街头官僚如何推动政策创新？——基层卫生服务领域中的创新案例研究
作者简介
黄扬：中山大学政治与公共事务管理学院博士研究生；
研究方向：地方政府、卫生治理、政策分析
陈天祥：中山大学政治与公共管理学院教授、博士生导师；
研究方向：政府改革、基层治理
摘 要
在我国，位处基层的街头官僚充满了创新活力，源于街头层面的政策创新也在各个领域遍地开花。通过串联政策企业家与街头官僚的理论节点，构建了街头官僚推动政策创新的“多重动机—工具选择—层级窗口”分析框架，并借助对基层卫生服务创新案例的深描，清晰呈现了街头官僚的创新细节及其组织基础：就创新动机而言，街头官僚的创新活动是压力型体制下完成任务、锦标赛体制下打造亮点、象征性赋权下获取资源，以及共同体认同下提升服务等多重动机相互交织的产物；在组织模式方面，由街头官僚们凝聚而成的政策企业家集体是基于目标一致、观念一致和优势互补等因素的有机团结；在创新活动的工具选择上， 街头官僚通过数据感知和反馈网络识别问题，借助信息重组和议题连接来建构问题，采取回应式创新和差异强化等策略开展创新方案的规划，并运用场域创建和亮点展示等工具对其方案加以营销；就政策之窗而言，街头官僚所面临的政策窗口有显著的层级之分，只有当地方窗口与国家窗口均已开启且相互匹配后，创新方案方能被上级部门接纳与推广。本文回应了政策企业家研究中的“街头盲点”， 也有助于推进街头官僚理论的本土化建构。
1.问题提出：
街头官僚的创新活力
改革开放以来，各级地方政府的政策创新活动为中国政府的制度变迁和政策演进提供了较为理想的"政策实验室"与天然的"政策实验田"，因此，政策创新也逐渐成为学界理解和把握政府改革和政府行为逻辑的重要切入点。实际上，设立于 2000 年的"中国地方政府创新奖"便为各级公共部门的创新行为及其成果提供了一个百花齐放的呈现平台，而随着各级党委和政府对政策创新的高度重视，近年来，"中国城市治理创新奖"、"中国政府信息化管理创新奖"、"全国创新社会治理典型案例"等面向各层级政府、各治理领域的创新项目评选活动更是如火如荼地开展，而上述林林总总的评选活动也为我们观察公共部门的创新实践打开了一扇别致的窗口。透过各类治理创新奖项的入选名单可以发现, 其中，创新策源地为政策执行与公共服务第一线的各类项目也如雨后春笋般涌现，诸如福建厦门的“爱心超市”、上海虹口的"全岗通 3.0"、山东青岛的"社会组织伴生模式"、广东顺德的"商社合作创新办学"等创新项目，均为此类基层创新的典型例证。简而言之，该类创新源于政策执行一线（如乡镇政府、街道办、村（居）委会等）又向上传递，并为上级部门所采纳，且在更大范围内得到普及与推广。
可见，在广袤的中国大地上，这些位处基层的公共部门实际上充满了创新的激情与活力，而它们积极面对现实问题，推动基层的政策项目、治理模式和工具变革，并使其方案为更高层级政府部门所接纳的活动正是一种典型的政策创新行为。同时，在政策学家利普斯基（Lipsky）的话语体系中，这些居于官僚体制金字塔底端、驻守于政策执行和公共服务一线，并长期与政策对象面对面打交道的公共部门及其工作人员，也分别被称之为"街头官僚部门"(Street-level Bureaucracy)与"街头官僚"(Street-level Bureaucrats)。
街头官僚之所以能具备政策创新的活力，并使街头层面成为政策创新的重要策源地，与中国有序推进基层社会治理创新的背景，以及街头官僚所处的组织环境和工作性质密不可分：首先，街头官僚位处基层一线，对于社会问题的感知最为直接而敏感的；其次，公共政策的模糊性和街头官僚所具有自由裁量权，为街头官僚进一步将顶层设计转化为具体可见的落地方案提供了一定的空间，这也正是利普斯基所说的“街头官僚们在制定着政策”；最后，街头官僚在其工作领域中推动政策创新，改进公共服务和提升治理效率，实际上也和当前国家深入推进基层社会治理创新发展的方向高度契合。
而正如上文所述，街头官僚在中国的政策创新体系中扮演着重要的发起人和倡导者角色，换言之，即为约翰·金登(Kingdon)笔下的政策企业家(Policy Entrepreneurs)。然而，一方面，纵览关于政策企业家和政府创新的学术文献， 尽管广泛地涉及到不同群体和个人在政策创新过程中的角色和影响，但对于身处基层一线的街头官僚却仍缺少足够的关注，这与传统政策分析中将街头官僚视为公共政策的执行机器不无关系，简而言之，当前政策企业家和政策创新的研究仍存在着街头层面的研究盲点(Blind Point)；另一方面，街头官僚的相关研究大多带着“刻板印象”来观察街头官僚的行为策略及其动因，主要聚焦于该群体在政策执行中的自由裁量权及其带来的负面影响，却忽视了弗雷德里克森(Frederickson)所指出的行政部门及其工作人员的决策地位和裁量作用所带来的积极意义。而这也正是公共管理领域国际顶级期刊《公共行政》(Public Administratio)之所以在 2020 年初呼吁学界积极关注街头层面政策企业家精神(Street-level Policy Entrepreneurship）的缘由所在。
基于上述讨论，对“街头官僚如何推动政策创新”这一学术问题展开深入思考，不仅有助于把握中国情境下街头官僚推动政策创新的行为过程及其组织基础，并为该类创新实践提供科学认知，也能通过串联街头官僚与政策创新的理论节点，进一步丰富和完善政策企业家的理论层次与本土建构。同时，该问题可进一步分解为以下几个层面：街头官僚推动政策创新的动机何在？街头官僚推动政策创新时是呈现集体形态亦或是个人英雄主义？推动政策创新过程中的核心活动和主要工具有哪些？推动政策创新时又所面临着怎样的政策之窗？为有效回应上述问题，本文通过连结政策企业家、街头官僚与政策议程设置等理论，结合田野调查的实践经验，构建了一个街头官僚推动政策创新的“多重动机—工具选择—层级窗口”分析框架，并通过对一个基层卫生服务领域创新案例的讲述与深描，清晰呈现中国场景下街头官僚推动政策创新的“黑箱”。
2.文献述评：
政策企业家研究的“街头盲点”
2.1 政策企业家与政策创新政策企业家被视为推动政策创新的关键变量，西方学界对政策企业家的研究也由来已久，简而言之，政策企业家是政策过程中的个人或团体，他们就某些问题提出具体的政策建议和方案，建立自己的政策联盟和开展相应的政治活动，并愿意投入人力、财力和物力等资源以及他们的社会和政治资本，以将自身的政策偏好和理念纳入政府的方案当中，推动政策创新。当然，政策企业家并非该类人士的唯一称谓，诸如公共企业家、政治企业家、行政企业家、官僚企业家等称谓也见诸于学者们的研究当中。而为了更好地把握政策企业家的特质与作用，学者们还对政策企业家进行了类型学的分析，例如，Bernie和 Hafsi便根据政策企业家的组成形态，将其二分为个体政策企业家(Individual Policy Entrepreneurs)和集体政策企业家(Collective Policy Entrepreneurs)两种类型。
2.2 街头官僚及其政策执行行为"街头官僚"最早由利普斯基(Lipsky)所提出，根据利普斯基的解释，街头官僚是指"在其日常工作中与社会大众直接互动(Interact with Citizens)，且在工作中拥有自由裁量权的公共服务人员"。具体而言，街头官僚具有以下特征：一是进行公共产品或服务的提供；二是与服务对象面对面地(Face to Face)接触与互动；三是街头官僚拥有一定的自由裁量权；四是街头官僚处于官僚制金字塔的最低端。而随着时代变迁和街头官僚理论研究的不断推进，"街头官僚"这一概念的外延也在不断拓宽，从社区警察、教育工作者、社会工作者到医生护士等一线人员(Front-line Workers)。事实上，街头官僚之所以拥有较大的自由裁量权，是由以下几个方面的因素所共同决定的：一是街头官僚的技术专长和信息掌控；二是街头官僚部门工作绩效常常难以准确测量；三是服务对象的非自愿性(Non-voluntary)，即在缺乏竞争的情况下，服务对象作为相对的弱势群体，很难对街头官僚形成有效的监督和约束，只能任其安排。
街头官僚们为何使用和如何使用其自由裁量权，很大程度上是取决于自身所处的工作环境和组织土壤，例如,"激励不足"是街头官僚经常面临的尴尬境地，街头官僚处于官僚系统的最基层，却往往缺乏足够的晋升空间、物质奖励和精神激励，导致其工作积极性不高；而"资源紧张"(Resources Scarcity)反映了街头官僚在实践中所面临的人力、物力、财力等各类资源短缺的局面。同时,“绩效异化”也会促使街头官僚采用各种变通的、敷衍的执行策略，持续的、高压的绩效考核会使街头官僚采用不同的执行策略以适应和迎合绩效目标的导向与要求，即使绩效目标已经偏离了政策的初衷；此外，由于街头官僚工作的复杂性及信息的不对称，上级部门往往难以有效监督街头官僚,"监督不力"和"监督软化"会给街头官僚采取不同行为策略带来选择空间，而街头官僚部门和上级主管部门之间还可能存在着"上下共谋"的关系，两者会共同应对更高层次政府部门的督查，这也为街头官僚在政策执行中采取变通行为提供了驱动力。而在上述种种组织土壤和工作环境的驱动下，街头官僚为了减轻压力和规避风险，会"创造性"地运用手中的自由裁量权，而这具体体现为"敷衍执行"、"服务重构"、"信息权力"、"循规蹈矩"、"互惠合谋"等执行策略。
综上所述，一方面，尽管国内外关于政策企业家的相关文献广泛地涉及到不同群体和个人，但仍存在突出的"街头盲点"，即对公共部门内部的政策企业家， 现有文献主要聚焦拥有较大的影响力、较高社会地位和更多资源的中高层官员群体，相反，身处政策执行和公共服务一线的街头官僚却未得到合理关注。同时， 受现实条件的制约，多数研究缺乏深入细致的田野调查和一手素材，很难做到对政策企业家的行动细节及其创新过程的细致解构；另一方面，街头官僚的相关研究主要聚焦于街头官僚的自由裁量权行使及其带来的消极影响，以及对街头官僚的控制与制约，而忽视了街头官僚在日常工作中创新行为的积极意义，可以说， 是戴着"有色眼镜"分析街头官僚的行为策略及其产生逻辑。
3.分析框架：
多重动机、工具选择与层级窗口
为了对街头官僚推动政策创新的过程进行全景式、动态化的细致解构，本研究紧密围绕街头官僚创新行为的动机、过程和结果等关键要素，引入政策企业家、街头官僚、政策议程设置的相关理论，结合笔者在基层参与式观察的所感所思，并遵循"创新动机—政策企业家集体构建—活动维度与工具选择—政策窗口"的分析逻辑，构建了一个街头官僚推动政策创新的"多重动机—工具选择— 层级窗口"的分析框架（图1）。3.1 街头官僚为何推动政策创新：多重动机的驱动
正如阿诺德(Arnold)所言，政策企业家的创新行动是多重动机相互交织的产物，街头官僚也是如此。首先，是压力型体制下完成任务的动机，身处一线的街头官僚常常面临着上级部门所下达的一系列政策任务与考核指标，并接受来自上级的类型各异和次数繁多的检查与评估。在压力型体制之下，街头官僚们不得不想方设法解决政策执行和公共服务过程中的一系列问题，有时必须打破固有思维，摸索和寻求具有创新性的服务模式或政策工具，进而推动了基层政策创新；其次，是锦标赛体制下打造亮点的动机，街头官僚居于官僚金字塔的底端，通常很难得到上级或领导的关注与重视，并面临着同级竞争的巨大压力，只有表现优异并释放出抢眼的政绩信号(Signal)，才能在"锦标赛"中脱颖而出。因此，在"锦标赛体制"的驱动下，位于基层的街头官僚们会基于打造工作亮点，获得上级认可的逻辑，在工作中主动寻求突破，推动创新。
再次，是象征性赋权下获取资源的动机，"象征性赋权"是指上级部门在要求街头官僚履行一定职责的同时，没有为其配备相应的人力、财力、物力和权力等政策资源，进而导致街头官僚在政策执行中陷入"徒有其名、虚有其表"的窘境。因此，街头官僚便需要另谋"生财之道"，其中，一个重要的资源获取策略便是开展创新活动，通过政策创新，政策企业家及其所在的组织更有可能得到来自上级单位和其他部门的资源投入；最后，是共同体认同下提升服务的动机，正如Durose所指出的，共同体认同(Communal Identity)也是政策创新的一个重要动机，街头官僚们常年扎根基层，早已成为所在社区的一份子，其内心带有对所在社区的认同和对服务对象的情感。同时，常年对服务对象所处困境和各类问题的直观感受，使得街头官僚展现出一种亲社会的公共服务动机，抱着提升工作效率、改进公共服务的理想和情怀，不断地改进自身的工作模式，并在这一过程中实现了政策创新。
3.2 政策企业家集体何以形成：目标、观念与优势互补
在明确街头官僚的创新动机之后，应对其推动政策创新的组织形式及其成因予以关注。事实上，传统的政策企业家分析更多地把目光聚焦在具有较大影响力的个体身上，但近年来，越来越多的研究表明，在政策创新的实际运作中，成功的政策企业家往往是以集体的形式出现，即集体化的政策企业家，而非原子化(Atomized)个人英雄主义，而"势单力薄"的街头官僚们显然更倾向于这种集体化的行动模式。当然，就像 Meijerink 和 Huitema 所言，政策企业家集体的构建绝非是简单抱团，而是基于以下三个方面的有机团结：目标一致、观念一致，以及优势互补。首先，“目标一致”指的是政策企业家对于政策创新的目标具有一致性，为了实现同一个目标进行协同合作；其次，"观念一致"是指政策企业家们共享着一种价值观、信念和情怀，例如，公共服务部门的街头官僚们旨在改善本社区服务质量、提升居民福祉的职业情怀；再次,"优势互补"是指即便政策企业家们的目标和观念不完全一致，但出于实现各自目标的实用主义逻辑而团结一致，充分发挥各自优势与资源，以更好地推进政策创新活动。需要说明的是，这三种团结的缘由既可以兼而有之，也可以只涉及其中的一方面。
3.3 街头官僚们的创新活动：活动维度与工具选择
为了推动政策创新，政策企业家需要开展一系列的具体创新活动，结合政策企业家活动结构及其内容的相关研究，可将街头官僚在推动政策创新的主要活动归纳为以下四个维度：问题识别(Problem Recognition)、问题建构(Problem Construction)、方案规划(Policy Planning)与方案营销(Policy Marketing)。其中，问题识别与问题建构是政策创新过程的起点，正如明特罗姆(Mintrom)和诺曼(Norman)所言，问题识别是政策企业家通过各类渠道和敏锐的洞察力对问题的存在加以感知，而问题建构则是以一定的方式对问题的本质加以界定和呈现。同时，问题如何建构也关系到该问题是否能与其他群体的利益和愿景相连接，进而得到更为广泛的关注。而方案规划则是街头官僚们通过合理的信息搜集与分析、以科学的专业知识以及丰富的地方知识(Locality Knowledge)为支撑， 规划和提出具有科学性的政策方案，方案营销则指通过多样化的、符合其他群体认知的叙事模式和宣传渠道，将政策方案进行营销和推广。
为了顺利开展上述的一系列政策创新活动，作为政策企业家的街头官僚们需要从自己的政策创新工具箱(Tool box)中选择合适的工具，例如，为了实现政策问题的有效识别，政策企业家需要运用焦点事件捕抓、数据感知、绩效测量、叙事策略等工具，以帮助自己更好地感知问题的出现和演变。当然，尽管当前部分研究也结合具体案例，对政策企业家使用的工具进行了梳理，但是，在中国场景下，街头官僚们在政策创新过程中使用了何种工具，而这些创新工具又是否具有鲜明的本土特征，这都需要在下文的案例深描中进一步凝练与总结。
3.4 层级窗口：地方窗口与国家窗口的匹配
正如金登在多源流理论(Multiple Stream)中所指出的，政策企业家需要抓住和利用政策过程中的政策之窗，以推动政策创新或变迁。政策之窗为政策企业家将自己偏好的政策方案最终纳入政府议程，并为决策层所采纳提供了一个良好的契机，通常而言，政策企业家需要耐心等待政策之窗的开启，并以敏锐的洞察力把握住政策窗口开启的宝贵时机，将自己的政策方案与问题源流(Problem Streams)相连接、与政治源流(Political Streams)相挂钩，最终推动政策变迁和政策创新，而一旦错过政策之窗开启的特定周期，政策企业家们可能需要花上漫长的时间等待下一个窗口的开启。尽管金登对政策窗口的概念进行了开创性的论述，但其未能对政策窗口的类型与特征作出进一步的辨别和区分，Exworthy 和 Powell 则在金登研究的基础上， 进一步指出了“大窗口”(Big Window)和“小窗口”(Little Window)的存在， 他们认为，用金登的术语来讲，政策变迁还需要地方一级的小窗口与国家一级的大窗口进行匹配(Match)方能实现。同时，结合参与式观察的经验，对于身处基层和第一线的街头官僚们而言，政策之窗同样呈现出层级性的特征，即存在地方性的窗口和全国性的窗口之分，而只有当地方窗口与国家窗口相对接时，例如，当国家层面大的政策导向与地方政府的政策问题相匹配时，作为政策企业家的街头官僚们才有可能将政策方案推入政府议程当中并实现政策创新。
4.案例简介与资料收集
4.1 案例简介本文以个案分析(Case Study)为研究手段，并以D市街卫生服务中心工作人员推动其所在的B区家庭医生服务政策创新为例，通过对该典型个案的全景式扫描，将街头官僚推动政策创新的行动细节清晰呈现。家庭医生签约服务是国家深化全面医改、实现分级诊疗、落实健康中国战略的支柱性政策，早在2014年，S街卫生服务中心便承担了D市的首批家庭医生签约服务试点工作，在试点工作开始后，S街卫生服务中心工作人员便在“摸着石头过河”的实践进程中(见表1)，渐进式地摸索出一套在B区乃至D市范围内都具有创新意义的"S街家庭医生服务模式"(下文简称"S街模式")，并积极主动地对其服务经验进行系统总结和对外宣传，最终，在2018年9月的B区家庭医生签约服务工作推进会议上，"S街模式"得到了B区政府和卫计局主管领导的充分肯定，并被要求在B区范围内全面推广。“S街模式”体现了由街头官僚层面首创并向上传递，最终被更高层级政府采纳和更大范围推广的显著特征。因而，以此为例，也满足了反映该类创新现象的典型性要求。4.2 资料收集本研究所使用的数据与资料均源自于笔者从 2018年12月到2019年6月期间在D市B区卫生和计划生育局(简称"B区卫计局")及S街卫生服务中心所进行的田野调查。遵循个案研究的三角论证原则，在田野调查过程中，我们进行了全方位和多渠道的资料收集工作。第一，笔者曾跟随卫计局公共卫生服务督导工作组多次前往S街卫生中心进行调研，并以实习人员身份留在该中心进行参与式观察；第二，对B区卫计局的相关领导与工作人员、S街卫生服务中心的行政人员与医务人员进行了深度访谈；第三，从2018年1月份便开始的文献资料收集工作，相关资料包括了从网络公开渠道获取的各层级家庭医生政策文件、公开报道、宣传材料与统计数据，以及从B区卫计局和S街卫生服务中心收集到的各类政府文件。
5.案例深描：
基层卫生服务中的政策创新
5.1 基层卫生服务创新的多重动机S街卫生中心对家庭医生服务模式的创新同样也是复合性动机的产物，首先，完成任务的动机驱使着基层卫生中心工作人员想方设法地达成自上而下的政策任务与绩效指标，自2014年成为D市首批试点单位后，S街卫生服务中心便开始面临整体签约率、重点人群签约率、履约率等绩效指标的考核压力，中心被要求就每月工作进度进行书面汇报。同时，还要接受来自B区卫计局的季度考核与年度督导，然而，在家庭医生签约服务试行后的一段时间内，绩效指标并不理想，因此，面对压力型体制带来的绩效压力，S街卫生中心的行政领导不得不主动创新，谋求突破，以回应上级的绩效要求；其次，各基层卫生服务中心实际上普遍面临资源短缺和需求增加的突出矛盾，陷入所谓的"象征性赋权"困境，S街卫生服务中心也不例外，其医务人员不足、医疗设备匮乏、信息系统落后等资源短缺问题同样突出。而家庭医生签约服务的开展正好为S街卫生中心通过主动创新以寻求更多的资源注入提供了渠道，这也有助于缓解家庭医生团队成员在工作中的资源困境。通过主动摸索家庭医生服务的模式创新，S街卫生服务中心能够在各级卫计部门的各类资源配置中获得一席之地甚至被优先考虑，该中心副主任C医生也在访谈中提到： "把家医打造成我们的一个品牌，当然会有一些更好的配套资源，像我们之前普遍在用BJ系统(医疗电子信息系统)其实版本很旧，经常死机，区里只有两个新系统的(试点)名额，但(街道)卫生中心有18个，想要争取(名额)，就得有突出的表现。"(访谈记录20190315-C主任)再次，锦标赛体制也是S街卫生服务中心走向创新的动力之一，尽管位处一线，但基层卫生服务机构仍存在以下的晋升通道：第一，街道卫生中心工作人员可向区9县)卫计部门流动，在卫计部门中担任职务，第二，街道卫生中心内部也存在职务晋升的空间，如担任主任、副主任、科室科长等职务；第三，同一区(县)内的卫生服务中心也经常存在人员流动。而为了向上级释放出抢眼的政绩信号，以从这场晋升锦标赛中脱颖而出，S街卫生中心的行政人员和医务骨干们也将家庭医生服务政策的创新视为一次打造亮点和样板工程的难得契机；最后， 由于常年扎根S街道，且该街道地处D市旧城区，居住人群相对稳定，S街卫生中心的工作人员尤其是家庭医生团队成员也早与就诊居民形成了较为和谐、熟络的“医患共同体”，在工作中也深切体会到部分居民的艰难处境和医疗需求，并认为家庭医生签约服务模式的改进与创新将真正有助于改善社区居民的健康质量，而这种共同体认同下改善服务的动机也在Q医生(S街卫生服务中心医务科科长)的访谈中得到呈现： “基层（医务人员）很劳累的，待遇又不理想，就是本着职业态度和奉献精神在工作......附近街坊和我们医生都比较熟，很多也加了微信、电话，平时也会找我们咨询，所以也希望通过家医这一块的工作，给我们居民特别是老年人、慢性病这些重点人群能够提供更加多的便利。”（访谈记录：20190118-Q 医生）
5.2 街道卫生中心的政策企业家集体正如前文所述，作为政策企业家的街头官僚们，是以集体的组织形态出现的， 而非单打独斗的个体形象。同时，政策企业家集体的凝聚与构建也是基于目标一致、观念一致、优势互补等因素的一种有机团结(Organic Solidarity)。首先， 尽管S街卫生服务中心的工作人员们有着并不完全一致的个体目标，如职务晋升、职称评选、岗位调动、获取荣誉等，但在压力型体制的绩效考评与锦标赛体制的竞争模式下，这些目标均能被有机整合到推动家庭医生服务创新的组织目标框架中来；其次，在观念方面，正如上文对共同体认同下改善服务的动机的讨论，S街卫生服务中心的多数工作人员基于自身的职业价值观与对所在社区的情感认同，都对改进家庭医生服务质量、提升居民健康水平有着相应的职业追求；此外， 正如大多数的街头官僚一样，相对于更高层级的政策企业家个体，S街卫生服务中心的工作人员大多只能掌握较为有限的资源与影响力，因而，紧密协作、报团取暖，才能更好发挥各自的资源与优势。在以上因素的共同作用下，S街卫生服务中心的行政人员与家庭医生团队的医务人员们构建起了一个紧密联系的政策企业家集体。
尽管街头官僚们在推动政策创新中呈现集体形态，但也不应否认这种集体行动之下的个体差异性。就创新动机而言，各个层面的动机对于不同街头官僚的影响存在差异(表2)。首先，相较于家庭医生团队成员，卫生中心的行政班子所承受的绩效压力更为直接，因此，压力性体制下完成任务的动机对于行政人员的驱动作用也就更强；其次，位处行政班子的工作人员通常拥有更多向上流动或行政职务晋升的机会，所以相对于普通的家庭医生和社区护士，通过打造亮点谋求晋升的动机对其影响会更为显著；再次，家庭医生团队成员在提供家医服务的过程中会更为直接地感知各类资源不足所带来的影响和制约，因此，其借助服务创新以获取更多医疗资源的动机也会更强；最后，由于家庭医生团队成员和社区居民们面对面的接触时间更长，交流更为频繁且深入，因而，共同体认同下提升服务的动机在他们的身上也体现得更为显著。事实上，政策企业家间的个体差异性也为其走向集体行动提供了相应基础，例如，卫生中心的主任、医务科科长等行政领导通常掌握着更多的媒体资源，以及与上级部门更为紧密的人际关系，而作为服务主力军的家庭医生团队成员，则能为问题识别提供直接的信息来源，并基于自身的临床经验与职业素养，为创新举措出谋划策。因而，个体差异也为其谋求合作与取长补短提供了土壤和动力。
5.3 卫生服务创新中的活动维度与工具选择基于“问题识别—问题建构—方案规划—方案营销”的论述逻辑，并结合细致深入的田野调查，可以发现：S街的工作人员主要通过数据感知和反馈网络来进行问题识别，并借助信息重组和议题连接对问题加以建构，并通过回应式创新和差异强化来开展方案的规划，而在方案营销上，则使用了场域创建和亮点展示等工具。
5.3.1 问题识别：数据感知与反馈网络问题识别是创新活动的第一步，而核心指标与关键数据是公共管理者感知问题的重要工具，正如 Ramesh 和 Howlett 等人所指出的，位处官僚体制信息节点的街头官僚们，能凭借其敏锐的洞察力，通过指标数据的动态变化，担当起政策问题的“守门人”角色。在家庭医生签约服务工作中，S街卫生中心的工作人员也有着一套识别问题的核心指标，其中，居民整体签约率、重点人群签约率、签约居民知晓率，以及各项服务履约率等一系列关键数据都成为反映问题的风向标和晴雨表。而在2015年家庭医生签约试点工作真正落地后，在连续三个季度的统计数据中，S街的指标情况很不理想，尽管在第四季度稍有改善，但整年的签约服务覆盖率与多项服务履约率均未能达到 B 区卫计局所下达的预期水平(见表3)。尽管 B 区卫计局家庭医生领导小组的考核人员对试点工作的艰难处境有所预期并未严格追究，且其它几个试点街道同样表现不佳，但政策目标与执行效果的显著偏差，还是让S街卫生服务中心的行政人员与医疗骨干认识到原有服务模式的种种弊端，这正如L医生(家庭医生第八团队负责人)所说：
“理想很丰满，现实很骨感，对家医(工作)的难度我们当然是有预期的，但落实下来的效果比我们预期的还差了不少，15年很多数据都是没达标的，所以我们也头疼，这种情况就说明了按原来那个方式来做是肯定不行的，(服务)项目满足不了实际需求，服务的操作细节也是缺失的。”(访谈记录：20190116-L医生)
除了“冷冰冰”的指标数据，从政策对象那里获得关于政策执行的反馈信息也同样重要，正如 Petchey 和 Williams 等人所指出的，相比于高层级的官僚部门， 街头官僚扎根基层，能够直接与服务群体建立起跨越组织边界的沟通网络(Network)，而这种灵活性也为他们搜集信息、识别问题提供了便利。在家庭医生签约服务开展的同时，S街卫生服务中心也主动构建了社区居民反馈家庭医生签约服务问题的沟通网络。一方面，S街卫生中心开展了本街道家庭医生服务情况调查，各家庭医生团队成员通过对其团队负责的签约居民进行定期电话访谈和在线问卷调查，了解社区居民对于家庭医生签约服务的知晓率、满意度和相关的意见建议；另一方面，S 街的医务人员们也结合签约工作的开展，对前来中心就诊的社区居民进行面对面询问，以深入把握家庭医生签约服务当中的存在问题及其原因，并在中心内部通过每周例会的形式对相关问题展开讨论。通过构建和利用服务对象的反馈网络，S街卫生中心可以更深入细致地感知到问题的存在，并为问题的进一步建构提供丰富的证据支撑。
5.3.2 问题建构：信息重组与议题连接在明确问题的存在之后，作为联系上级部门与政策对象的双向信息传递者， 街头官僚们需要基于自身掌握的一手信息资源，进行信息重组(Information Reorganization)，以更好地反映问题实质与因果联系，为后续解决方案的提出和规划提供支持。正如上文所提到的，心需要就每月进展向B区卫计局进行书面汇报。同时，也要接受B区家庭医生签约服务工作领导小组的季度考核与年度督导，其中，季度考核也多为书面形式。而在这个信息向上传递的过程中，S街卫生服务中心也结合统计数据与对象调查，就其家庭医生工作中的诸多问题进行了书面归纳，形成了一份《S街家庭医生签约服务工作总结报告》(下文简称《报告》），该《报告》既报喜也报忧，文中通过一系列的数据展示，使家庭医生"签约遇冷"与"履约不足"的执行偏差问题得到了清晰呈现。同时，还根据一定标准对问题背后的原因进行了深入剖析，如细分为服务资源、服务内容、服务渠道、居民观念等层面，而在这些原因之下，均有典型案例列举，且有相应的数据支撑。可见，通过对信息的筛选、分类与组合，S街卫生服务中心完成了对家庭医生签约服务问题的呈现与归因。对此，负责中心家庭医生数据统计与汇报文件撰写的H 医生(S街卫生服务中心社卫部主任)也在访谈中提及：
“因为试点工作前期的问题比较突出，我们也是结合签约服务的数据和实际遇到的一些情况，包括像服务的内容、渠道、宣传等等，把这些难点都进行了梳理和总结，也跟区局那边作了汇报。”(访谈记录：20190115-H医生）
正如 Oborn 等人所言，只有将政策企业家关注的问题与其他群体的愿景和利益相挂钩，才能使问题得到更为广泛的聚焦，而街头官僚们串联当前问题与其他群体所关注问题的工具被称为“议题连接”(Issue Linkage)，事实上，这也是问题建构的重要环节，通过议题连接，某一问题与其他层次议题的关联性才能得到清晰建构。在 S街卫生服务中心与上级的信息交流中，同样反映出“议题连接”的显著特征：一方面，呈现为议题的向上连接，无论是书面的工作汇报亦或面对面的督导调研，S街卫生服务中心的工作人员都不断强调推动家医服务模式创新、提升街道家医工作质量对于落实党的十九大提出的“健康中国战略”、D市创建“国家卫生城市”、B区打造“卫生强区”等多层次目标所具有的支撑性作用；另一方面，中心也对议题进行了向下连接，例如，在向B区卫计局所提交的《报告》中，也借助居民服务调查中的反馈意见，阐述了社区居民对于高质量、个性化家庭医生签约服务的强烈需求，进而将家庭医生签约服务现有问题的解决与满足人民群众对美好生活的需要紧密联结。
5.3.3 方案规划：回应式创新与差异强化在问题的本质和成因得到界定后，摸索和规划出相应的问题解决方案，便成为政策企业家们的核心要务，而在 S 街家庭医生服务模式的方案设计中，街头官僚们也在问题导向的基础上，采取了回应式创新与差异强化等工具。一方面，针对试点工作中所存在的各类问题，S街卫生服务中心坚持“一步一个脚印”的回应式创新(Responsive Innovation)，例如，由于家庭医生免费包与基础包所提供的服务项目难以满足社区居民的实际需求，进而抑制了居民们的签约积极性，对此，中心所采取的回应便是在2016年推出了"家庭上门个性化服务包" 项目，社区居民可在基础包的服务项之外，结合自身所需，选择诸如"红外治疗"、"有氧训练"等附加性项目，并以优惠价位享受"点单式服务"。此外，针对服务渠道单一化问题，S街卫生中心采取了"家庭医生进企业"、"家庭医生进校园"等主动走进辖区企事业单位的回应性举措，而面对社区健康教育形式化的问题，各团队的医务骨干也主动整合中心教育资源与宣传渠道，推出了一套"2＋3"健康教育模式，为社区居民提供线上线下多渠道的个性化健康知识服务。通过这种问题导向、步步为营的回应策略，S街卫生服务中心也在对问题的逐个击破中，连点成线、连线成面，使"S街模式"的整体轮廓逐渐显现。对此，中心的Z医生(家庭医生第六团队负责人)也在访谈中提到：
“我们的服务模式其实也是针对我们碰到的问题，一步一个脚印这么走出来的.....很多居民尤其是老年人，他可能对一些服务的内容、项目包括次数是不太清楚的，那么我们就制作了“签约服务卡”，通过这个卡，居民本身可以清楚地了解到服务的内容，同时也能方便我们做记录。”(访谈记录：20190109-Z医生)
随着各项创新举措的接连推出，中心的Y主任也在2016年的一次家庭医生研讨会上首次系统总结了"S街模式"，进而将各个创新项目纳入到了"S街模式"的方案框架中。然而，成型的"S街模式"也非铁板一块，随着2016年后其它卫生服务中心开始参与到这场创新竞争中来，各个试点单位的创新举措也逐渐趋向同质化，因此，为了能保持特色并脱颖而出，S街卫生中心还运用了差异强化的策略。例如，尽管中心在2016年就推出了"个性化服务包"，但在2017年，中心又结合社区居民的服务需求，将家庭医生的个性化服务做精做细，推出了升级版的"个性化服务包2.0"，进一步将服务群体加以细分，并为不同群体提供了诸如"女性关爱包"、"儿童发展包"、"心理健康包"等更具针对性、精准化的服务套餐。另外，中心还率先借助互联网等技术手段的赋能，并借鉴家医服务先进地区的远程服务模式，面向S街的各大社区推出了"互联网＋健康 E站"服务项目，通过设置于各社区的智能终端设备，实现居民的健康自检和信息的线上传递，并提供快速便捷的慢病随访服务。
5.3.4 方案营销：场域创建与亮点展示为了对其偏好的解决方案加以推广，使方案得到上级部门的支持与重视，街头官僚们借助了场域创建与亮点展示等营销工具。场域创建来自于鲍姆加特纳(Baumgartner)和琼斯(Jones)的场域概念(Venue)，即政策企业家会通过利用甚至创建相应的政策倡导平台，为符合其偏好的政策方案吸引更多的关注与视线。在家庭医生服务模式的创新过程中，S街卫生中心的工作人员同样也为"S街模式"的倡导创建了多元化的政策场域：首先，S街卫生服务中心主动借助各类家庭医生会议平台积极发声，例如，在2016年，中心便承办了由G 省家庭医生协会所主导的"社区健康与家庭医生研讨会"，中心Y主任也在会上对"S街模式"进行了全面系统的介绍；其次，中心医务人员还通过参与各级各类基层医务人员的荣誉评选，如"星级家庭医生"、"最美医护人员"等，在个人荣誉的展示中突显"S街模式"的优越性；再次，中心还充分发挥各类媒体平台的功能， 工作人员通过中心微博、微信公众号以及微信交流群，对其服务模式和创新举措进行了推送和宣传。同时，中心的行政人员也主动利用外部媒体资源，借助地方性的新闻网站和报刊杂志等，进一步提升"S街模式"的知名度和影响力。
尽管中心的各项创新举措都被系统地梳理到“S 街模式”的名义之下，但并非所有政策场域都适合进行面面俱到、长篇大论的整体介绍，因此，为了抓住机会给外界留下更为深刻的印象，S街卫生中心在方案的营销中还采用了亮点展示(Demonstration Project)的策略。一方面，在试点工作开始后，中心便开始接受来自各级主管部门的考核、督导与调研，除了B区卫计局的常规年度督导外，市里和省里的分管领导都曾到访S街卫生服务中心，而中心工作人员也积极抓住这些面对面的交流契机，围绕部分最具创新性和代表性的亮点项目，如"互联网＋健康E站"、"点单式个性化服务"等，以点带面地加以介绍，进而给上级部门留下深刻印象；另一方面，卫生中心的行政人员也积极联系和动用地方报刊与新闻网站等媒体资源，而由于篇幅限制，S街卫生中心也抓住重点，多是深入地介绍最新实施的单项创新举措，进而对"S街模式"进行亮点化的宣传和展示。而对该中心Y主任的访谈也充分反映了亮点展示对提升"S街模式"认可度与合法性的积极意义：
“一般上边来考核督导，肯定不会有时间去考察太多细节的东西，但像“健康E站”、“个性化服务”这些比较体现服务特色的(举措)，我们都会重点介绍，像我们中心的“个性服务包 2.0”，区里还有市局领导过来调研后都是比较鼓励和认可的。”(访谈记录：20190416-Y主任)
5.4 基层卫生服务创新中的层级窗口正如 Howlett 等人所言，时间要素在政府议程的设置中非常关键，再好的备选方案都需要政策企业家们把握住开启的机会之窗，方能实现从备选方案到官方政策的华丽蜕变。结合政策议程理论与田野调查可以发现，"S街模式"所面临的政策窗口有着显著的层级之分，在地方窗口开启后，"S街模式"逐渐进入到地方政府的视野之中，但是，直到国家窗口正式打开且与地方窗口相互匹配后， 方才被上级部门正式采纳和区域性推广。
5.4.1 地方窗口：家医服务全面推广的困境为配合国家卫生城市复审工作的顺利开展2017年，D市便宣布将家庭医生签约服务在基层全面铺开，然而，在家医服务全面推行后，B区的18个街道整体表现并不理想，在2017年的国家基本公共卫生服务区级考评中，多达 10个街道的家庭医生绩效指标均未达标，另有 4 个街道部分达标，其中，"签约遇冷"的问题极其突出，B区卫计局也对部分排名倒数的街道卫生中心进行点名批评。不同于多数卫生服务中心的表现不佳，两年来的积极摸索使S街卫生中心凭借其创新举措和服务模式取得了全区排名第一的优异成绩，因此，B区全面推行家医服务的绩效低下也为一枝独秀的“S街模式”开启了地方层面的政策之窗， 而凭借良好绩效所赋予的合法性，S街卫生中心的工作人员也紧紧抓住市区两级卫健部门的现场督导等良机，甚至通过中心行政人员与B区卫计局相关领导的非正式关系，积极向上级部门“兜售”其创新举措，并成功使得"S街模式"进入到了 B区主管领导的视野之中，例如，在2017年底的多场跨区家庭医生经验交流会上，B区便优先安排S街卫生服务中心参会并介绍其服务的创新经验。
5.4.2 国家窗口：家医服务绩效考核的转向尽管地方窗口已经开启，但"S街模式"却并非一蹴而就地被上级部门所采纳，而是等到国家窗口出现后，才被地方政府真正接受。实际上，国家层面的窗口是随着国家卫健委在 2018年4月份发布《关于做好家庭医生签约服务工作的通知》(下文简称《通知》)一文后才真正开启，在此之前，各地家庭医生签约服务的考核指标体系仍以签约率为核心，绩效的指挥大棒可以说是"重量却不重质"，而随着家庭医生签约服务的深入推进，由此所产生的不良后果诸如"签而不约"、"为签而签"等服务质量问题也不断凸显，因此，国家卫健委也从顶层设计出发，及时调整了家庭医生服务的绩效考核模式，《通知》中强调了2018年起，家医服务的绩效考核将在稳定覆盖面的基础上，向"提质增效"进行转向， 尤其注重对服务履约率和居民满意度等指标的考核。在中央层面的政策导向下，B区的家医服务全面推广工作也面临着更为严苛的考验，其主要难题也从"签约遇冷"进一步上升为"签而不约"这一质量层面的困境，而随着国家窗口和地方窗口的匹配，"S街模式"也真正进入到地方政府的政策议程之中，最终，在同年9月的B区家庭医生签约服务工作推进会上，S街的Y主任被邀请就"S街模式"进行经验分享，而"S街模式"也得到了B区区政府和卫计局主管领导的充分肯定，并被要求在全区范围内加以推广。而B区卫计局分管家庭医生服务的L 副局长也讲述了区里对采纳"S街模式"的考虑：
“S街的试点启动早，它们的模式也比较成熟了，实践效果也很好，而且从18年开始上面也更加强调服务质量这一块的绩效考核，要求签约一人，就做实一人，所以推广它们的模式对我们区其它街道(卫生服务中心)怎么去改善服务， 提升绩效会有很好的示范作用。”（访谈记录：20190426-L副局长）
6.结论与讨论
6.1 主要结论当前，在广泛的政策领域中，由位处政策执行与公共服务第一线的街头官僚部门所发起和推动的政策创新项目已不断涌现，遍地开花，这种自下而上的基层创新也已成为我国政策创新体系中的一种重要模式，然而，当前政策企业家和政策创新研究中仍存在着"街头盲点"。本文聚焦于街头官僚推动政策创新的行为过程及其存在的组织基础，立足于政策企业家、街头官僚和议程设置等理论基础与深入细致的田野调查，构建了街头官僚推动政策创新的"多重动机—工具选择—层级窗口"分析框架，沿着"政策创新动机—政策企业家集体构建—活动维度与工具选择—政策窗口"的分析逻辑，并通过对一个基层卫生服务领域创新案例的深入描绘，将中国场景中街头官僚推动政策创新的活动细节和行为逻辑置于“高倍镜”下清晰呈现。进而本研究可得到以下的主要结论：首先，街头官僚的政策创新活动有着较为稳定的组织土壤，且是多重动机相互交织的产物。第一，是压力型体制带来的完成上级所下达任务与命令的动机；第二，是在锦标赛体制下，主动打造政绩亮点的动机；第三，街头官僚普遍面临资源短缺与服务增长的双重困境，因而，还存在着象征性赋权背景下借助创新活动为组织获取更多资源的动机；第四，由于长期扎根基层，部分街头官僚也对所在社区也已形成了共同体认同，因而衍生出主动改善服务的利他动机。
其次，在创新活动的组织模式方面，不同于拥有较大影响力和更多社会资源的中高层官僚的个人英雄主义，街头官僚们主要是以政策企业家集体的形式出现，而集体构建的背后也存在着目标一致、观念一致、优势互补等促成因素，因此，街头官僚的政策企业家集体也是有机团结的产物。
再次，在创新的活动维度和工具选择上，街头官僚们也立足实际，使出了自身的"十八般武艺"，首先，街头官僚们主要通过"数据感知"和"反馈网络"来识别问题；其次，是借助"信息重组"和"议题连接"将问题清晰建构；再次， 在解决方案规划上，街头官僚们使用了"回应式创新"和"差异强化"等工具；最后，则借助"场域创建"和"亮点展示"来开展方案的营销与推介。
最后，政策窗口是街头官僚的创新举措实现从备选方案向官方政策华丽蜕变的重要契机。而街头官僚们所面临的政策窗口呈现出显著的层级之分，只有当地方层面的政策窗口与国家层面的政策窗口均已出现且相互匹配后，其创新方案或举措才能真正进入上级部门的正式议程并被采纳与推广。
6.2 进一步的讨论第一，本研究通过对"多重动机—工具选择—层级窗口"分析框架的理论建构，以及全景式的案例深描，细致还原了作为政策企业家的街头官僚们推动政策创新的微观过程及其组织基础。一方面，通过政策企业家与街头官僚的理论交融， 本研究从街头视角进一步丰富了政策企业家的理论层次，进而回应了当前政策企业家研究中的"街头盲点"；另一方面，研究结合中国基层的田野调查，通过理论与实践的对话，对中国街头官僚们政策创新的"十八般武艺"进行了生动展现， 这也有助于推动街头官僚理论的本土化建构。当然，本文所凝练的分析框架中各部分之间的逻辑关系，诸如政策企业家创新动机的强度与创新决策之间的联系， 政策企业家走向集体化的促成因素，政策企业家的工具选择、层级窗口的匹配性与创新结果之间的联系等，可以通过定量分析方法、定性比较分析方法等的引入加以检验，而这也正是本研究未来的提升方向。
第二，需要探讨的是，这种街头层面的创新模式实际上与公共政策的顶层设计之间有着紧密的关联性。一方面，在中国的国家治理体系中，自上而下的顶层设计需要做到全景俯瞰与高瞻远瞩，但也因此，顶层设计很难实现面面俱到和细致入微，而由此留下的政策模糊性也给基层创新提供了灵活可变的制度空间(Institutional Space)；另一方面，处于政策执行第一线的基层政府尤其是街头官僚为了实现顶层设计的平稳落地与有效转化，需要在顶层设计的整体框架下，立足实际、因地制宜，并不断地推陈出新，而这些源自基层的创新举措最终也将被吸纳到顶层设计的执行机制之中，进而体现为公共政策的顶层设计原则性与基层创新灵活性的内在统一。第三，由于本研究所采用的是典型个案研究，因而也不可避免地存在代表性的问题，例如文中以公共卫生服务领域的创新为例，讲述了基层卫生服务机构中的街头官僚推动政策创新的故事，但事实上，不同职业领域的街头官僚由于组织特征与工作性质的差异，其推动政策创新的能力与策略可能有所不同，而案例中基层卫生服务机构的医务工作显然有着较强的专业性，因而，街头官僚们可凭借其技术专长和职业经验获得更多的创新话语权。另外，不同行业的街头官僚所面对的政策模糊性也不尽相同，而由此带来的制度空间也将存在差异性。因此，后续的研究可以继续针对不同类别街头官僚的政策创新活动开展更多的经验分析，进而对本文所得出的相关结论加以检验，并丰富相应的理论框架。
第三，由于本研究所采用的是典型个案研究，因而也不可避免地存在代表性的问题，例如文中以公共卫生服务领域的创新为例，讲述了基层卫生服务机构中的街头官僚推动政策创新的故事，但事实上，不同职业领域的街头官僚由于组织特征与工作性质的差异，其推动政策创新的能力与策略可能有所不同，而案例中基层卫生服务机构的医务工作显然有着较强的专业性，因而，街头官僚们可凭借其技术专长和职业经验获得更多的创新话语权。另外，不同行业的街头官僚所面对的政策模糊性也不尽相同，而由此带来的制度空间也将存在差异性。因此， 后续的研究可以继续针对不同类别街头官僚的政策创新活动开展更多的经验分析，进而对本文所得出的相关结论加以检验，并丰富相应的理论框架。
第四，本文聚焦于街头层面政策创新的过程及其逻辑，且选取的创新案例也具备了反映该类现象的典型性。换言之，文中个案深入揭示了该类基层创新活动的共有属性。但值得注意的是，基层政策创新的形态和结果并非毫无二致。相反地，即便是同一领域中的政策创新，都可能呈现"同花异果"的局面。一方面， 从关键个体视之，尽管政策企业家文献愈发重视集体行动的作用，但集体中的关键个体及其特质仍会对政策创新的过程产生影响。例如，由于职业经历、晋升预期等差异，不同机构的街头官僚尤其是行政领导的创新动机强度也不尽相同。同时，关键个体所具有的创新知识、非正式关系及其它外部资源同样也会作用于创新的各个环节；另一方面，组织自身的资源禀赋也是解释其创新选择的要素，以家庭医生服务创新为例，卫生机构自身的医疗设施、医疗团队及其管理经验都影响着创新工具和模式的选择。因此，后续研究可以通过开展基层创新的多案例比较研究，以进一步揭示基层创新"同花异果"现象的形成逻辑。
文章来源 /《公共管理学报》2020年8月网络首发
本期编辑 / 毕十三
校审：蔡龚涛、王文婕、李玲、
马韶君、张璐璐、宇升
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