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一文了解PJI诊断关键内容及穿刺、术中取样操作要点

中国骨科菁英会 唯医
2024-09-06


假体周围感染,一直以来被称作是人工关节置换术后灾难性的并发症,治疗上有一定难度,其中难点之一在于往往无法获得及时、准确的诊断。


本次课程,来自菁英会关节专业会员、中国人民解放军总医院的李想主任,为大家分享人工关节术后假体周围感染的诊断方法。




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学习笔记




01 术后感染诊断



从诊断的层面来说,实际上是主要有两方面的内容,一个是判断有无感染,第二是判断它是什么细菌导致的感染。
针对人工关节术后假体周围感染相对系统全面的诊断标准,是2010年AAOS推出的诊断流程。
随后在2011年美国MSIS提出了另一个诊断标准,并在2014年进行了修订。
2013年,国际假体周围感染国际共识会议在费城的召开,并在2018年召开第二届会议,奠定了现如今最常用的最新假体周围感染诊断国际共识。



02  判断工具


这个国际共识的诊断的内容主要包括三个部分,第一个部分称为主要标准,有两条内容,二者满足其一即可确诊感染:1存在与假体相通的窦道;2两次关节液标本分离出同一种病原菌,二者满足其一我们就可以判断存在人工关节周围的感染。

 

主要标准(存在一项即可诊断)

判断

1.两次假体关节标本培养出同一种病原菌

感染

2.存在与假体相通的窦道

 

当然在临床上,这种非常明确的严重感染并不常见。在这种情况下,我们要在治疗前检测第二部分的几项内容:也就是血清学和关节液的化验,包括血沉、C反应蛋白及D-dimmer、关节液白细胞计数及白细胞脂酶、关节液中性粒细胞百分比、关节液CRP。
这些内容单独存在时并不能直接诊断为感染,但可作为一个次要标准有着相应的赋值,如图:当这些赋值累计至6分,则可确诊感染,1分及以下可认为不存在感染,2-5分属于可疑感染,进入下一步诊断程序。

次要标准(术前)

分值

判断

血清CRP或D-二聚体升高

2

术前检验:

≥6 分可确诊;

2~5 分需要进一步手术探查;

0~1 分排除感染;

血清ESR升高

1

关节液白细胞计数升高或白细胞酯酶阳性

3

关节液α-防御素阳性

3

关节液中性粒细胞百分比升高

2

关节液CRP升高

1

 

第三部分的检测来自于术中情况及检验,包括术中冰冻,术中发现脓,和术中取材培养。也对应了相应的分值,如图:

次要标准(术后)

分值

判断

病理学诊断阳性

3

术前+术后检验得分:

≥6 分可确诊;

4~5 分需要分子生物学检测;

≤3 分排除感染

术中见受累关节处有脓肿

3

单次培养阳性

2

 

这样一来,结合术前和术中的分值并相加,如果分值达到6则确诊感染,3分及以下考虑无感染;若总分值为4-5则建议进一步行分子生物学检查,但分子生物学检查的解读目前尚无定论。 以上就是当前最常用的感染判断工具,按照这个方法,我们对自己医院的病人进行了验证,结果非常准确,敏感度和特异度分别为94.9%和95.2%,是非常准确的一个方案。
这是一个parvizy教授所推荐的诊断感染的一个规范化的,全面的细节的流程图,各位可以直接在图片中查阅。



03  临床应用

 

对于这样的一个诊断的标准化的工具流程,我们在临床中应该如何应用呢?
首先我们要对假体周围感染有一定的警觉性,比如术后出现疼痛(特别是静息痛),假体松动,活动受限等很多非特异性的症状,我们都不应该排除感染的可能。特别是对一些存在感染高危因素的人工关节术后患者,如既往有过感染、风湿免疫类疾病、血糖控制不佳等等。一旦出现可疑症状,我们都应该考虑是否有感染的因素。
所以诊断的第一步是从体格检查开始的,如明显的切口不愈合、裂开,或者是关节周围出现感染典型的红肿热痛。
一旦临床表现存疑时,则可先进行血清学检测ESR、CRP、和D-dimmer。如果这些抽血指标有任一项增高,或者临床表现高度可疑,则进入关节穿刺流程。



04  术前感染诊断最核心的操作


首先我们强调此时进行的关节穿刺,一定要在无菌的环境下来完成,要进行标准规范的消毒,包括消毒的范围,次数,无菌单和操作台都按照手术标准进行。



这不但是为了避免出现标本污染,而且为了减少穿刺本身不要造成医源性感染,比如说我们把皮肤上的细菌带到了关节腔内。针对这个风险,我们会使用这种套芯的穿刺针来进行穿刺。


膝关节穿刺比较简单,因为部位比较浅,间隙很容易摸到,在此不做过多说明,但需要注意避开皮肤破损处,如下图,是我穿刺过最夸张的一个皮肤情况,在穿刺时需要避开所有的皮肤损伤。



髋关节比较深,这里介绍一下我们常规选择的穿刺部位,在腹股沟中点偏外下2-3cm的位置,斜向内上方45°左右,就是股骨头的位置
这个是熟能生巧的操作,穿多了就会有感觉,我们开始时也曾经借助透视,现在已经不用透视了。基本上都可以穿到关节腔。


当然对一些结构很复杂的髋关节,或者极为肥胖体表标志不明显的病人,也可借助透视或者超声定位来完成关节穿刺。




05  关节送检和术中要点


穿刺液应尽可能多取材,因为有很多送检内容。首先,我们会进行白细胞酯酶试纸的检测,这个检测非常便捷,在几十秒的时间内可以获得一个最终的读数。



另取2ml关节液标本进行关节常规的送检。这里特别注意,一定要进行白细胞计数和中性粒细胞的分类。这是我们术前判断感染与否的重要依据。
此外,我们不仅仅要知道是否存在感染,我们还要知道感染病原菌的种类,所以剩下的关节液则会使用血培养瓶进行细菌培养。
因为关节液标本的获得量往往有限,所以我们常规使用儿童用的血培养瓶。能够在即使仅存在少量细菌的情况下,依然能够培养分离出明确的病原菌。
培养的时间,我们常规推荐14天,可以培养出生长比较慢的微生物。


下面我们说一下手术中,术中对感染的判断,比较依赖医生的经验,特别是送冰冻和培养的取材,应选取最可疑的部位进行取材送检,多部位取材可以减少漏诊。
我现在常规会在五个最怀疑的部位取材,分别送5份冰冻和5份组织培养。
这里特别强调一个误区,假体松动后周围纤维组织不应作为冰冻病理取材部位,这些部位的软组织往往带来假阴性的结果,应避开。另外在转运过程中应避免标本污染。


作者结语


针对人工关节周围感染全面的诊断流程,应用以上的流程工具,能给诊断提供更多的依据,同时反复多次培养更容易找到导致感染的病原菌种类和有效抗生素,在这个基础上,无论采用一期还是二期翻修的治疗方法,都可以获得更高的治疗成功率。








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