对话夏书章奖获得者王春晓: 三明模式——大国医改的推行逻辑

编者按

卫⽣治理的精髓在于让政府充当协调者，将社会市场和个⼈整合起来，通过制度和政策安排形成合⼒，以真正实现“病有所医”，三明医改便是这样一项以协同为理念、整合为机制的医疗卫生领域渐进式改革。三明医改体现了何种政策推进的中国逻辑，未来的医疗卫生改革又将向何处去？近期获评第二届夏书章公共管理优秀博士论文奖的《三明医改：政策试验与卫生治理》一文（点击阅读书目简介）对此进行了回答。本期对话佳作我们邀请到了论文作者——中山大学王春晓博士对中国医疗体制改革问题进行探讨，以飨读者。

嘉宾介绍

王春晓，管理学博士，中山大学国家治理研究院全球卫生研究中心研究员，广州医科大学客座教授，硕士生导师。第二届夏书章公共管理优秀博士论文奖获得者。曾在The Lancet global health、Social Science & Medicine等中英文核心学术刊物上发表论文30多篇，著编书籍5本。近著《三明医改：政策试验与卫生治理》获第九届“钱学森城市学金奖”提名奖，并入围第五届中国社会学会年度好书推荐。

访谈实录

Q1:您先后获得医学学士、公共卫生硕士（双）、管理学博士学位，这种跨学科背景对您开展研究带来了哪些影响？

首先，谢谢“公共管理共同体”平台给我这样的机会。

我们知道，医学是技术问题、专业问题，医改（卫生改革）则是制度安排，是公共政策、社会政策问题，它的基础理论应该是公共管理理论。不过，由于医学的专业性非常强，长期以来，卫生政策制定、执行、评估等主要是由卫生专业人士来主导。相应的，卫生政策研究往往局限于医学、卫生经济学等自然科学视角。然而，疾病并不完全是个体行为，而是一种社会现象。健康是非常复杂的领域，不仅仅涉及医学，还包括伦理学、社会学、政治学、管理学、经济学、工程学、信息技术、法学等等。为此，卫生政策研究应尽可能多个角度来思考。

正如您所说的，跨学科教育背景让我受益颇丰。首先，五年医学生生涯对我的人生影响至深。之后，公共卫生、经济学和管理学等知识学习以及一线实践锻炼，进一步丰富了知识结构和人生阅历，让我可以从更多的视角来审视这场波澜壮阔的大国医改，尽可能了解整个政策形成、发展、变迁过程。

Q2:您认为三明医改体现了哪些治理的价值与观念，又反映了哪些具有中国特色的政策与改革的推行逻辑？

我觉得，三明医改并不是政府包办，其精髓在于让政府充当协调者，将市场、社会、个人整合起来，通过制度和政策安排形成合力，以实现“病有所医”，满足人民美好生活健康需求的愿景。

三明医改既充分展现了我国“摸着石头过河”的渐进式改革，又反映了卫生领域改革更需要进行系统、全局的顶层设计。改革开放以来，各个卫生治理主体分别从世界各国完备的、成谱系的政策方案中，选择借鉴适合本行业或者系统实际的方案，在一定程度上减少了改革的风险和成本。在此基础上，充分发挥我们党和国家制度优势，各个治理主体进行互动整合，跨领域融为一体，协调、调整原先选择的方案，寻找多方利益相关者可以接受的平衡点。这种以三明医改为代表的整合机制可以解决制度“碎片化”和治理“碎片化”问题，破除卫生领域的体制机制弊端。

Q3:政策评价是本研究的重要内容，不同的评价指标往往会出现矛盾的指向，以三明医改为例，您认为应如何应对指标冲突与权重确定的问题？

是的。这种矛盾在卫生领域表现得更为明显，卫生治理的目标更加多元且相互冲突，效果又难以界定、测量和证实，影响因素也多如牛毛，各个利益相关方为此争论不休。更甚的是，某些措施可能改善了部分目标，却恶化了另一些目标。

当然，尽管存在这些困难，学界还是试图通过一些指标来进行评估，主要是衡量健康、反应性、财务风险保护、效率、可及性、覆盖率、质量、安全等目标的实现程度。考虑到可比性和普遍性等因素，本研究主要是借鉴了世界卫生组织的分析框架和指标体系，将评价指标主要界定为三个方面：健康（impoved health）、反应性（responsiveness）、筹资的公平性（fair of financing），即提高健康水平和配置、增强符合人民正当健康愿望的体制的责任以及确保公平的卫生财政投入。在此基础上，结合中国实际，进行了细化和调整。同时，由于政策试验短期内对最终目标的影响比较有限，也将中间目标也纳入分析。

Q4:您在论文中分析了政策企业家在三明试点经验扩散中的作用，您认为这一角色与西方政策理论中的政策企业家有哪些异同？

国家医保局钟东波博士认为，“在过去几年中，在三明大地上上演的是改革开放以来中国医改最引人入胜、最扣人心弦的故事”。从三明经验可以看出，在利益博弈中，卫生领域的政策试点、扩散过程非常艰难。詹积富等政策企业家在此过程中发挥了至关重要的作用。在他们的力推下，三明市努力通过一系列制度性措施来克服不同利益阶层的阻力，从而实现对社会利益结构进行规范、协调和机制性调整。在卫生领域这一利益博弈的“深水区”改革，需要积蓄动力，凝聚共识，更需要调动和整合全社会支持改革的力量，才能打破现有利益格局。我们国家具有独特的政治优势，可以通过政策制定过程强化顶层设计和总体安排，建立多主体、多层面利益表达机制、利益整合机制。这也充分说明了中国大国转型经验对于理论发展的重要性。

从三明试点到省级乃至中央层面的政策扩散还可以发现，除了时间、空间这些自然要素维度之外，推动卫生政策试验、扩散的行动主体具有特别的重要性和特殊性。第一，卫生政策创新、扩散与部门利益密切相关。当“碎片化”行政管理体系内部的各级政府，政府间关系主体的利益一致性认知主导了政策创新、扩散的进度和广度。第二，可以明显地发现卫生政策中利益集团的强大力量，很多药企作为既得利益集团与一些医院、医生合谋，杯葛医改政策，影响了政策创新、扩散的速度。第三，对卫生政策的制度扩散，在上级政府部门利益格局难以打开的局面下，上级政府官员到下级政府任职和上级专家常驻地方，以此来推动这一进程朝着既定的改革方向发展，以保证政策扩散的力度和纯度。第四，制度化才是推广政策创新最有效的方式。要想继续政策创新与扩散，就需要建立制度化平台来加强利益相关者之间的协调，将问责机制和激励机制正规化。 

Q5:本文基于非常具有中国独特性和复杂性的案例展开，学术研究又需要与中外经典研究对话，您在文献综述方面有哪些心得？

我觉得，写好文献综述真的挺不容易。因为，要看很多文献，要做很多笔记，任务量很大。我也觉得，如果可以找到一个好的理论对话点，应该会锦上添花。这就需要大量阅读，进而尽量找出不同文献中矛盾冲突的点，才能凸显出学术圈思维碰撞的火花。

我们知道，改革开放以来，在政治经济体制转型以及治理经验缺乏的情况下，我们国家“摸着石头过河”，不断地以试验方式探索制定和实施公共政策，取得了举世瞩目的成绩。通过文献阅读，我发现：德国学者韩博天（Sebastian Heilmann）教授认为, 这种“中央主导的政策试验”在经济领域具有优势, 但它无助于改善公共产品的提供, 包括基本卫生服务，具有明显的局限性。然而，这与这些年来我国各地医改试点明星模式层出不穷的实际，并不相符。为此，我将它作为一个主要研究对话，并确定研究问题为：中国如何通过政策试验来探索/寻求好的卫生治理？也就是说，卫生领域是否也能“摸着石头过河”？

这些年来，关于卫生改革的理论争论也一直没有停歇。作为社会各领域改革的核心问题——政府与市场二者关系的定位和调整，是医改各种理论力图探讨和多数政策实践力图解决的主要问题。要解答卫生治理体系运行到底应当由市场主导，还是应当由政府主导，进而又产生了“政府主导”与“市场主导”之争，以及“补需方”与“补供方”之争，以及医疗保险基金管理权之争等等。很多文献都还在继续着这些争论。“公说公有理，婆说婆有理”。毕竟，这些观点以及想借鉴的模式大都可以在其他国家找到对应的例子来印证。

不过，我们或许更需要多一些基于证据的政策评估，少一些抽象的观点争论，甚至是不争论。我们或许更需要证据为本的争论，证据为本的决策。倡导证据为本的医改之路，也许才是医改走出争论“陷阱”的一条现实出路。通过文献综述，更促使我选择做案例研究。

Q6:本文通过扎实的田野调查工作，生动、真实地呈现了中国医改的“三明模式”，后续又经过论文写作、书稿出版与论文评选等环节，在整个过程中您遇到过哪些困难，是如何解决的？

谢谢您的认可。在田野调查中的确遇到不少困难。比如三明地处福建西北部丘陵山区，经济社会发展相对落后，交通不便。当时不管是从福州还是厦门过去，都挺不方便的，更不要说到县、乡镇里了。当然，这些客观的困难都是比较容易克服的。比较难的是，到了2015年左右三明医改受各方关注程度已经比较高，很多自媒体、专家纷纷“冒了出来”，各种声音都有。究竟哪些是公众真正的感受，哪些是利益集团的代言，哪些又是纯属牢骚？要在那么多复杂的声音里面理清思路，由表及里地剖析，要在不同声音里，找到事情发展的本质内涵，确实有难度。

之所以能坚持下来，主要是因为调研时，听到了很多患者和医生发自肺腑的认同声音。这很大程度坚定了我继续研究的信心。还有就是后来国家对三明医改的高度认可。同时，也感谢在此期间众多医改理论界、实践界师长和同仁给予的支持和帮助，特别是我的导师岳经纶教授的指导和鼓励，使我从纷扰中脱离开来，去伪存真，以学术的角度去分析整个政策制定、扩散过程。

Q7:如果将“三明医改”的经验推广到全国，目前仍存在哪些阻力和困难？如果“三明医改”模式可以在我国进行大规模推广，您认为这对医疗服务的提供会产生哪些影响？

这些年，三明经验正在逐渐从省内扩散到全国。比如，《人民日报》有篇文章是这样描述新一轮的党和国家机构改革的，“……新组建的国家医疗保障局，就吸收了基层探索经验。福建三明，过去医保亏损严重，医患矛盾突出。几年前围绕医药、医保、医疗推进‘三医联动’，获得了‘药价下降、医务人员收入增加、医保扭亏为盈’三赢。如今，这一经验被方案借鉴。”还有诸如药品购销“两票制”、“4+7”国家药品集中采购和公立医院绩效考核等等经验，都正在全国广泛推广。世界银行有一个6亿美金的贷款项目主要用于推广三明等地医改经验。去年11月，国务院深化医药卫生体制改革领导小组又印发了关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知，要求各省份结合实际制定推广工作方案，明确各地市和相关部门具体任务并组织实施。

这些年的实践和研究告诉我们：卫生领域虽有其自身独特的规律，但其本质就是治理问题，利益再分配的问题。不管是“药品洼地”还是“服务高地”，如果不能处理好各利益集团关系，必然会大费周折。由于医改革涉及利益的调整，触动利益格局，增量改革尚且不易，存量改革更是难上加难。三明属于后者。卫生政策创新、扩散影响因素更多、更复杂。这就需要非常注意改革窗口、路径等等。清华大学梁万年教授指出，“腾笼换鸟”核心内容就是三明医改路径“腾空间、调结构、保衔接”。医改是一项系统的工程，一项改革跟另一项改革是联动的，一环扣一环。改革是有窗口期的。一旦错过，改革就会有更大困难、更大阻力，需要付出更大的成本。相信三明经验全国推广后，将会使医疗服务提供逐步实现三明当初提出的 “三个回归”，即“让公立医院回归到公益性质、医生回归到看病角色、药品回归到治病功能”，并进一步推动我国卫生领域高质量发展。

Q8:我国医改历经十余年，您认为十几年医改探索的最大成效是什么？根据您的研究经历与工作体会，您认为中国未来医改会体现哪些趋势？

习近平总书记强调“要把人民健康放在优先发展的战略地位”。这些年来，特别是党的十八大以来，我们国家不断强化卫生服务供给侧结构性改革，着力构建协同性、整合型卫生服务体系，全面建设分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管等基础性制度和公共卫生体系，健全财政、价格、人事分配等保障机制。通过努力，建立了世界上规模最大的基本医疗保障网覆盖城乡，卫生服务的覆盖面和公平性明显改善，居民主要健康指标总体优于中高收入国家。2018年5月，国际著名期刊《柳叶刀》刊载了一篇针对全球195个国家和地区在1990~2016年间医疗可及性及质量的调查报告，数据显示，我国名列第48名，比2015年的第61名进步了13名，绝对增幅排名第一。这一排名显示，我国的医疗可及性及质量已经达到了日本、英国、美国等发达国家1990年的水平。我国正在运用强大的国家能力进行卫生治理，用制度优势推动治理体系整合，加快建设“健康中国”。应该说，一条通向卫生治理的中国道路正在形成。

当然，我们对改革中出现的问题也要有客观、全面的认识。包括居民满意度改善不明显，分级诊疗尚未形成，公益性体制机制还没完全建成等等问题。医改是世界性难题，不是一件容易的事情，尤其对中国这样一个14亿人口的发展中国家。包括美国在内的发达国家也在不断颁布、更改甚至否定改革方案，一些国家则还在苦苦地为改革计划争吵中。钱再多也是不够用的，只有到国家的卫生制度和基础建设发展到一定程度、能够有效运用这些资金的时候，改革才能有效开展。三明医改也不是公立医院改革的终点，改革中也存在不少问题和困难，有待后来者去面对、解决。还要指出的是，不少利益相关者包括普通民众、医生并不太了解三明以及全国医改政策，导致他们中的一些人甚至可能成为改革的“阻力军”。事实上，哈佛大学萧庆伦（William Hsiao）教授早就用美国克林顿政府卫生改革的例子提醒我们，卫生政策的改革者没有找到有效的方式来解释他们的计划如何进行、这个政策将要完成什么或者怎样促进核心社会价值。希望改革者能认识到这个问题。

Q9:夏书章公共管理优秀博士论文奖是公共管理学界的重要奖项，再次恭贺您！当得知获奖时，您有哪些感想与心得体会？

谢谢。能得到评委会那么多大咖老师的认可，当时的确挺感动的。这些年求学路上众多师长和领导同事的关心和爱护，历历在目。要感谢中山大学政治与公共事务管理学院老师们的培养和同窗好友的支持，特别是，如没岳经纶先生的一再鼓励，我甚至没有勇气开启这段难忘的旅行，更不用说克服重重困难完成学业。还有北京大学李玲教授、浙江大学顾昕教授、香港大学梁卓伟（Gabriel Leung）教授、哈佛大学Ichiro Kawachi教授等一众名师点拨。还要向孜孜不倦谋求人民健康福祉的改革者们致敬！还有就是，对千里之外两鬓斑白双亲的内疚，谢谢他们容忍我这些年的任性与追求。

当然，就我目前所处于的学术生涯阶段而言，相关专业知识和研究工具的使用都还有欠缺、不足，在总结、提炼论点方面也存在不足，再加上时间、精力等其他因素的限制，这项研究中还有不少需要改进的地方。今后，我将在夏书章先生家国情怀的鼓舞下，扬长避短，“博学、审问、慎思、明辨、笃行”，争取在民生福祉事业上尽一份自己的力量。

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   访谈：张珺 成纪宏 高姝蕊 彭可余 

   编辑：彭可余

   审校：张珺 成纪宏 高姝蕊