五部门联合发文！加快医务人员薪酬改革，难在哪里？
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导读
奉劝医务人员别对薪酬制度改革抱太大希望，给予太多期待，因为希望越多失望越多。
来源：“老徐评医”微信公众号
8月27日，公立医院薪酬制度改革政策终于官宣了，这标志着公立医院薪酬制度改革大幕正式开启。
那么，大家如何看这个由人社部、财政部、国家卫健委、国家医保局、国家中医药局五部门联合印发的《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（人社部发〔2021〕52号，以下简称《指导意见》）呢？
今天，在自己的微信公号聊一聊这个大家都非常关注的话题：医院薪酬改革。
薪酬改革有必要吗？有
1.医师收入与付出不相称。
2018年1月9日，中国医师协会在2018年会上发布了《中国医师执业状况白皮书》(以下简称《白皮书》)。《白皮书》显示，三级医院的医师平均年收入为8.6万元，二级和一级医院约为6.9万元。尽管这一收入水平医师仍然不如意，但比2011年95.66%，2014年65.9%相比，认为“我的收入与付出不成正比”的比例在下降，而且收入低已不是医师职业评价的主要影响因素。
也许有人对调查结果有疑问，但可以公开的说，这个调查是2016年到2017年中国医师协会对全国共计4.46万家医疗机构共约14.62万医师参与的。
2.医疗行业的特点，是培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重。在历次重大突发公共卫生事件应急中，我们都看到了医务人员逆行的身影。
3.新医改我们当初设计的目标就是“医务人员受鼓舞、人民群众得实惠、卫生事业得发展（有一说是：党委政府得民心）”，这也是新医改给予人们的一个最美好图景，也是推动新医改的最原始牵引力，然而“医务人员受鼓舞”这个目标基本上是实现的最差的，最显著的表现有两点，一个是医患关系依然没有根本改变，另一个是医务人员对自己的薪酬仍然不满意。
医院薪酬改革好搞吗？不好搞
1. 雷声大雨点儿小
2009年3月，中发6号文件《关于深化医药卫生体制改革的意见》，也就是新医改方案就提出要“改革人事制度，完善分配激励机制，推行聘用制度和岗位管理制度，严格工资总额管理，实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度，有效调动医务人员的积极性”，直至现在，依然没有明显进展。同时也提出，落实公立医院政府补助政策。逐步加大政府投入，主要用于基本建设和设备购置，扶持重点学科发展，符合国家规定的离退休人员费用和补贴政策性亏损等，对承担的公共卫生服务等任务给予专项补助，形成规范合理的公立医院政府投入机制。也没有落实到位。
2013年11月12日党的十八届三中全会《关于全面深化改革若干重大问题的决定》也提出，加快公立医院改革，落实政府责任，建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度。
2016年8月19日，全国卫生与健康大会召开，会议提出，医疗行业人才培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重，应该得到合理的薪酬，并提出允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励（即“两个允许”）。此后人社部就落实“两个允许”专门发了文。
今年6月9日国务院常务会议召开。会议指出，广大医务人员守护着人民生命健康，在抗击疫情中作出了突出贡献。要深化公立医院薪酬制度改革，保障医务人员合理薪酬待遇，进一步调动医务人员服务群众积极性。
2.有典型引路，但上路依然很难
在薪酬制度改革中，有不少地方已经走在了前面，树立了典型。
最值得称道的还是三明。三明从医务人员目标年薪制、院长目标年薪制再到全员目标年薪制已经搞了多年，极大地提高了医务人员的薪酬待遇。从本次五部门印发的公立医院薪酬制度改革指导意见看，能够明显看到三明的影子，这一点《指导意见》也不否认，因此《指导意见》一开始就直言：2017年全国启动公立医院薪酬制度改革试点以来，在各部门的大力支持下，各地认真贯彻落实“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的要求，积极推进公立医院薪酬制度改革，在薪酬水平、薪酬结构、资金来源、考核评价等方面进行探索，取得了积极成效，形成了福建省和三明市等地可复制、可推广的经验做法。
但各地要复制推广三明的经验做法，实际上并不容易，存在三难：
一是形成共识难。
在很多决策者的脑子里很难形成建立符合医疗行业特点的薪酬体系，根本原因在于体制机制障碍，而这个障碍来源于“公立医院是有行政级别的单位，院长是有行政级别的官员，员工是有事业编制的干部”，而这个要继续保留甚至强化，你要想得到高于其他干部的薪酬基本上不可能，这种认识不但决策部门有，就连很多公立医院的员工内心里也有，而且谁要是去编制，就跟谁玩命，你想想，薪酬制度改革何其难也。
二是改革动力不足。
在上述认识基础上，要让有关部门给公立医院实施薪酬制度改革，动力何在？别说医务人员辛苦，现在的公务员也很辛苦，动不动就不分白天黑夜，也没有双休，经常动不动就加班，而且还没有任何补助，你让这些自己都喝不上粥的人给医务人员吃肉，可能吗？
三是能力有限。
公立医院薪酬制度改革本来就不容易，而这方面除了政府要给医院和院长考核外，最重要的是医院要对员工考核，而这两方面的考核要做好都挺难，政府没有能力、院长同样没有能力。我们看到有太多的医院管理还处于比较落后的状况，根本不可能依靠考核达到政府所希望的那样。
本次薪酬改革的难点在哪里？
按照《指导意见》本次公立医院薪酬制度改革主要涉及五项内容，一是合理确定公立医院薪酬水平，二是充分落实公立医院内部分配自主权，三是建立健全医院负责人薪酬激励约束机制，四是健全以公益性为导向的考核评价机制，五是拓宽深化薪酬制度改革经费渠道。概括起来就是：可以发多少？具体怎么发？钱从哪里来？
而这三个问题，每一个都是一根难啃的硬骨头。
第一个问题：可以发多少？
《指导意见》明确公立医院薪酬水平由“人力资源社会保障、财政部门会同公立医院主管部门”来确定。
怎么确定？《指导意见》指出，综合考虑当地经济发展、医疗行业特点和医院财务状况、功能定位、工作量、服务质量、公益目标完成情况、成本控制、绩效考核结果等因素，根据“两个允许”要求，科学合理确定并动态调整公立医院的薪酬水平。
《指导意见》要求，国家卫健委、人社部、财政部、国家医保局、国家中医药局要共同制定关于医疗服务收入内涵与薪酬制度衔接的有关办法，指导各地抓好落实。同时规定，自本文印发之日起，对于仍违规新增举借长期债务的公立医院，在该新增长期债务偿还完毕前，严格控制医院领导班子成员薪酬水平增长。从目前来看，估计很多地方很难完成这一艰巨任务。
第二个问题：具体怎么发？
实际上包括三部分，一是充分落实公立医院内部分配自主权。《指导意见》确定了一个原则，即在核定的薪酬总量内，公立医院可采取多种方式自主分配。而这里“可采取多种方式自主分配”，又给出了四种方式，即四个“可”：可继续完善岗位绩效工资制度，也可结合本单位实际，自主确定其他更加有效的分配模式。可探索实行年薪制、协议工资制、项目工资等灵活多样的分配形式。可根据不同岗位职责要求，自主设立体现医疗行业特点、劳动特点和岗位价值的薪酬项目，充分发挥各项目的保障和激励作用。最终实现一个改革目标，即：逐步建立主要体现岗位职责的薪酬体系，实行以岗定责、以岗定薪、责薪相适、考核兑现。合理确定内部薪酬结构，注重医务人员的稳定收入和有效激励，进一步发挥薪酬制度的保障功能，充分体现公立医院的公益属性。
而对于如何体现“有效激励”，《指导意见》同样提出五点要求：
一是公立医院内部分配应充分体现医、护、技、药、管等岗位差异，兼顾不同科室之间的平衡，向关键和紧缺岗位、高风险和高强度岗位、高层次人才、业务骨干和作出突出成绩的医务人员倾斜，各地结合实际向人民群众急需且专业人才短缺的专业倾斜，努力使综合性医院儿科、产科、急诊科、感染科等紧缺专业医师的薪酬水平不低于医院医师薪酬平均水平。
二是内部分配要充分体现知识、技术、管理等要素的价值，合理拉开收入差距，避免平均主义。
三是公立中医医院内部分配要鼓励使用中医药技术方法。
四是适当提高低年资医生的薪酬水平，统筹考虑编内外人员薪酬待遇。
五是严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。
二是对医院负责人薪酬激励约束机制如何建立健全，《指导意见》要求医院主管部门会同人社、财政、医保部门，根据当地经济社会发展、相当条件人员收入水平、公立医院考核评价结果、个人履职情况、职工满意度等合理确定。主要负责人薪酬水平应与其他负责人、本单位职工薪酬水平保持合理关系，可采取设定系数等方式合理确定其他负责人薪酬水平。建立健全医院主要负责人薪酬分配激励约束机制，短期激励与中长期激励相结合，注重对主要负责人的长期激励，鼓励对主要负责人实行年薪制。
三是强调健全以公益性为导向的考核评价机制。主要内容是制定并落实三个考核办法：
①要求各地要根据国考文件精神制定科学的公立医院考核评价体系，将医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价等内容纳入考核指标。综合考虑职责履行、工作量、服务质量、费用控制、运行绩效、成本控制、长期债务、医保政策执行情况等，定期组织考核，考核结果与公立医院薪酬总量挂钩。对考核不合格的，要适当核减薪酬总量。
②要求公立医院主管部门制定公立医院主要负责人的绩效考核评价办法，综合考虑工作责任、医院管理的实际情况、医院考核评价结果和年度目标、任期目标完成情况等，定期组织考核，考核结果与公立医院主要负责人薪酬挂钩。
③要求公立医院在主管部门的指导下按照国家有关政策制定内部考核评价办法，综合考虑岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度等，考核结果与医务人员薪酬挂钩。
第三个问题：钱从哪里来？
《指导意见》要求各地要拓宽深化公立医院薪酬制度改革经费渠道，给出了三个途径：
一是向改革要，这是最主要的。提出深入推进医疗、医保、医药“三医”联动改革，推进全面取消药品耗材加成、药品耗材集中带量采购、医疗服务价格优化、医保支付方式改革、药品耗材使用监管等改革，逐步提高诊疗、中医、护理、手术等医疗服务收入在医疗收入中的比例，支持深化公立医院薪酬制度改革。在确保收支平衡的前提下，合理确定人员支出占公立医院业务支出的比重。
二是政府要给。《指导意见》提出，落实政府投入政策。尽管只有八个字，但正如常言道：字越少事越大。这方面历次医改文件中都有，这里不细说。除了财政投入到位之外，《指导意见》还要求，对因规范开展药品集中采购和使用而减少医保基金支出的医院，当年度医保总额预算额度不做调减。
三是医院要省。《指导意见》要求一方面医院应完善内部考核办法，根据考核结果分配医保结余留用资金，主要用于相关人员绩效，使其发挥作用。
另一方面，要求提高医院经营管理水平，完善公立医院收入中可用于工作人员收入分配的资金管理政策，实行全面预算管理，强化公立医院成本管控，提高运营效率，更加注重内涵发展、技术发展、水平发展、服务发展。
就这三个疑难问题给出的三大解法，确实够为难有关部门和医疗机构的了。
医务人员别抱太大希望
基于前面的悲观估计，因此这里奉劝医务人员别对薪酬制度改革抱太大希望，给予太多期待，因为希望越多失望越多。也许五部门也担心这个，因此在《指导意见》里明说：做好政策宣传解释工作，合理引导医院和医务人员对薪酬制度改革的预期。
即使这样，我们也应该看到，如今国家五部委联合印发《指导意见》是公立医院薪酬制度改革向前迈出的坚实一步，其中提出的思路和办法有太多的实践价值和指导意义，需要的是各地勠力同心敢闯敢干真抓实干。
民营医院也要关注
尽管《指导意见》是针对公立医院薪酬制度改革的，但作为民营医院也应该关注，因为在医疗市场里，人才总是最宝贵的，而一所医疗机构构成人才吸引力的要素，除了事业平台、宽松环境、成长机会外，最现实的无疑就是薪酬待遇，因此公立医院薪酬制度改革一定会对民营医院人才队伍的建设产生不可言说的影响，因此公立医院薪酬制度改革的很多决策，民营医院必须关注、学习、借鉴，以找到自己薪酬制度的竞争力，从而立于不败之地。
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