把饮料当水喝的男孩｜医学微小说

导读

医生不愿意收治关系户，总觉得对这样的患者进行诊疗会处处掣肘，时时受限。但反观这个病例，领导的重视和叮嘱，不仅没有掣肘，反而为发现线索助了一臂之力。

来源：医脉通神经科

作者：王明月 南昌三院

第一节：无知之幕

无知之幕是约翰﹒罗尔斯提出的一个重要理论，意思是我们在做决策的时候，抛却自己和对方的社会身份、阶级地位，能力禀赋、宗教信仰等所有的一切，把自己和对方看作一个纯粹的人，每人都是一张白纸，只有如此才能做出公正公平的决策。

1948年世界医学会在希波克拉底誓言的基础上，制定了《日内瓦宣言》 。每个医学生在入职前都会宣誓：我决不让我对病人的义务受到种族、宗教、国籍、政党、社会地位等方面的干扰。

《日内瓦宣言》就是医者和患者之间的无知之幕，不管你是高官还是乞丐，您在医院就是一个纯粹的病人。

然而理想与现实总有差距，尤其是在中国这个人际关系复杂的社会，所以在国内的医院就有了高干病房这一特殊存在。

如果院领导指示某某患者要特殊关照，下面的科主任、主治医师到该患者病房的频率至少会提高一倍。并非医生谄媚，确实是人在江湖，身不由己。

王小鹏很不愿意收治此类患者，因为这让他很受拘束，而且因为受到外界的干扰太多，对于这类患者很容易做出错误的诊疗方案，但是最近内分泌科的余医生给他讲了一个病例，让他对“无知之幕”这个概念有了新的认识。

第二节：细节决定成败

兰平章是市长的儿子，15-16岁的年纪，瘦高的个头，英俊的五官，优越的家世，从小就被众星捧月。

兰平章并不是一个纨绔子弟，不仅学业优秀，篮球打的也好，但奇怪的是年纪轻轻的他，已经发生了2次痛风。从表面看，他的生活习惯很健康，不喝酒，不吃路边烧烤，鱼肉、豆制品等高嘌呤的食物也不是他平时喜欢吃的。

痛风是体内的尿酸升高，超过血液的溶解度，从而被析出沉积在关节或其它组织器官所致。尿酸是嘌呤代谢产物，嘌呤除了食物摄入外，自身也能产生，而且自身产生的比例远高于食物的摄入。

例如：核酸和ATP里都有嘌呤，细胞的分解代谢，运动消耗ATP，都会产生大量嘌呤。

兰平章第一次住院的时候，内分泌科医生采用的是短期应用糖皮质激素+口服非布司他的治疗方案，非布司他是一种抑制尿酸生成的药物。兰平章的症状恢复的很快，但没过多久又复发住院，第二次他们采用的短期糖皮质激素+苯溴马隆+碳酸氢钠的治疗方案，虽然急性症状很快控制，但依旧没能阻挡兰平章的第三次复发。

第三次住院的时候，兰市长已经有点不悦，院领导也很重视，主治医生异常紧张，三番两次的往兰平章所在的房间跑动。

功夫不负有心人，问题还真让这个主治医生发现了，经过长时间的观察，他发现兰平章几乎每天都在喝饮料，很少喝水，尽管医生早在兰平章第一次住院的时候，就叮嘱痛风病人需多喝水，但在兰平章的固有意识里饮料和水是一样的，所谓不遵医嘱，也是无心之举。

成败在于细节，改掉一个隐蔽的不良习惯，远胜灵丹药石。

后来内分泌科又发现了好几个年轻病人因为长期喝饮料而引起的痛风发作。

第三节：我心不动，随机而动

医生不愿意收治关系户，总觉得对这样的患者进行诊疗会处处掣肘，时时受限。但反观这个病例，领导的重视和叮嘱，不仅没有掣肘，反而为发现线索助了一臂之力。

其实真正约束自己手脚的是本心，内心起了波澜，结局就很难预料，一旦结局非你所愿，就容易归咎于外因。

我心不动，随机而动，无知之幕是一个假想之幕，是保持内心岿然不动之幕。

患者的身份、地位是外因，外因没有好坏之分，它可以协同，也可以拮抗，不管它的作用如何，内心原则不变，就会发现契机，一招制敌，这也是王阳明一生无败绩的真谛所在。

知识点：痛风可能是最古老的“富贵病”了，并且曾有一个非常“尊贵”的名字——王者之疾，因为只有非常富贵的人才有可能得这种病。但是现在随着人民生活水平的提高，饮食优质化，平民百姓得痛风比比皆是。痛风发作起来关节剧痛，痛不欲生。

痛风的本质是高尿酸血症。尿酸的生成与与嘌呤密切相关，正常人体约20%的嘌呤由食物中摄取，80%由体内自身合成，嘌呤经肝脏代谢后形成尿酸，尿酸大多经肾小球滤过排出，少部分由粪便排出。人体的尿酸大约有1200毫克，每天新生成约800毫克，同时排泄掉800毫克，处于平衡的状态。

如果体内尿酸产生过多排泄不出或者尿酸排泄机能退化，使体内尿酸滞留过多，血液中尿酸升高称为高尿酸血症。国际上将高尿酸血症的诊断定义为：在正常嘌呤饮食下，非同日2次空腹测血尿酸水平>420umol/L。

在痛风急性发作期，应嘱咐患者尽量减少活动，卧床休息，抬高患肢，采取局部冰敷（或硫酸镁湿敷），这样可以降低温度，缓解红肿和疼痛。此外，外用扶他林乳胶剂也有助于减轻局部疼痛。

不可在此时进行按摩和热敷，热敷会扩张血管，加重局部肿胀及疼痛。此时应及时予以药物治疗，可供选择的药物有三大类：非甾体类消炎药、秋水仙碱和糖皮质激素。

在痛风的急性发作期，应尽量维持患者血尿酸浓度的相对稳定，不主张在关节炎急性发作时加用降尿酸药物，而是要等到关节疼痛完全缓解后2周后，才可以加用降尿酸药物。而且一定要注意从小剂量开始，缓慢增加，使血尿酸逐渐平稳下降，避免显著波动。

但是，如果患者是在服用降尿酸药期间出现急性发作，也不必停用降尿酸药，这样做的目的也是为了维持血尿酸浓度的相对稳定。

急性期之后的痛风治疗，除了急性期发作的处理之外，更多的在于尿酸的控制治疗。因为只有尿酸降低，体内沉积的各种尿酸结晶才能溶解排出，而这需要将尿酸降至320μmol/L（正常上限420μmol/L）以下才能实现，这就需要坚持长期服用降尿酸药物。

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