial Growth Factorreceptor Conjugated Nanocell Doxorubicin Delivery System.

doi: 10.1093/neuros/nyx594

目前脑胶质瘤虽经多学科合作治疗，仍面临复发的可能，因此需要一种新的治疗方法克服这一难题。EGFR在脑胶质瘤中高度表达，在新型治疗方法中起重要作用。近期，研究人员设计了一种新型递送系统，具有抗体靶向、细菌来源和无机的纳米基站，能够将化疗药物靶向传递到表达EGFR的肿瘤细胞。临床I期研究表明，这种靶向递送系统能将化疗药物精准的运送到肿瘤组织，最大程度的发挥治疗作用且副作用较小。在治疗复发胶质瘤时，疗效确切且耐受性良好。【严贵忠】

4. 一种新型外科密封胶——Metro

MeTro:A New Surgical Sealant. 

doi: 10.1093/neuros/nyx596

MeTro是甲基丙烯酸酯化的弹性蛋白原(Methacrylated Tropoelastin)的简称。其拥有极高的粘附性和延展性，并有着促进细胞粘附和增殖的能力。这体现了其在神经外科领域，特别是在脊柱、后颅窝和经鼻手术等需要水密缝合硬膜的手术中的应用前景。【郑璇】

5. 确定胶质母细胞瘤基因驱动子和功能抑制子的新型原位在体模型

Novel Autochthonous in vivo ModelIdentifies Genetic Drivers and Functional Suppressors in Glioblastoma. 

doi:10.1093/neuros/nyx592

胶质母细胞瘤预后不良，基因分析已成为胶质母细胞瘤分型和预测预后不可或缺的部分。虽然目前已发现，多种基因突变与胶质母细胞瘤的进展相关，而特异性的治疗方法仍需进一步研究。本文首次在体内模型中，确定了影响肿瘤发生的基因驱动因子和抑制因子。尽管无进一步研究价值，但此种在体实验设计可为进一步研究胶质母细胞瘤的基因和治疗方法提供新思路。【严贵忠】

6. 急性缺血性脑卒中患者血管内治疗时全身麻醉与清醒镇静麻醉的随机研究

ASecond Randomized Trial Comparing General Anesthesia to Conscious Sedation inAcute Ischemic Stroke Patients Undergoing Endovascular Treatment. 

doi: 10.1093/neuros/nyx589

血管内治疗技术现已是大血管闭塞的急性缺血性脑卒中患者的标准疗法。该研究对比了全身麻醉（GA）与清醒镇静麻醉（CS）在血管内治疗中的差异。结果显示，GA组较CS组更可能出现短暂低血压（即从基线平均动脉压（MAP）下降> 20％），并更可能需要血管活性药物，但经历严重的短暂性低血压（MAP下降> 40％）风险较低。此外，两组患者在整个手术过程中平均MAP、短期或长期临床预后、围手术期并发症发生率方面没有差异。【郑璇】

7. 恢复意识：迷走神经刺激术对持续植物状态患者的作用

RegainingConsciousness: The Effect of Vagal Nerve Stimulation on a Patient in aPermanent Vegetative State. 

doi:10.1093/neuros/nyx597
目前神经解剖学研究认为皮质—皮质和丘脑—皮质通路的破坏是造成持续植物状态的原因。

对于持续植物状态的患者进行过多种实验性治疗手段（如：深部脑刺激、经颅磁刺激和药物兴奋刺激等），但对意识恢复都疗效甚微。作者根据Corazzol等人的研究选择了一名15年前发生交通事故后持续植物状态的35岁男性患者，对其实施迷走神经刺激术。根据6个月的术后观察发现，患者行为评估、氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（FDG-PET）扫描和脑电图（EEG）均较术前好转，证实神经活动增加，意识水平有所恢复。该试验尽管只是个案报道，但仍揭示VNS具有促进意识恢复的可能性。【亓旭晨】

8. 抓住治疗时机：儿童耐药性癫痫手术治疗的一项随机对照试验

Seizingthe Moment: A Randomized Trial of Surgery for Drug-ResistantPediatric Epilepsy. 

doi:10.1093/neuros/nyx600

儿童期起病的耐药性癫痫会产生严重的短期和长期医疗、社会心理及经济负担，大约10%-40%的儿童癫痫呈耐药性。到目前为止，并没有权威研究去探讨手术对于儿童耐药性癫痫的治疗效果。此文报道了首项儿童癫痫药物治疗和手术治疗的随机对照研究。研究结果表明：随访1年时手术组77%癫痫无发作，而药物组仅7%无发作。此项研究提供了Ⅰ级证据：儿童癫痫患者手术疗效显著优于药物，且对于癫痫发作的控制及生活质量的提高意义重大。【王小峰】

神经放射学文献综述

NEURORADIOLOGYREVIEW SERIES

1. 头颈疾病：颅底影像检查

Headand Neck: Skull Base Imaging. 

doi: 10.1093/neuros/nyx492

头颈部可有多种疾病沟通颅内外从而跨越颅底 ，熟悉这些疾病的影像学表现对手术的实施至关重要。这篇文章总结了颅底常发疾病的影像学表现，文章侧重于相关解剖、影像学检查选择原则及影像学鉴别特点。【严贵忠】

综述

REVIEW

1. 糖蛋白IIb / IIIa抑制剂（GPI）可预防和治疗颅内动脉瘤栓塞相关血栓并发症

GlycoproteinIIb/IIIa Inhibitors in Prevention and Rescue Treatment of ThromboembolicComplications During Endovascular Embolization of Intracranial Aneurysms. 

doi:10.1093/neuros/nyx170

血栓栓塞并发症是颅内动脉瘤栓塞治疗时常见的严重并发症，目前主要以肝素化和口服抗血小板治疗为主。GPI能抑制血小板聚集，最初用于心血管疾病。目前多项研究评价了GPI（阿昔单抗，依替巴肽和替罗非班）治疗颅内动脉瘤栓塞时血栓栓塞并发症的安全性和有效性。同时有研究表明预防性使用GPI，在颅内血管支架植入、动脉瘤栓塞中有缺血保护作用。这篇文章通过对以往文献进行回顾性评价，推荐了GPI药物在颅内动脉瘤栓塞治疗时的使用方法：阿昔单抗用于挽救性治疗时首次剂量0.25mg/kg(IA or IV)，持续给药0.125 μg/kg/min (12 h)，预防性治疗时一次给药0.125 mg/kg (IV)；依替巴肽用于挽救性治疗时首次给药90 μg/kg (IA)，持续给药0.5 μg/kg/min (12 h)，预防性治疗时一次给药180μg/kg；替罗非班在挽救性治疗时，首次给药4 μg/kg(IA)，最大为25μg/kg，持续给药为0.1μg/kg/min (12 h)，在支架辅助栓塞时以0.1μg/kg/min(12 h)给药，而在植入血流导向装置时以0.1μg/kg/min (2 h)给药。【严贵忠】

2. 早期颅骨缺损修补可促进神经功能恢复：系统评价和meta分析

Early Cranioplasty is Associated with Greater Neurological Improvement: A Systematic Review and Meta-Analysis. 

doi:10.1093/neuros/nyx182.

颅骨缺损修补是去骨瓣减压术后的重要话题，然而时至今日，颅骨修补的最佳时机仍不明确。本文收录8个回顾性研究，总计528例患者，以期明确颅骨修补时机和神经功能恢复有无关系。结论如下：1）颅骨缺损修补可改善神经功能；2）早期（≤90天）颅骨修补可进一步改善神经功能恢复；3）颅骨缺损修补对神经功能结局的长期、全面影响需进一步前瞻性研究确认。【侯坤】

人体临床实验

RESEARCH-HUMAN-CLINICAL

TRIALS

1. 一项前瞻性随机临床试验的影像和临床结果：采用香蕉形和直形椎间融合器的微创经椎间孔入路椎间融合术

Minimally Invasive Transforaminal Lumbar InterbodyFusion Using Banana-Shaped and Straight Cages: Radiological and ClinicalResults from a Prospective Randomized Clinical Trial. 

doi：10.1093/neuros/nyx212

微创经椎间孔入路椎间融合术（MIS-TLIF）中，椎间融合器（Cage）的类型和置入位置对于融合和矢状面矫形十分重要。本文比较了单一节段MIS-TLIF适应症患者随机分组后使用2种不同Cage的影像和临床结果。采用平片和CT评估Cage位置、融合状态、椎间盘高度、节段前凸角度，融合器沉降和骨盆参数。尽管临床结果显示二组患者视觉模拟评分和奥斯沃斯特里残疾指数评分无显著差异，但初步结果显示MIS-TLIF术中使用香蕉形Cage其沉陷发生率可能较高，可能与其更靠内的位置有关。【沈李奎】

人体临床研究

RESEARCH-HUMAN-CLINICAL

STUDIES

1. 将改良Graeb评分纳入改良Fisher评分以提高动脉瘤性蛛网膜下腔出血后迟发性脑缺血风险的预测

Incorporatinga Modified Graeb Score to the Modified Fisher Scale for Improved RiskPrediction of Delayed Cerebral Ischemia Following Aneurysmal SubarachnoidHemorrhage. 

doi: 10.1093/neuros/nyx165

迟发性脑缺血（DCI）是导致动脉瘤性蛛网膜下腔出血预后不良的原因之一。目前几乎没有对预测DCI的危险量表进行过准确性的评估。文章通过回顾性分析临床队列研究试验CONSCIOUS-1（NCT00111085）的资料，用改良Graeb评分（mGS）量化脑室内出血（IVH）体积，使用逻辑回归分析和AUC曲线评估mGS与DCI的关系；使用Youden指数确定合适的mGS切入点，并将其纳入改良Fischer量表（mFS），将原改良Fischer量表中的2级和4级细分为2a/2b，4a/4b；使用AUC曲线来比较mGS与mFS对于DCI风险预测的准确度，以及评估纳入mGS的mFS新量表的改进程度。结果认为：mFS和mGS对DCI的预测准确度相似（AUC：0.608比0.618; P =0.79）；与mFS相比，纳入mGS的mFS新量表显著提高了预测DCI的准确度（AUC：0.647比0.608; P =0.022）。在改良的Fischer量表（mFS）中纳入脑室内出血（IVH）体积的计算可以提高对DCI预测的准确性。【亓旭晨】

2. 精神病患者群体医源性臂丛神经损伤常被忽视

ANeglected Cause of Iatrogenic Brachial Plexus Injuries in Psychiatric Patients.

doi:10.1093/neuros/nyx162

精神病患者住院期间常常被约束制动以避免造成自伤和他伤的危险。约束不当可导致臂丛神经损伤（BPI）。文章回顾性分析由外院转诊的发生医源性BPI的5例经镇静约束的精神科患者，发现上述患者均接受肩部约束法（high-thoracicrestraint），所有患者均表现为剧烈疼痛伴腋窝病变。四名患者接受保守治疗，一名患者进行手术修复，均获得良好的功能恢复和完全疼痛消除。臂丛神经损伤（BPI）可发生于肩部约束，需要镇静和约束制动的精神病患者必须密切监测。当发生BPI时，必须将患者转诊至专门从事周围神经手术和康复的中心进行治疗。【亓旭晨】

3. Sofia (6F) PLUS远端通路再灌注导管在治疗急性缺血性卒中的安全性及有效性评估

Safetyand Efficacy of the Sofia (6F) PLUS Distal Access Reperfusion Catheter in theEndovascular Treatment of Acute Ischemic Stroke. 

doi.org/10.1093/neuros/nyx169

Sofia（6F）PLUS是一种用于诊断、治疗急性缺血性卒中的新型导管。该文报导了Sofia（6F）PLUS中/远端再通导管治疗急性缺血性中风的一系列病例研究。在这项回顾性研究中，共纳入了 41例卒中病例，其中导管用于溶栓/取栓。研究结果显示：在38例（92.7％）中，Sofia（6F） PLUS导管成功定位至血管闭塞部位附近。41例患者中有37例经溶栓治疗后TICI评分达2b / 3，Sofia（6F）PLUS用于直接抽吸一次性通过技术的15例中，11例（73.3％）达到TICI 2b/ 3。该研究表明了使用索非亚（6F）PLUS治疗急性缺血性卒中的效果良好，但仍需要更多的临床病例来进一步评估该装置的安全性和有效性，并将其与其他再灌注导管进行比较。【陈成伟】

4. 血管性认知障碍的患者在行颈动脉内膜切除术后1年认知功能的改善情况

The Preservation of Cognition 1 Year After Carotid Endarterectomy inPatients With Prior Cognitive Decline. 

doi: 10.1093/neuros/nyx173

血管性认知功能障碍在动脉粥样硬化和中风过程中至关重要。有假说认为：颈动脉内膜切除术(CEA)去除不稳定斑块可延缓有症状和无症状患者的血管认知功能障碍。通过对临床有显著性(>60%)颈动脉狭窄的患者在术前和术后1年进行临床症状、血管认知功能障碍、颈动脉斑块不稳定性-微栓子存在、脑白质变性和医疗风险因素的研究，得出结论：血管认知功能障碍在动脉粥样硬化疾病中至关重要，并且可以通过对高血压的治疗和去除不稳定斑块来改善。需要继续研究认知功能障碍与血管性疾病的关系，以及加强内外科的协同治疗。【张文佳】

5. 神经外科医生值夜班后参与择期动脉瘤手术的预后分析

Outcomesof Elective Cerebral Aneurysm Treatment Performed by Attending Neurosurgeonsafter Night Work. 

doi:10.1093/neuros/nyx174

外科医生长时间工作和手术效果之间的关系目前仍是一个值得讨论的问题。研究结果表明：没有发现因前一夜参加急诊手术而影响治疗未破裂动脉瘤患者的死亡率、出院或住院时间等。本研究结果不支持规定工作时间的论点。【王小峰】

6. 合并脑血管畸形（手术切除风险高）的动脉瘤栓塞治疗：一项病例对照研究

Targeted Embolization of Aneurysms Associated With Brain Arteriovenous Malformations at High Risk for Surgical Resection: A Case-Control Study.  

doi:10.1093/neuros/nyx167.

颅内出血（ICH）是脑动静脉畸形（BAVM）最严重的表现形式，也是不良预后的首要原因。当BAVM预期破裂风险大于治疗风险时，应考虑治疗。显微手术可即刻解除ICH风险，然而一部分BAVM因为风险巨大（如合并颅内动脉瘤），不适合手术切除。在合并颅内动脉瘤的BAVM患者，可选择性栓塞动脉瘤（TAE）以降低出血风险。本文旨在评估选择性栓塞动脉瘤与其他治疗方法的风险。结论如下：对于手术风险较高的BAVM患者，TAE安全有效。与对照组（接受其他治疗方法）相比，接受TAE治疗的患者结局较好。对于手术风险较高的BAVM患者，可于放射治疗前（无其他治疗方法的情况下）行TAE。【侯坤】

7. 枕叶及后象限癫痫的手术效果的系统回顾及荟萃分析

SeizureOutcomes in Occipital Lobe and Posterior Quadrant Epilepsy Surgery: ASystematic Review and Meta-Analysis.

doi: 10.1093/neuros/nyx158

枕叶药物难治性癫痫比例高，本文旨在探求枕叶癫痫的术后“无发作”率的影响因素及视力损伤的并发症，分别做了术后癫痫“无发作”率及预后影响因素的meta分析。27个系列584例患者纳入分析，随访超过1年。结果表明，65%的患者术后1年癫痫无发作，预后良好的主要预测因素包括年龄小于18岁、病理上致痫灶局限、术前MRI影像学异常。57%患者术后出现不同程度的视力受损。并且发现术后癫痫无发作率与视力受损之间的无相关关系。说明枕叶癫痫患者可以从手术中获益，但是需详细告知视觉受损可能性。【周长帅】

8. 血管造影阴性的非中脑周围蛛网膜下腔出血在神经功能障碍和迟发性脑缺血方面与动脉瘤性蛛网膜下腔出血相似

Functional Outcomes and Delayed Cerebral Ischemia Following Nonperimesencephalic Angiogram-Negative Subarachnoid Hemorrhage Similar to Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. 

doi: 10.1093/neuros/nyx188.

相较于动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH），非动脉瘤性中脑周围蛛网膜下腔出血预后良好。而对血管造影阴性的非中脑周围出血（NPAN-SAH）则研究较少，本文将从发病率和对神经功能影响等方面对NPAN-SAH进行研究。作者发现：虽然血管痉挛发生率低，但NPAN-SAH患者发生迟发性脑缺血、不良结局和死亡的几率与aSAH患者类似。【侯坤】

9. 神经外科住院患者手术与死亡率和住院时间的关系

Association ofHospitalization for Neurosurgical Operations in Magnet Hospitals With Mortalityand Length of Stay.  

doi: 10.1093/neuros/nyx203

来自纽约州规划与研究合作系统（SPARCS)的一项研究报告，分析了神经外科患者的是否行手术治疗，与其死亡率和住院时长的关系。研究纳入了2009年至2013年期间在纽约州注册的 190787 例神经外科手术患者。在美国护士认证中心的(ANCC)认证的Magnet 联盟医院里，神经外科手术患者病死率更低，住院时间更短。这一结果虽然存在一定局限性，但是为提高护理和治疗方案从而改善患者福祉提供了更多参考。【徐昊】

10. 成人脊柱畸形的手术率、费用和影响费用因素的分析

Analysisof National Rates, Cost, and Sources of Cost Variation in Adult SpinalDeformity. 

doi: 10.1093/neuros/nyx218

有多项研究显示脊柱手术的费用有较大变异，而有关脊柱畸形的费用研究极少。本文旨在明确脊柱畸形手术的费用及影响费用的因素。结论如下：自2001年至2013年，成人脊柱畸形手术率和人均费用均上升，超过通货膨胀。患者因素和医院因素均是脊柱畸形手术费用升高的重要原因。【严贵忠】

11. 额部锁孔入路切除高、低级别胶质瘤

Frontal Keyhole Craniotomy for Resection of Low- andHigh-Grade Gliomas. 

doi:10.1093/neuros/nyx213

作者通过回顾性分析2012年至2015年间48例额部胶质瘤手术患者的病例资料，手术采用唤醒和麻醉相结合的锁孔开颅技术切除优势半球或者非优势半球的胶质瘤。病例包括首次手术和再次手术，病理包含WHO II—IV级胶质瘤，作者描述了经锁孔开颅切除额叶胶质瘤的经验并认为采用微侵袭技术可以安全并积极切除额叶肿瘤。【沈李奎】

动物研究

RESEARCH-ANIMAL

1.  一种新型、自粘性硬脑膜补片的安全性和有效性动物研究

Safetyand Efficacy of a Novel, Self-Adhering Dural Substitute in a CanineSupratentorial Durotomy Model. 

doi.org/10.1093/neuros/nyx216

作者介绍了一种新型自粘附聚乙二醇涂覆的胶原蛋白垫（PCC），可以作为新的硬脑膜替代物，其效果与Duragen XS、Tachosil这两种已应用于临床的脑膜补片无显著性差异。该研究使用犬幕上硬脑膜切口手术模型来研究PCC的安全性和功效。结论如下：PCC可作为一种安全的硬脑膜替代物与有效的硬脑膜密封剂。新型自粘性聚乙二醇基密封胶和胶原蛋白垫的组合可能为硬脑膜成形术提供新的材料。【陈成伟】

特殊文章

SPECIAL ARTICLE

1. 神经血管介入专科医师培训项目：受训者的自我评价

NeuroendovascularFellowship Training: Self-Assessment of a Program Accredited by the Committeeon Advanced Subspecialty Training. 

doi.org/10.1093/neuros/nyx593

布法罗大学的神经血管介入专科培训项目是北美运行时间最长的专科项目之一。本文对入选此项目进行神经介入专科训练的人员进行了一项匿名的网络调查，调查内容包括目前的临床实践、研究和资助基金以及该培训对他们的临床技能、竞争力和薪酬的影响。来自不同的国家、种族背景的50名专科培训受训者中，有42人(84%)完成了调查。这些受训者从事的亚专科为神经外科(n = 39, 93%)，神经病学(n = 2, 5%)和神经放射学(n = 1, 2%)。有20名(48%)受访者已是相关部门的领导者。大多数人(n = 30, 71%)表示研究活动占据了他们日常生活10%的时间，有27人(64%)接受过研究资助。他们表示在血管介入技能的提高方面获益最大，其次是学术生产力的提升，血管疾病知识储备的增加。【陈成伟】

通讯

CORRESPONDENCE

1. 述评：Chiari I畸形患者视乳头水肿需要引起注意

Commentary: The Dilemmaof Papilledema in Chiari I Malformation. 

doi.org/10.1093/neuros/nyx577

在传统意义上，视乳头水肿往往意味着颅内压升高，然而近年来有报道Chiari Ⅰ畸形患者可出现视乳头水肿。作者综合自己对于106例Chiari I畸形患者视乳头水肿的观测和此前的文献报道，认为虽然严重的视乳头水肿在Chiari I畸形患者罕见，但是该征象可能说明了这些患者合并了良性高颅压或特发性颅内压增高症，应当在未来的研究中加以注意。【徐昊】