医学鉴定“医方不足与患者死亡之间无因果关系”，为何医院还要赔偿35万余元？

导读

警钟长鸣！

来源：“医案说法”微信公众号

作者：刀客秦

01

2017年8月1日，患者徐某某因“头晕痛4小时”到成都某三甲医院就诊，经CT检查初步诊断为“蛛网膜下腔出血（动脉瘤?）,第三、第四脑室积血”。2017年8月7日，修正诊断为“颅内前交通动脉瘤（左侧）”。2017年8月2日至2017年8月7日，患者头痛症状仍然存在。

2017年8月7日15时30分，医院为患者行“主动脉弓及全脑血管造影术”，造影检查提示：大脑前交通动脉瘤（左侧）。同日进行“左侧前交通动脉瘤血管内栓塞手术”，于2017年8月8日00点50分手术结束。

2017年8月8日8时护士反映患者双侧瞳孔散大，无自主呼吸，此后患者复查颅脑CT。颅脑CT检查回病房9时左右患者出现心跳骤停，院方对其进行了相应治疗。

2017年8月8日11时22分，患者无自主呼吸、双侧瞳孔散大，处于濒死状态，颅脑CT提示脑室脑出血，院方认为患者处于濒死状态无手术治疗指征。

此后，院方于11时45分、15时10分，18时19分，2017年8月9日8时50分、9时20分多次对患者进行抢救，最终患者于2017年8月9日10时14分死亡。

2017年8月7日，患者家属签署2份《脑血管造影和神经介入治疗手术协议书》，其中1份临床诊断为“蛛网膜下腔出血”，另一份临床诊断为“前交通动脉瘤”。在临床诊断为“前交通动脉瘤”的手术协议书上，有手写内容。

02

经尸体解剖检验查明：患者颅底部左侧颈内动脉终段切面管腔内见一条导丝存留，累计长度约16.5cm，左侧颈内动脉终段至左侧大脑前动脉水平、前交通动脉节段血凝块形成，仔细剥离血凝块检出一枚2.0cm长血管支架、以及4枚弹簧圈。鉴定结论为：患者死亡原因为左侧大脑前交通动脉瘤破裂致广泛性蛛网蟆下腔出血。

患者家属认为院方对患者死亡负有不可推卸的责任，遂申请医疗鉴定。

某市医学会医疗事故技术鉴定书，载明：医方的医疗行为存在以下不足：

（1）医方术前沟通欠充分，未针对选择“动脉瘤与开颅夹闭手术治疗”方式及介入栓塞的风险行充分告知，且手术协议书未签署具体时间；

（2）手术记录中未记录导丝残留、弹簧圈数量；

（3）术后未见导丝残留、术中动脉瘤破裂出血可能导致患者死亡的风险等医患沟通记录，根据专家现场核实，医患双方陈述对此不一致；

（4）病程记录中术后并发症与手术同意书上的并发症不一致；

（5）术后首次病程记录中无意识、瞳孔、肢体活动、病理特征等；

（6）术后2017年8月8日02：30-08：00患者病情变化时，未见医方病程记录。

但医方的上述不足与患者的死亡无因果关系。患者死亡系左侧大脑前交通动脉血管瘤术中破裂致广泛性蛛网膜下腔出血所致，与医方的医疗行为无因果关系，本病例不属于医疗事故。

某省医学会医疗事故技术鉴定书，载明：法医病理学鉴定意见书病理学检验发现，患者颅底部左侧颈内动脉终段切面管腔内见一条导丝残留，证实患者术后导丝存留，而医方病历资料未见相关记录。“大脑左侧前交通动脉瘤血管内支架辅助栓塞术”出现导丝断裂残留难以完全避免。但就现有鉴定资料显示，导丝仅存留于患者血管腔内，无证据表明与患者的死亡有因果关系。医方在诊疗过程中存在以下不足：

1.医患沟通欠充分：未见术前医方向患方提供介入栓塞治疗或开颅手术优缺点的相关告知记录；未就介入栓塞治疗可能出现的风险进行充分告知。

2.2017年8月8日凌晨4：20患者瞳孔改变，医方未及时行头颅检查，但当日8时许复查头颅CT示患者颅内出血量不大，无开颅手术指征。

3.病历书写不规范。

医方上述不足与患者死亡之间无因果关系。“大脑左侧前交通动脉瘤血管内支架辅助栓塞术”治疗大脑左侧前交通动脉瘤有发生术中动脉血管瘤破裂出血的风险，该类手术难以完全避免，本例不属于医疗事故。

03

患者家属提起诉讼，本案历经一审二审，最终酌定由院方承担40%的责任。

经法庭审理查明：院方在为患者进行介入手术前，虽然与患者家属签署了案涉两手术的《脑血管造影和神经介入治疗手术协议书》，但是其中临床诊断为“前交通动脉瘤”的《脑血管造影和神经介入治疗手术协议书》上告知术中或术后可能发生情况的第14-16项为手写，且部分手写内容与患者家属的签名相重叠，存在患者家属签名后再手写的可能性，不足以证明医院充分告知案涉手术的风险，并且医院与患方沟通欠充分，医院欠缺向患方提供介入栓塞治疗或者开颅手术优缺点的相关告知记录。因此院方未尽到充分告知义务，对患者的治疗选择权具有明显不利影响，该行为导致患者知情权受到损害，院方应当承担相应的责任。

其次，院方在使用介入类医疗器械时，未将部分器械的主要信息记录在病历中，病历书写不规范，导致手术过程中院方的具体行为无法确定，属于《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一项“违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”的情形，应当推定院方有过错。

此外，案涉诊疗行为发生在《医疗质量管理办法》施行后、《医疗质量安全核心制度要点》发布前，应适用《医疗质量管理办法》规定，即案涉手术作为最高级别的四级手术应进行术前讨论，而案涉手术未进行术前讨论，明显违反了《医疗质量管理办法》的规定，属于《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一项“违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”的情形，应当推定院方有过错。院方对此解释因案涉“左侧前交通动脉瘤血管内栓塞手术”为急诊手术，按照《医疗质量安全核心制度要点》第八条关于术前讨论制度的规定无需进行术前讨论。对此，法院认为，即便参照《医疗质量安全核心制度要点》第八条的规定，亦无证据显示患者在行“左侧前交通动脉瘤血管内栓塞手术”前属于《医疗质量安全核心制度要点》第七条规定的危急重患者，需要进行以紧急抢救生命为目的的急诊手术，且从术前的其他病历资料看，院方形式上完成了手术、麻醉等所有的知情同意书面文件，但又没有医疗机构负责人或者授权负责人批准抢救的证据，故对院方的上述解释不予采纳，应认定院方未按诊疗规范经术前讨论直接对患者行四级手术。

2021年7月，二审法院判决医院承担患者家属各项损失的40%共计35万余元。

医案说法

1.关于“院方在使用介入类医疗器械时，未将部分器械的主要信息记录在病历中，病历书写不规范，导致手术过程中院方的具体行为无法确定”

对此，相关法规规范均有规定，《医疗器械监督管理条例》（2017年修订）第三十七条规定“医疗器械使用单位应当妥善保存购入第三类医疗器械的原始资料，并确保信息具有可追溯性。使用大型医疗器械以及植入和介入类医疗器械的，应当将医疗器械的名称、关键性技术参数等信息以及与使用质量安全密切相关的必要信息记载到病历等相关记录中”，《医疗器械使用质量监督管理办法》第十四条规定“医疗器械使用单位对植入和介入类医疗器械应当建立使用记录，植入性医疗器械使用记录永久保存，相关资料应当纳入信息化管理系统，确保信息可追溯”。

2.关于“案涉手术未进行术前讨论，明显违反了《医疗质量管理办法》的规定”

原国家卫生和计划生育委员会发布的《医疗质量管理办法》（2016年11月1日施行）第十七条规定“医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗”，第四十七条第三项规定“本办法下列用语的含义：（三）医疗质量安全核心制度：指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括18项目核心制度”。

2018年4月18日，国家卫生健康委员会发布的《医疗质量安全核心制度要点》第七条规定“急危重患者抢救制度”是指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度；基本要求包括有医疗机构及临床科室应当明确急危重患者的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等；第八条规定术前讨论制度的基本要求包括有除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。

3.关于赔偿比例问题

医学作为一门科学，疾病治疗的已知内容虽然越来越多，但未知领域仍然巨大，不能要求医疗机构或医务人员对经治的病患者必须达到治愈的效果。自然人的身体作为一个独立的有机体，有自身的运行规律，伤病本身就是对身体完整和功能完整的破坏，伤病本身往往也是损害后果发生的重要原因，有的损害还会是伤病自然转归的必然结果，如人的生老病死一样不可逆转。

患者入院时已有蛛网膜下腔出血的症状，患者的疾病虽然不能认定为过错，但不可否认是最终损害结果发生的原因之一。侵权人只对自己侵权行为造成的后果负责，患者自有疾病的原因不能归责于院方。结合院方诊疗行为过错的种类和违反规范的客观表现，法院酌定由院方承担40%的责任。

来源：患者徐某某与成都某三甲医院医疗损害责任纠纷一案

责编｜亦一

封面图来源｜视觉中国

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