不和基层抢病人，要与顶级医院比技术？这家三甲医院砍掉2700张床位……

导读

他们是怎么活下来的？

来源：“八点健闻”微信公众号

作者：史晨瑾 李琳

徐州医科大学附属医院的走廊里，病床一张接一张地消失了。仅仅2个月，约2700张走廊和病房加床被腾空、搬离。

46位科主任依次签下“军令状” —— 明确医、教、研、科室运营等各类发展指标，调整病种结构，专注于疑难杂症，不跟基层抢轻症病人。

在公立医院持续扩张、床位是医院创收利器的背景下，砍掉相当于一家三甲医院体量的床位数，不啻于主动砸掉自己的“金饭碗”。

做出此番艰难的决策的，是医院2018年上任的党委书记王人颢。他是资深的肝胆胰外科医生，从医30年来，亲历过中国公立医院“大跃进”式的扩张浪潮：

十年间，中国公立医院规模扩张成为一种主流，超3000张床位的医院比比皆是。徐医附院的床位数从900张激增至6800张，一路跃升为苏北地区的龙头老大，年门急诊量达到280多万人次，吸引了来自苏鲁豫皖四省的患者。

然而，这场繁荣背后却危机四伏：医保坏账压力连年增大；体量过大，内部管理粗放，医患矛盾较为突出；周围“追兵”林立，想学习北上广的大医院，又力不从心……

而这期间，国家卫健委“三令五申”严控城市公立医院规模。

作为医院的掌舵人，王人颢带领院领导班子反复思考、讨论、研究，如果不遏制规模扩张的态势，医院迟早会被拖垮。

当三甲医院成为“大卖场”

虽然位于地级市，但徐医附院是江苏省卫健委的直属三甲医院。

作为国内人口最多的地级市之一，徐州有超过900万常驻人口，医疗需求旺盛。因此，徐州医院密集，仅城区内三级医院数量就超过十家。

此外，徐州地处四省交界带，周边多地市的居民离本省省城较远，到徐州更方便。多年前，周边地市的医保局就开通了异地就医报销。

得天独厚的地理条件给予徐医附院扩张的基础。

和其他医院一样，徐医附院也开始征地、拆迁、盖楼。除了建设新住院楼和分院之外，医院也在走廊、病房内加床，以容纳更多患者。

一个快速扩张的时代就此开始。作为区域医疗中心，徐州周边地区的7家二级医院、70余家县医院和180多家乡镇卫生院纷纷挂牌，都成为了徐医附院的技术协作医院。

呼吸科主任陈碧回忆，之前在旧楼上班，走廊两侧挤满了床位，夏天闷热烦躁，就医环境很差。医生疲于奔命，加班成为常态。

2018年，徐医附院开放床位数达到巅峰，近7000张。而江苏省卫健委给医院设置的核定床位是4150张，这也意味着，医院在走廊、病房里的加床多达2700余张。

王人颢坦言，“医院靠扩张维持运转，但患者抱怨，医生也抱怨。”

徐医附院的扩张，其实是国内公立医院发展的一个缩影。

一位资深医院管理研究者告诉八点健闻，公立医院做大是整体趋势，存在深刻的补偿机制背景：“现有的价格体系迫使一些顶尖医院像大卖场一样薄利多销，如果不做大，就无法得到足够的补偿。”

为什么要砍掉“金饭碗”？

在主流的加法世界里，王人颢决心做减法。

2018年之前，同多数公立医院类似，徐医附院不断虹吸基层和周边地区的患者， 迅速做大规模。

像神经内科这样拥有8个病区的“大科室”，可以同时收治近700位患者，50米的走廊里塞进30多张病床，头晕待查的患者比比皆是。

陈碧所在的呼吸科，床位曾达300张，收治的病人80%是普通肺炎等轻症疾病。“这些病在二级医院、社区医院就能看好。每天简单重复地劳动，让医护们疲惫不堪，也很难有精力提升自己的技术能力。”陈碧说。

医务处处长杨煜告诉八点健闻，危重症患者，反倒可能因床位紧张，而无法及时入院。

这曾经是一条快速发展的路。靠大卖场式的经营，徐医附院年收入一度接近50亿。

众所周知，中国的公立医院的收入大部分来自于医保，而各地的医保基金自2015年开始有穿底的危机，医保的紧箍咒也越念越紧：

在医保总额预付制的好几年里，徐医附院每年都会超过医保规定的限额，收入越高，医保亏空越大，有效收入大打折扣。医保坏账不断累加，医院不堪重负。

在医保控费的背景下，超多床位虽然是医院的负担，但仍然是各个科室赖以生存的基础，被视作“家产”和金饭碗。砍掉床位，就意味着砍掉收入。

2018年8月开始，在2个月里，徐医附院撤走约2700张床，医院里顿时清爽了不少。神经内科、普外科、心内科、肾脏内科等病区多的科室，减床幅度最大。

床位砍掉30%，各个科室短期内的收入势必会下滑。但王人颢的要求是，维持临床业务量稳定，调整病种结构，并在三年内完成临床、教学、科研等多维度的转型指标。

组织部部长宋言静告诉八点健闻，医院把考核目标瞄准科主任，压力和紧迫感陡然上升，最初很多科主任觉得目标太高，完成不了。

经过三轮的反复商讨，花费接近大半年的时间，医院和科主任确认了目标责任书的最终方案。

绩效指挥棒

砍掉床位还要尽可能保持持业务量，几乎是不可能完成的任务。

改革办处长夏琳告诉我们，既要满足医保总额的限制，又要保证医院业务量和收入的平稳。

医院床位规模缩减了，但要通过加快周转，缩短平均住院日来提高床位利用效率；业务总收入减少了，但要降低药品耗材收入占比，提升劳务性收入占比，通过收入结构调整来提高医院可支配资金总量；住院病人量减少了，但危重症患者比例要增加；手术量减少了，但三四级手术率占比要提高，成本的管控要加强，运营效率和效益要提升。

绩效改革必须调整病种。最直接有效的方法，就是鼓励医生多做疑难杂症，开展三四级手术，医疗技术难度越高，劳务价值收入也就越高，医院的回报也就越高，这也符合徐医附院作为区域医疗中心的定位。

怎样让科室和医生更有动力，调整病种结构？

2020年1月，经过近一年的测试，徐医附院上线了新的绩效考核系统。医院根据医疗项目的难度，设置了不同的奖励标准。

陈碧告诉我们，新系统有一套复杂的计算体系。简单来讲，呼吸科医生治疗普通肺炎和伴有呼吸衰竭的重症肺炎，绩效会相差1.5倍以上。

三年间，徐医附院的三四级手术率总体从74%提升至81%，其中四级手术率从36%上升至41%。骨科、介入科、神经外科和耳鼻喉科增幅尤为显著。

除了多做疑难杂症外，想要弥补减床带来的业务损失，床位必须周转得更快。

于是，徐医附院开始在日间手术上发力。

杨煜表示，医院的日间手术包括消化系统、呼吸系统内镜下的治疗，耳鼻喉科的声带息肉手术，眼科的白内障手术，以及腹壁疝手术等，涉及60多个病种，占全院手术比例超过10%。

消化内科主任费素娟在接受《新华日报》采访时提到，“消化内科开启日间病房后，胃肠息肉等手术可做到24小时内出院，对患者来说，住院费用明显降低。以肠道息肉手术为例，以前一般住院总费用1万元左右，现在只要四五千元，患者自付比例大幅下降。”

此外，对病人更友好的微创手术也被鼓励，“微创手术对患者创伤小，恢复快，平均住院日缩短，患者的平均费用增加不明显，但提高了医院运行的效率，不仅给医院带来了更好的经济效益，也给患者带来了实惠。”杨煜说。

徐医附院平均住院日由9.6天下降至7天，住院患者次均费用下降近15%。

稳住业务量，调整病种结构，起到了“开源”的效果。压低药耗比等成本，则为医院“节流”。

此前，徐医附院业务规模很大，但药品耗材占比较高，接近65%。

在旧的绩效方案中，耗材是收入项，但在新的方案中，药品和耗材变成完全的医院成本。

新的绩效方案中，医生开药、使用耗材会被严格控制。

虽然科室前后收入波动不大，但人们会发现，如果成本控制得好，奖金就会增加。员工逐渐形成节约的意识。科室有定额，省下来的钱能做自己的绩效。

通过绩效改革，在医保总额支付体系下，徐医附院的医保坏账大幅下降——虽医院的总收入并没有太大变化，但是医院的整体运营压力却减轻了。

和基层医院抢病人？

还是跟顶级医院比技术？

“作为一个省级医疗中心，徐医附院明确了功能定位，不再干县市医院干的事。这些年，聚焦新技术新项目，逐步走上了高质量发展的正轨。”国家卫健委卫生发展研究中心副研究员黄二丹向八点健闻评价道。

想要和大医院竞争，就需要“人无我有”的技术。砍掉床位，其实是在为提升技术铺路。

早在2018年，广州艾力彼医院管理研究中心主任庄一强就提出，只有规模而没有质量，并不能成为医院的竞争力。“仅把一些小舢板绑起来，是无法组成航空母舰的。”

庄一强认为，徐医附院减床后，人床比显著提高，有利于发展高精尖技术。

人床比，即医院全体员工与床位数的比值，可以用来粗略分析医院人力是否充裕。

庄一强曾统计过不同等级医院人床比数值：县级医院1:1；地市级医院1:1.2~1.5；省会城市医院1:1.2~1.5；省部级医院：1:1.8~2；华西医院这样的顶级三甲医院，人床比约为1:3。

疾病越复杂、严重，需要的医护人手越多。因此人床比越高，医院提升技术越有优势。

徐医附院的人床比从0.64上升至1.08，尽管和一些省级医院仍存在差距，但医护的工作量明显减轻了，能腾出更多的精力去钻研技术。

呼吸科削减床位后，腾出空间设置了新的ICU病房，科室也更名为“呼吸与危重症医学科”。“其他二级医院解决不了的重症肺部感染、呼吸衰竭的患者，基本上转诊到我们重症监护室，待患者病情稳定后再转回去，”陈碧说。

今年8月，徐医附院重新捡起阔别已久的肾移植手术。医院本在上世纪九十年代就开展了肝肾移植、心脏移植手术，但因为资质原因，手术被暂停。以至于15年间，苏北地区无一家医院能做器官移植。

2个月来，徐医附院已完成14例器官移植。淮海经济圈的患者不再需要跑到北上广做相关手术。

淘汰掉和基层医院抢病人的常见病后，徐医附院除了继续在血液肿瘤、神经内外科、介入科等老牌优势专科上发力，还从顶尖医院请来助攻，北京安贞医院心脏外科医生李庆的加入，填补了徐州地区主动脉置换等手术的空白，建立起高水平的胸痛中心。

当徐州医保局2021年开启DRGs付费后，徐医附院的日子更好过了——经历3年的改革，减掉了一个三甲医院的床位后，哪怕疫情期间，医院的收入仍维持2%的增长。

不过，徐医附院可算得上是中国医院里的异数：

据八点健闻不完全统计，2020年以来，全国范围内有近20个地区，102家三甲公立医院开启了分院建设潮，新增床位数12.8万，投资金额高达1800亿。

责编 亦一

还有件重要的事跟你说

最近微信文章不再按时间顺序排列。

这可能让你无法及时看到我们的文章。

为了以后我们能每晚6:30见面，我想邀请你

将医脉通设为“星标”，或经常为文章点“在看”

不见不散哦！

精彩回顾

☟戳这里，更有料！