西安交大一附院左煌：DRG医保支付改革与临床应对

导读

当前医院运营管理的底层逻辑，就是围绕DRG进行学科建设和专病建设。

“2023年，我的工作计划有且只有一件事，就是持续推动部门（编者注：医疗信息管理办公室）的信息化建设，让前端数据更准确，让病历过程质控、结果质控与医保结算清单质控能够有机衔接，最终确保三级公立医院绩效考核数据、DRG数据等各项数据的准确上报。”

在2022CHINC“医院精细化管理与运营”分论坛上，西安交通大学医学院第一附属医院（以下简称“西安交大一附院”）医疗信息管理办公室主任左煌从自身工作出发，分享了DRG医保支付改革与临床应对之策。

西安交通大学医学院第一附属医院医疗信息管理办公室主任 左煌

病案首页质控存在多头管理问题

医疗信息管理办公室的成立，是西安交大一附院近几年组织架构的一项变革创新。

左煌介绍了医院成立这一部门的背景：病案是所有数据的产生源头，公立医院绩效考核、DRG支付、医保结算清单等相关数据的抽取，大部分都来源于病案首页，病案首页数据质量的重要性不言而喻。过去，病案首页的质控工作散落在多个部门：过程质控在质控办，结果质控在病案室，医保结算清单质控在医保办。多头管理的结果，必然是没有哪个部门能对病案首页质量最终负责，亟需数据支持的运营管理等部门也必然陷入数据“拿不到”“不敢用”的困局。

2022年5月，西安交大一附院医疗信息管理办公室正式成立，左煌任主任，主要负责三项工作：第一，病案首页质量控制与医保DRG医保结算清单相关的信息化建设；第二，三级公立医院绩效考核病案首页数据的整理采集与上传；第三，DRG医保结算清单质控与审核的数据采集分析。

“成立医疗信息管理办公室后，这一系列原来散落在各部门很难形成合力，又关乎医院‘国考’数据、医保支付数据的内容，就权责利统一起来由这个部门负责，出了问题唯我是问。”左煌说。

医院运营管理需要高质量数据

急诊外科医生出身的左煌，从临床转至管理岗位后，曾先后担任医务部质控办主管、运营管理部副部长等职务。双重身份背景叠加，使他更明白如何从临床医生的角度出发，帮助他们更好地理解医院在新形势下面临的运营管理压力与应对措施。

不过，左煌觉得：“我们今天要做的事情，说新鲜也并不新鲜。早在1976年，台湾长庚在建立台北长庚医院时就开始引入运营管理线，设立专科经营助理岗位。”

分析长庚医疗体系中专科经营助理的工作职责，不难发现一些十分重要但很多公立医院还没有开始启动的工作。

首先是“专科经营损益分析”。部分专科科室的医疗技术出色，对医院学术发展的贡献显著，但病种普遍亏损，显然不利于医院的高质量、可持续发展。当然，病种亏损的原因复杂多样，有时甚至是难以避免的。只有及时发现问题、找出原因，才有可能解决问题，“这个科室到底是盈余的还是亏损的，有没有人知道？”因此，对专科经营进行损益分析是至关重要的第一步。

其次是“服务量指标分析与提报”。“目标管理”是医院运营管理部门的重要工作，其不仅包括医院当年需达成的业务量与收入目标，更重要的是要将其拆解至每一个科室、每一个医生。西安交大一附院以“天”为单位，向医院中层反馈前一天业务量排名前十与后十的科室，同时向每位医生反馈工作量。基于服务量指标的分析，势必带来资源分配的优化调整。比如，当大部分科室床位使用率都超过100%时，若某科室的指标长期低于75%，那么在分析原因后必将考虑对其床位资源进行调整。

第三项工作是“绩效的修正与提报”。医院制定的奖金绩效方案，临床部门的常见反馈一是太复杂、看不懂，二是不认可。左煌认为，医院绩效方案的本质是围绕两件事：一是“面子”，即三级公立医院绩效考核，关乎医院声誉、排名；二是“里子”，即医保给付金额，关乎医院与员工收入。绩效方案是医院战略发展目标的重要体现，引导着医院这艘大船的未来航向，必须要让所有人员理解到位，才能确保“船上所有的人”思想一致、目标一致、行动一致。

第四项工作是“按病历计价费用控制异常、分析与改善”。病案首页是前端数据，目前普遍困扰医院运营部门的问题一是“能否提取到数据”，二是“数据给到以后，敢不敢用”。左煌以“急危重症患者”为例阐述，医院曾经出现过“3000多名患者在院，危重患者不足100人”的不合理数据上报情况。经过调研分析发现，出现这种问题的原因，一是医院各部门未能对“急危重症患者”有清晰、统一的判定标准与认知理解，不知道应将哪些患者统计上报；二是医院缺乏在不增加临床工作负担的前提下，使其准确采集、汇总相关数据的手段，一般都是护士手动抄录护士站看板的患者信息。为此，西安交大一附院在内部确定了“急危重症患者”的定义与标准，并通过信息系统自动采集数据进行上报，使得该项数据恢复到“3000名患者在院时，危重患者数量在1000名以上”的水平，能正常反映医院作为区域医疗中心的实际业务运行情况。

因此，左煌认为，医院在搭建好运营管理体系、各部门贯序执行之后，还有一项重要工作就是通过业务治理与数据治理的双管齐下，解决类似上述“急危重症患者”的异常数据问题。这需要病案、运营、医保、信息等多个相关部门“沉下去”，逐一排除在数据生产流程前序环节埋下的“雷”，并进行相应的治理与规范，达到以优质数据驱动医院高质量发展的目的。而这也正是医疗信息管理办公室的重要职责之一。

多部门协同迎接DRG支付改革

作为区域医疗中心，西安交大一附院承担着区域内疑难危重患者的救治职责。从行业整体情况来看，这类医院在实施DRG后出现亏损的情况并不少见。而西安交大一附院自实施DRG以来，经过不断调整，非但没有出现亏损，每月结余还在稳步增长。

“DRG涉及医务、病案、医保、财务、信息等多个部门，需要各个科室协调配合。医院开展DRG支付改革工作，一定需要多部门的紧密协作。”左煌分享了西安交大一附院的实践经验：成立DRG工作领导小组，下设综合协调办公室与四个小组，分别为医保与物价管理组、病案质控与管理组、统计分析与绩效评价组、信息技术组。遇到疑难问题时，通过MDT机制、多部门协同作战解决问题。

在病案质控与管理方面，一方面需要医务质控部门把关规范的诊疗操作、病案首页的正确填写、主要诊断的正确选择、手术操作与其他诊断的全面填写等；另一方面需要病案管理编码人员正确理解病案诊疗信息，准确翻译疾病与手术操作编码，对病案首页信息进行有效归类。

在西安交大一附院第一次DRG分组结果中，“单纯胆囊切除术”的占比较高，但从付费结果来看几乎是“做一例亏一例”。查看病历内容发现，部分手术记录有关于胆总管甚至肝源切除的明确记录，却被分组为“单纯胆囊切除术”；而肝部份病损切除的点值几乎是单纯胆囊切除术的一倍。这是由于部分病案编码人员对外科技术的了解程度不深，在病案编码和分组时未能准确表达，导致医院未能获得应有收入。

为此，西安交大一附院优化了病案编码与质控流程，将临床医生纳入病案编码工作中，并在信息系统中得以实现：在临床医生下初步诊断、确定诊断、填写病案首页等环节，智能编码系统将通过自动编码、编码更新等方式进行“DRG预分组”，医生在确认分组结果后，可以看到该病组的临床路径、项目费用测算等信息。

在统计分析与绩效评价方面，西安交大一附院建立基于DRG指标的绩效评价管理体系，启动临床考核指标优化工作，为加强成本管控，医院将在科室成本核算的基础上，逐步向项目成本、DRG成本、病种成本、床日成本延伸。

为解决“临床部门看不懂、不认可绩效考核方案”的问题，绩效评价组下沉到每个科室，按周、按天进行反馈，将关键指标“掰开了、揉碎了”地喂给临床部门。

左煌认为，当前医院运营管理的底层逻辑，就是围绕DRG进行学科建设和专病建设。比如，要申请国家医学中心，有一项基本要求是CMI值在1.3以上。医院现有CMI值是1.29，要想实现这0.01分的进步并非易事，需要全院全员都掌握这个原则，齐心协力往前推进。

而从收入层面来看，对比西安市DRG付费规则，医院各科室应发展的重点病种也就呼之欲出。“我们要帮助临床科室在动辄几百上千条的绩效指标中挑出重点。如此一来，科室主任对医院到底重视什么、科室应重点忙什么都非常有数。”左煌说。

在借助信息技术应对DRG医保支付改革方面，西安交大一附院已清楚地认识到：信息建设要重视投入，更要重视产出。西安交大一附院有三套DRG相关信息系统，“也许有人会说我们是重复建设、是投资浪费，但我不这么认为，如果这些系统能帮助我们每个月多从医保部门拿回几百万元，这种投资当然划算。”

左煌介绍，在这三套系统中，第一套系统建设于2020年初，目的是推进医院的DRG支付改革，用绩效管理撬动改革，但彼时西安市的DRG数据和结算数据尚未发布，医院采购了一套基于“国考”和DRG指标计算的系统，采用当时武汉市的费率；第二套系统是在西安市医保局确定局端分组器后，为了确保更好的数据上传质量和费率测算，医院在院端按照局端的质控要求安装的预分组软件；第三套系统是全国院端装机量较大的分组器，长处是医保数据的分析与反馈临床，在医保科学研究方面见长。“在不同的历史时期，三套系统完成了不同历史阶段的使命，我们在应用中各取所长。”

更为重要的是，基于信息系统的有力支持，西安交大一附院打造一支医保结算清单的审核专员队伍，在掌握入组规则的前提下，同样一份病历、同样一个病组、同样一位患者，遵照医保DRG结算清单规则后的医保支付标准将存在很大差距。

“为什么今天大家的关注点在信息化、在病案首页、在医保结算、在过程质控、在精细化运营？原因就是这关乎医院的生存与可持续发展。”左煌坚信。

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