《神外资讯》2015年年鉴（Ⅳ）：神经内镜应用进展
神外资讯发表的2015年鉴前三期获得广大读者的认可，并得到大家有效地反馈，认为年鉴这样的方式有助于将碎片化的知识进行整合总结。本期，我们将汇编过去一年中发表的神经内镜应用进展，以飨读者。
本期责任编辑：徐 涛
经鼻内镜手术已经越来越广泛地应用于各种颅底病变，但术中、术后脑脊液漏一直困扰着神经外科医生。由于脑脊液为透明澄清的液体，手术中出血和冲洗都会影响术者对脑脊液漏的判断和颅底重建的成功。鞘内注射绿色荧光剂可在内镜的白光照射下显色，可用于术中判断脑脊液漏。但大剂量注射可导致过敏反应，小剂量注射则降低检测的灵敏度和特异性。美国德克萨斯大学M.D.安德森癌症中心神经外科的RazaSM等针对这个问题展开比较系统的研究，总结出使用25mg绿色荧光剂鞘内注入判别脑脊液漏的经验，并通过前瞻性研究分析此方法的灵敏度和特异性，结果发表在2015年8月的《J Neurosurg》在线上。
该研究共纳入419例接受经鼻内镜下颅底手术的患者。在颅底脑膜瘤、颅咽管瘤、脊索瘤以及垂体大腺瘤（直径>2.5cm，鞍上侵袭>1cm）术前，常规放置腰大池引流管。先抽取10ml脑脊液充分稀释0.25ml的10%鞘内专用荧光剂（intrathecal fluorescein，ITF），然后在数分钟内缓慢注入鞘内。术中通过内镜白光照射后，荧光剂使漏口的脑脊液呈现黄绿色光。根据脑脊液漏的严重程度、位置和颅底缺损的大小，选择合适的颅底重建技术；同时术中可采取Valsalva法观察有无荧光剂外泄，以评估密封性。
419例患者，按照病变类型分为鞍内病变、脑脊液漏、鞍上病变、前颅底病变、后颅底病变、鼻腔内病变和齿状突病变7组；按照手术入路分为经蝶、经海绵窦或经斜坡、经筛窦或经蝶骨平台、经齿状突、前后联合入路、经上颌窦或翼管和单纯鼻腔内7组。86例（20.5%）患者采用筋膜修补漏口，204例（48.7%）采用垫圈技术重建颅底，227例（54.2%）采用鼻中隔粘膜瓣结合垫圈技术进行颅底重建。
250例（59.7%）患者术中观察到荧光剂染色的脑脊液，19例术中发现脑脊液漏，但未见荧光剂显影，为假阴性病例。25mgITF检测术中脑脊液漏的灵敏度为92.9%，特异性为100%。阴性预测率为88.8%，阳性预测率为100%。假阴性组可能与手术时间过短、造影剂还未充分弥散于脑脊液循环中有关。7例（1.7%）发生术后脑脊液漏，均见于ITF真阳性组。进一步多因素分析脑脊液漏的危险因素，显示颅底重建的方式、病理类型以及手术入路均与术后脑脊液漏的发生无明显相关性。
综上所述，在应用鼻内镜的手术中，正确判断颅底脑脊液漏对于指导颅底重建、防止术后发生脑脊液漏至关重要。ITF的25mg推荐剂量在内镜下判断颅底脑脊液漏的灵敏度达92.9%，特异性达100%，有临床诊断价值。（鞘内注射荧光剂后内镜下诊断颅底脑脊液漏 PMID：26295912）
经鼻蝶手术中确认解剖标志非常重要。但神经导航系统分辨血管太困难。超声多普勒不能直观显现动脉和静脉状况。日本Kumamoto大学医学科学研究院神经外科的Takuichiro Hide等研究了吲哚箐绿荧光内窥镜在经鼻蝶手术中的解剖定位功能。结果发表在2015年2月《J Neurosurg》在线上。
研究共纳入38例患者，其中垂体腺瘤26例、鞍结节脑膜瘤4例、颅咽管瘤3例、脊索瘤2例、Rathke氏囊肿1例、皮样囊肿1例和纤维组织发育异常1例。打开蝶窦并放置吲哚箐绿荧光内镜后，于周围静脉快速注入12.5mg吲哚箐绿；通过内镜观察鞍区的颈内动脉、海绵窦、海绵间窦、垂体或肿瘤组织。
结果表明，强荧光信号通过硬脑膜和覆盖的薄骨，使颈内动脉清晰可辨；几秒后，海绵间窦和海绵窦直观显现。鞍结节脑膜瘤患者，硬脑膜上肿瘤、供血动脉和附着物大致轮廓能看到；肿瘤摘除后，可显示脑穿支血管、视神经、视交叉和垂体柄。垂体动脉的吲哚箐绿荧光信号强度足以观察到其在灌注区随时间蔓延。
该研究指出，经鼻蝶手术中应用吲哚箐绿荧光内镜可以实时和有效地辨认鞍区动脉、神经、垂体和肿瘤组织，对视神经、动脉和正常垂体组织起到保护作用。（吲哚箐绿荧光内镜在经鼻蝶手术中的定向作用 PMID：25723307）
内镜技术在神经外科领域应用的范围越来越广。目前尚不明确内镜辅助经鼻蝶入路手术影响鼻腔功能和患者生活质量的因素。美国亚利桑那州St.Joseph’s Hospital and Medical Center神经外科的LittleAS等在2015年6月《J Neurosurg》杂志上报告他们在这方面的研究结果。作者对一项内镜下经鼻蝶垂体瘤切除手术的临床试验（注册号NCT01504399）进行回顾性分析，资料包括100例内镜辅助经鼻蝶手术患者。研究发现，内镜辅助经鼻蝶手术的鼻腔并发症有鼻出血、鼻腔结痂、粘膜化脓、粘连和鼻窦炎等。作者采用K-M分析鼻腔结痂平均消失时间为16.3±2.1周，鼻腔化脓消退时间为6.2±1.1周，粘连缓解时间为4.4±0.5周。应用post hoc统计方法评估患者的鼻腔功能和影响患者生活质量的因素。术后2周内鼻腔功能受影响与术中应用鼻窥镜（p=0.039）和女性（p=0.061）等两项因素有关。术后3个月鼻腔功能受影响与发生鼻窦炎（p=0.025）、患者年龄较大（p=0.044）和使用可吸收鼻腔填塞物（p=0.014）等因素有关。可吸收鼻腔填塞物可引起严重的鼻腔化脓。患者的生活质量（SF-8评分）与2周、3个月和6个月鼻腔功能相关。
作者指出，内镜辅助经鼻蝶手术后，患者鼻腔并发症和鼻部功能受影响在两周时最为严重，术后3个月到6个月明显缓解和恢复。多变量分析发现可吸收鼻腔填塞物、鼻窥镜、高龄和女性等因素与术后早期鼻腔功能障碍和患者生活质量不佳相关。（内镜下经鼻蝶手术后的鼻腔功能状况 PMID：25839931）
三脑室内颅咽管瘤（third ventricular craniopharyngioma，TVC）位置深在，毗邻重要结构，因而是神经外科最具挑战的肿瘤之一。开颅经终板入路是目前常用的手术入路，而随着内镜技术的成熟，内镜下经鼻蝶入路（endoscopic endonasal approach，EEA）也越来越多地应用于鞍上型颅咽管瘤的切除。但采用常规EEA切除TVC时，由于显露困难，多需磨除后床突或牵拉垂体组织以获取更大的手术操作空间。上海复旦大学附属中山医院的Ye Gu等在2015年5月的《J Neurosurg》上发表论文，介绍在视交叉上借助内镜经终板（suprachiasmatic tranlamina terminalis，STLT）切除TVC的手术经验。
对于向上方和前方生长、导致终板受到压迫隆起的TVC，或者经视交叉下方切除部分肿瘤后、三脑室内仍有残余时，可利用STLT间隙进行肿瘤切除。术中将前交通动脉组合体推向上方，充分暴露终板。行垂直切口切开终板，进入三脑室暴露脑室内肿瘤；先在肿瘤内分块切除、进行减压，最终沿包膜完整切除之。术中需注意辨认垂体柄和漏斗等重要结构，多表现为在肿瘤中线或外侧面上的血管样结构。术后进行多层颅底重建对于预防脑脊液漏及脑膜脑膨出至关重要
3例患者实施内镜下STLT入路，获得肿瘤全切。其中1例术后视力好转，其余2例视力部分改善。1例发生脑脊液漏，2例需激素替代治疗，但均未出现新发的垂体功能损伤、尿崩和感染或脑积水等并发症。随访26月时，1例肿瘤复发，予Gamma刀治疗后得到控制。
作者认为，内镜手术发生脑脊液漏的风险较高，但其具有避免脑组织牵拉、视神经损伤小、可在直视下操作、有效保护周围血管神经组织、术后恢复快和住院时间短等优点。选用STLT入路切除TVC的指征如下：
①终板受肿瘤压迫后伸展，通过视交叉下间隙暴露肿瘤困难；
②肿瘤明显向上方延伸，术中将肿瘤向下方牵拉后，暴露仍不满意；如果肿瘤以向侧上方生长为主，或视交叉上下间隙小或蝶窦气化不佳，则不适宜采用该入路进行手术。（在视交叉上借助内镜经终板切除三脑室内颅咽管 PMID：25723303）
松果体区、丘脑等部位肿瘤或其附近的肿瘤往往会引起中脑导水管阻塞，导致阻塞性脑积水。因此，必须行内镜三脑室造瘘（ETV）来打通脑脊液循环，并行肿瘤活检术(EBX)。丘脑中间块后方的肿瘤应用硬质内镜来同时完成ETV和EBX存在较大的技术难度。以色列特拉维夫市Sourasky医学中心Dana儿童医院神经外科的RothJ和ConstantiniS在2015年6月《J Neurosurg》杂志上报道了6例采用神经内镜软镜和硬镜联合治疗三脑室后部和四脑室上部肿瘤的结果。
临床上有三种ETV、EBX的皮质入路，如通过单个皮质切口，向前、向后送入内镜作ETV、EBX；通过两个不同皮质切口行ETV、EBX；以及通过单个皮质切口，内镜软、硬镜联合行ETV、EBX（图1）。上述第一种方法存在视角限制，第二种方法需要两个皮质切口，因此不利于推广。作者推荐神经内镜硬镜结合软镜治疗三脑室后部肿瘤，可以克服硬质内镜单一入路不能到达两个不同区域的局限性。（神经内镜软镜和硬镜联合治疗三脑室后部肿瘤 PMID：25816082）
图1. 内镜ETV、EBX手术的三种皮质入路方式。
通常松果体区肿瘤多行显微镜下经幕下小脑上入路手术切除。目前已有采用内镜辅助切除松果体区肿瘤的报道。由于该区域位置深在，空间狭小，器械操作存在困难，因此有必要对手术空间、角度等进行定量的解剖学研究。美国亚利桑那州圣约瑟医院医学中心Barrow神经科学研究所的Hasan A.Zaidi等对4例福尔马林固定的尸头标本进行解剖，摸索最佳的内镜手术入路，结果发表在2015年8月的《World Neurosurgery》上。
研究者设计4种手术入路，分别是正中入路、旁正中入路、侧方入路和极外侧入路，观察这些入路显露松果体、上丘及胼胝体压部的状况，以及手术操作角度和自由度。结果发现，在内镜下，经极外侧入路到达同侧上丘的操作自由度最大，侧方入路到达松果体的操作自由度最大（图2），旁正中入路到达胼胝体压部的操作自由度最大。极外侧入路到达松果体区的垂直角度最大，到达同侧下丘的水平角度最大。显微镜在旁正中和极外侧入路中，能够提供比内镜略好的手术空间和操作角度，但这种差异在手术中几乎可以忽略。
图2. 4种幕下小脑上入路示意图。极外侧入路（绿色箭头）到达同侧上丘的操作自由度最大，侧方入路（青色箭头）到达松果体区的操作自由度最大，旁正中（蓝色箭头）入路到达胼胝体压部的操作自由度最大。
采用正中入路的历史最悠久、研究也最为充分，但作者不建议在内镜下操作时使用正中入路。原因如下：
①开颅过程中暴露窦汇，增加手术风险；
②后颅窝重要的引流静脉多在中线，内镜器械操作就会不可避免损伤引流静脉，引起严重的后果；
③Galen静脉阻挡视线。
而旁正中、侧方、极外侧入路的手术途径中引流静脉少，即使手术需要将少数静脉电凝切断，仍较为安全。
研究者提示，手术操作自由度（Surgical Freedom）是内镜手术非常重要的指标。对同一个目标，开颅骨窗的选择对于手术操作自由度的影响很大。在松果体区域，应当针对肿瘤的不同位置，选择合理的手术入路，以获得良好的手术效果。（内镜下切除松果体区病变的四种手术入路 PMID：25827042）
随着经鼻内镜手术技术的发展，已经可以代替开颅手术处理部分颅底肿瘤。但是对于颅内动脉瘤，仅有个案报道，缺乏系统性研究。美国康奈尔大学长老会医院的Oszkar Szentirmai等对经鼻内镜手术入路的血管解剖和动脉瘤夹闭技术进行深入研究，结果发表在2015年7月的《J Neurosurg》上。
作者在9具福尔马林固定和血管中注射硅胶的尸头上展开研究。术中使用0°、30°和45°内镜探查，磨除颅底骨质，剪开硬脑膜，充分暴露颅底血管。在BrainLab导航辅助下，通过经鞍结节--蝶骨平台入路、经斜坡入路和经海绵窦入路等对颅底切口的面积、操作空间、所暴露的结构、载瘤动脉近端和远端状况等进行分析测算。
经鞍结节--蝶骨平台入路可充分暴露大脑前动脉A1段、A2段和前交通动脉，能控制双侧A1远端、A2近端和前交通动脉的血流；对瘤体指向前上方的动脉瘤可以清楚地显示瘤颈和穿支血管，最适合通过该入路夹闭之。经海绵窦入路可用于暴露斜坡旁和床突旁的颈内动脉部分，一方面可在术中对近端血管进行控制，另一方面用于处理位于内侧的眼动脉或垂体下动脉动脉瘤。经斜坡入路可用于暴露和处理椎动脉远端、小脑后下动脉近端、基底动脉及其分叉处、小脑上动脉近端、大脑后动脉和后交通动脉近端的动脉瘤；最适合夹闭瘤体指向腹外侧的基底动脉段动脉瘤。
术者须评估动脉瘤瘤夹的形态和夹闭方向，尽量将动脉瘤夹与前颅底或鞍底的平行方向排列，以便术后进行颅底多层重建。为充分暴露床突旁颈内动脉、大脑前动脉的前交通复合体和基底动脉分叉部，颅底切开面积分别平均3.25cm2和4.62cm2，足以放置2-3枚动脉瘤夹；包括1-2枚近端的临时阻断夹和1枚永久性动脉瘤夹。同时，暴露上述三处空间的平均角度分别为11.4度和14度，保证手术通道足以容纳一根直径4mm的内镜，2根吸引器和1根动脉瘤夹夹钳。
综上所述，对于合适的患者，经鼻内镜手术用于夹闭颅内动脉瘤安全和有效。尤其是瘤体指向内上方和前上方的床突旁颈内动脉动脉瘤和大脑前动脉前交通复合体动脉瘤，以及指向腹外侧的基底动脉段动脉瘤。具备扎实的内镜解剖功底，熟练的内镜操作技术和精良的内镜手术器械对于保证手术的成功是至关重要的。（经鼻内镜下如何夹闭颅内动脉瘤 PMID：26230466）
（上海长征医院徐涛博士汇编，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授审校）
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