【回顾展望】DRGs作为医保支付“抓手”的脚步近了

导读

不论最终DRGs标准花落谁家，或集各家所长全新推出，我们都不难预计，DRGs作为医保支付“抓手”的脚步近了。

（图片来源：www.healthcareitnews.com）

2018年，整个DRGs（按疾病诊断相关分组）领域都比较沉寂，国家层面“鼓声”不足。直到2018年12月，国家医疗保障局发文启动DRGs付费国家试点申报工作。一石激起千层浪，作为医保支付改革的重要抓手，一直是卫生部门和医疗机构“剃头挑子一头热”的DRGs从此不再孤单。

DRGs多版本共存，谁领风骚？

2018年12月20日，国家医疗保障局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》（以下简称：《通知》）。《通知》说，国家医保局高度重视推进按DRGs付费试点工作，正在研究制定适合我国医疗服务体系和医保管理能力的DRGs标准，并在部分城市启动按DRGs付费试点。各级医保管理部门要高度重视，积极参与按DRGs付费试点工作，加快提升医保精细化管理水平，逐步将DRGs用于实际付费并扩大应用范围。

《通知》中提到，工作目标是按照“顶层设计、模拟测试、实施运行”三步走的工作部署，通过DRGs付费试点城市深度参与，共同确定试点方案，探索推进路径，制定并完善全国基本统一的DRGs付费政策、流程和技术标准规范，形成可借鉴、可复制、可推广的试点成果。

客观来讲，DRGs的最大功能就是医保控费，其次才是倒逼医院提升管理。医保部门应用DRGs的意愿应该更强、目标更直接。国家医保局启动DRGs试点的主要目的就是提升医保基金精细化管理水平，这与以往卫生部门推动的DRG试点有着显著的不同。目前我国已有几大主流版本的DRG体系：CN-DRG、C-DRG、申康版DRG、上海大数据版DRG等，那么，问题来了：国家医保局的DRGs付费试点会采用哪一套体系呢？还是会多者兼收并蓄？亦或是另辟蹊径，推出一套新的DRG体系？目前尚不得而知。

1、CN-DRG

2018年，国家卫生计生委医政医管局DRGs质控中心正式发布CN-DRG分组方案2018版。2018版主要做了两个方面的的调整：（1）适用于新版ICD诊断手术操作字典；（2）DRG组数增加，由原来的782组调整为804组，病例的入组率有所提高。

据了解，CN-DRG源于BJ-DRG，即坊间称作“北京版DRG”。BJ-DRG分组器于2008年研发成功，并开始应用DRG评价全市二级及以上医疗机构的医疗服务绩效；2014年，BJ-DRG升级为CN-DRG，并发布2014版CN-DRG。2015年，国家卫生计生委医政医管局指定北京市公共卫生信息中心（即现在的北京市卫生计生委信息中心）作为“国家DRGs质控中心”，开展全国DRG应用推广工作。在众多分组器中，BJ-DRG分组器市场占有率最大，占81%。HIT专家网获悉，目前CN-DRG已在全国29个省的千余家医疗机构和16 个省、47个地市级行政区域使用。

据HIT专家网了解，CN-DRG是开放的，任何厂商都可以去申请兼容，所以支持CN-DRG的HIT厂商比较多，代表的HIT厂商有东华医为、东软望海、卫宁健康等。

除北京、上海基于CN-DRG应用的先行地区外，也有其他城市在大力推进CN-DRG，如江苏昆山、云南玉溪等。玉溪市尤其值得一提，2018年因医改成效显著，玉溪市受到国务院通报表扬,并得到激励资金支持。玉溪市DRGs支付方式改革以CN-DRG分组方案为依据，科学分组并精准测算病组费用标准，不断完善结算体系，建立日常审核体系和年度考核制度，发挥DRGs促进医疗服务标准化的优势，建立区域科学评价指标体系与评价机制，实现改革的平稳推进。

2、C-DRG

C-DRG的牵头研究机构是国家卫生计生委卫生发展研究中心。2010年，卫生发展研究中心牵头组建了近千人参加的全国性大型研究组，用于研究全国DRG收付费的规范。支持C-DRG的代表HIT厂商有武汉金豆和卫宁健康等。

2017年6月，原国家卫生计生委召开“按疾病诊断相关分组收付费改革试点启动会”，主要推动C-DRG的落地。福建省三明市、广东省深圳市、新疆维吾尔自治区克拉玛依市和福建医科大学附属协和医院、福州市第一医院、厦门市第一医院分别作为试点城市和试点医院，形成了“三+3”试点格局；随后，河北省的唐山、邯郸两市也加入试点。

在2018年11月举行的“第二届中国DRG收付费大会”上，C-DRG试点城市代表纷纷做出总结。福建省三明市DRG改革走在前列，覆盖所有医院、所有住院病人、所有医保类型，从2018年1月1日开始全市按C-DRG收付费；深圳市已经完成四大标准的对接，完成了三大信息平台的建设与改造任务，建成了市级DRG综合管理平台，明确了DRG支付政策，下一步将开展试点支付工作；邯郸市已完成电子病历及首页信息化改造，于2018年10月完成了DRG综合管理平台一期建设。

3、申康版DRG

据HIT专家网了解，申康版DRG分组器是在澳大利亚DRG的基础上改良的。最早由上海瑞金医院病案室专家联合卫宁健康开发，并应用于上海申康医院发展中心下辖的各家医院。目前卫宁健康和上海联众都支持申康版DRG。卫宁健康同时支持三个版本DRG分组器。

医院逐渐发现DRG的美

除医保控费这一功能外，DRG提升医院管理的效能正在被挖掘出来。它是一个操作性较强的医院管理工具，不仅能通过服务能力、服务效率、安全指数对医院的医疗服务绩效进行综合评价，还能通过相关数据，科学、准确地评价临床科室、临床医生的临床工作水平。这一点正在被越来越多的医院所认识，很多医院尝到了DRG的“甜头”。

正如卫宁健康科技集团股份有限公司总裁助理、集团产品研发部总经理倪杰在2018南湖HIT论坛所说：“DRG就像度量衡一样。既可以为区域卫生管理者提供一个‘圆规’，为本区域医疗资源画个圈；又能为医院造一把‘尺’，衡量医院是否在正常范围内运行。从本质上来讲，DRG是一套‘医疗管理的工具’。”

上海从2016年就开始探索大数据版DRGs。据上海市卫生计生委信息中心主任谢桦介绍，大数据版DRGs采用“诊断+术式”的方法进行自动聚类，不会出现出组的情况。基于大数据版DRGs，医院就能实现精细化管理，除了费用、药品、耗材这三大指标外，还可以扩展到医疗服务、检查检验等多方面，逐渐细化下去，越算越精准。“院长们知道这个以后都很兴奋。”

2018年1月，北京大学肿瘤医院DRG系统全院推广使用。该院把MDT（多学科综合诊治）的理念植入到DRG上，形成了“DRG+MDT管理”的理念，将医务处、信息部、运营管理办公室、病案统计室、医疗保险服务处五个部门“连成一线” ，系统具备全院分析、科室分析、病组分析、绩效管理、多维分析、重点病组监控、个性化报表分析等功能，并形成DRG月度分析报告制度。

2018年4月，“江苏省首届医院DRGs研讨会”在江苏省人民医院召开，该院于2017年11月上线DRGs系统，成为江苏省首家上线DRGs系统的医院，旨在通过DRGs实现医院内部精细化管理。

2018年12月,“第三届国家疾病诊断相关分组(DRGs)论坛”在福州召开。河南省人民医院总会计师李建军介绍，该院初步建成了基于DRG的以预算牵头、绩效收尾，强调过程管控、管理与临床结合的科学运营体系，实现基于DRGs的临床业务全过程的成本控制；此外，还通过RBRVS+DRGs，建立体现知识价值的医院绩效薪酬考评体系。

国家医保局加速构建DRGs支付体系

2018年12月，国家医疗保障局发文启动DRGs付费国家试点申报工作。这一效应将在2019年逐渐显现出来，2019年的DRGs绝不会像2018年那样安静。

1、DRGs试点范围扩大。

国家医疗保障局的《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》明确，原则上各省可推荐1-2个城市（直辖市以全市为单位）作为国家试点候选城市。虽然试点城市的最终数量尚不明确，但至少可以推断出，会有几十个城市成为国家医保局DRGs付费试点城市。

2、医院更加重视DRGs在提升运营绩效方面的作用。

一方面，DRGs作为管理工具，能帮助医院实现精细化管理、向价值管理转变；另一方面，DRGs作为医保支付改革的重要内容，涉及到医院的“钱袋子”，医院必将重视和运用DRGs作为提升运营绩效的主要工具；第三，很多医院都在建集成平台和CDR（临床数据中心），医院都想用好数据，让数据为自己“证言”。因此，高质量的数据也将促进DRGs应用。

3、DRGs产业规模持续增长。

2018年有两次DRGs大会：一是国家卫生计生委卫生发展研究中心、世界卫生组织中国分类术语与标准合作中心主办的“第二届中国DRG收付费大会”；二是由国家卫生计生委医院管理研究所、海峡两岸医药卫生交流协会主办的“第三届国家疾病诊断相关分组(DRGs)论坛”。

仅从参会人数上看，两次大会都很火，现场座无虚席，这从侧面反映出医院和卫生计生行政部门对DRGs的热情很高，将有更多单位从观望走向行动。随着DRG试点城市的扩大以及医疗机构对DRGs买单意愿的增加，DRGs的市场规模将持续增长，DRGs厂商持续获益。

4、国家医疗保障局加速构建DRGs国家标准体系。

成立半年有余的国家医疗保障局必将在DRGs标准体系上“放大招”，值得期待。启动国家试点申报是个“信号弹”，加强顶层设计是必然趋势。在多地试点的基础上，必将加速构建适合我国医疗服务体系和医保管理能力的DRGs国家标准体系。

不论最终DRGs标准花落谁家，或集各家所长全新推出，我们都不难预计，DRGs作为医保支付“抓手”的脚步近了。

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