细节决定成败：医家精细辨证的故事

编者按

中医是否难学？有说难学，也有说容易的。关键在于对病情的准确把握，如能辨证准确，自然药到病除。这里介绍几则精细辨证的故事，希望能有所启发。

行医之难，不在于治病，而在于认证识病

上世纪70年代，广西中医学院会诊一病例。患者是一老干部，发烧40多天不退。用过各种抗生素，服过不少中药，体温始终不降。于是请全院的名医会诊。

就在大家聚精会神讨论病情各抒己见的时候，林沛湘老中医注意到一个细节：病人从暖瓶中倒了一杯水，马上就喝下去了。当时天气很热，喝些水是正常的。林沛湘悄悄地用手触摸了一下杯子，发现还在烫手。热天喝这样烫的水，说明体内大寒，仅此一点，病情就明白了。

于是，林沛湘力排众议，以少阴病阴寒内盛，格阳于外论治，处以四逆汤加味，药用附子、干姜、肉桂等药，一剂而体温大降，几剂后体温恢复正常。

西医看病，靠的是化验、影像学等检察手段，重视的是客观依据，往往忽略医生的主观能动作用；中医看病，靠的是望、闻、问、切四诊合参，重视的是医家的积极考察。

孙思邈曰：“省病诊疾，至意深心，详察形候，纤毫勿失，处判针药，无得参差。虽曰病宜速效，要须临事不惑，唯当审谛覃思（审慎分析，深入思考之谓）。”

这里，“至意深心，详察形候，纤毫勿失”三个词，提出了医家诊察疾病的标准，即用心——至意深心；全面——详察形候；仔细——纤毫勿失。

上案中，林沛湘老中医正是注意到病人虽然发烧却“喜饮热水”这一细节，才断定此案乃是“阴寒内盛，格阳于外”引起，透过现象，看到真寒假热的本质，用四逆汤应手取效。林沛湘的高明之处，靠的就是细心，细节决定成败。

一般而论，行医之难，不在于治病，而在于认证识病。病证认对，病机找准，用药一般都不致于出格，除非你是一介庸医。名医能治好常医治不好的病，不见得用药有多独特，主要还是在识证认病方面能动脑筋，肯下功夫。

这个功夫，无非就是孙思邈所提倡的用心、全面、细致而已。著名医家张孝骞院士说过：“诊断疾病的工作，就是侦探破案工作，哪怕一点小线索也不能丢失。”看来即使西医也强调精细诊察的原则。

精细辨证案例

下面列举一些案例，看看用心精细辨证的理念，被医家们发挥得何等出色。

◎暴病欲死，细问饮食

唐代，湖北江陵有一富商半夜在船上突发暴病欲死，到天亮气犹未绝。邻近有医生梁新赶往诊视，认为是食物中毒，但不知何物所致。遂问仆从：“近两三天是否在外面进食？”答曰：“主人从年青出船在外，从来不吃别人的饭食。”又问：“平日爱吃何物？”答曰：“最好吃竹鸡，每年最少吃几百只，近日又买来竹鸡吃过。”梁新说：“竹鸡喜食半夏，肯定是中了半夏之毒。”遂叫人急捣生姜绞汁，撬开病人牙齿，灌入口中。不久，病人苏醒，由此获救。后梁新受人举荐，官至尚药奉御。（宋《北梦琐言》）

◎全身搔痕，面部独无

广东有吕姓女子得一怪病，周身刺痒难忍，遍起疙瘩而且浮肿，很像“麻风”，多医诊治一年未见好转，将欲送之到麻风病院。其父不舍得，又请名医程某诊之。程切脉观色，见其虽然手搔肌肤不止，但颜面无搔痕，且不痒，因而断之曰：“此必衣服有毒所致。”取其衣服洗之，果然有樟木粉末及糨糊沉于盆底，烈味熏人。原来是吕女继母嫉恨她，在为其浆洗衣服时，暗中将樟木粉末掺入米浆，渗附于衣服中，故而致病。程医观察到患者面部独无搔痕，断定病者瘙痒部位与接触衣服有关。事见欧苏《霭楼剩览》。

前贤云：诊病有如老吏审案，须多方收集证据方可定案。程医观察到患者面部独无搔痕，断定病者瘙痒部位与接触衣服有关，确如老吏审案。作者于某年夏日曾治一患者，用药后身起丘疹，疑为用药所致。察其丘疹起于上臂和小腿，胸腹全无，告曰：若真由用药引起，周身俱当发疹，今仅见于裸露之腿臂，当系受风所致，病家忆起确有受风经历，释疑而去。

◎按腹察足，辨认燥屎

范文甫治一林姓男性，发热九日，口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷，诸医均以为是阴寒证，拟用热药。范氏诊其脉两手皆无，也像阴证。遂用手按其腹部，病者用手护之，皱眉呈苦楚状。再诊两足趺阳脉皆有力，乃决其腹内有燥矢。予重剂大承气汤灌服，药后得燥屎五六枚，神志转清，病转平安。

范氏平日并不详求于脉，独于严重危症时握手及足，以察生死。此病者两手无脉，若不求之于足，何以能救此重危之绝症耶？《伤寒论》序曰：“按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参，动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾无仿佛，明堂阙庭，尽不见察，所谓窥管而已。”

◎缸盖信石，审查病因

范文甫诊病处处留心，常能从细枝末节中察出病源。有一病家全家人均患皮疹，他医用硫磺等治之更加严重。范氏至其家，见其水缸盖上放有许多晒制信石，因问：“合家吃此水乎？”答曰：“不差。”由此认定系信石之毒所致。唯有防风可解，令从皮肤外达。遂以单味防风煎服，果然得愈。

此案前医未识病源，故而用药无效。范氏由细微小事中察出病源，可谓“至意深心”矣。

◎舌中腻苔，察出湿邪

曾经担任周恩来总理保健医的高辉远曾治疗一高烧病人，男，23岁。暑季发热已4天，体温39.4℃，身大热，汗大出，口渴，脉洪大，一派阳明大热之象。此前某医投以白虎汤，自以为必效。可是连服两剂仍旧高热不退。

高辉远临诊细察，见患者舌中心有白腻苔如拇指大，又诉胸闷，遂投以苍术白虎汤，两剂热退病愈。原来舌中心拇指大白腻苔，提示热中夹湿，湿阻中焦，白虎汤用治高热多有良效，应对夹湿兼症，则不敷于用。今在清热同时兼予燥湿，仅于白虎汤中加一味苍术而取佳效。

前医“自期必效”之方，用之却无效，高辉远仅于前方添加一药，竟收全功，二者就差在观察细致与否。舌中一点白腻苔，确属纤毫之迹，留心与否，即见医者高下之分。

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| 作者简介 |

张存悌，男，1947年生，辽宁沈阳人。1982年毕业于辽宁中医药大学，现任辽宁中医药大学附属三院内科主任医师，全国扶阳论坛组委会常务委员。从医30年，以经典为本，擅用经方，对内、妇、儿、皮肤等科常见病、疑难病积累了丰富的临床经验。近年一直钻研、阐扬火神派，著有《中医火神派探讨》、《中医火神派医案全解》、《中医火神派医案新选》、《火神派温阳九法》等书，系统揭示、总结了火神派的学术思想，开设网上“中医火神派”论坛，擅用附子治疗疑难重症，人誉“关东火神”。发表论文、医话200余篇，出版有《欣赏中医》、《品读名医》等专著40部。

来源：本文摘自《拍案称奇》，作者：张存悌。转自“大象医友会”公众号

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