2016克罗恩病诊治欧洲循证共识意见（六）

活动期CD根据生物学行为的治疗。

翻译｜第四军医大学第一附属医院消化内科  梁洁

来源｜医学界消化频道（CCCF—IBD学习驿站出品）

往期回顾：

2016克罗恩病诊治欧洲循证共识意见

第一部分 诊断和药物治疗

第六节 活动期CD根据生物学行为的治疗

European Evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease 2016: Part 1: Diagnosis and medical management

5.3

活动期CD根据生物学行为的治疗

无论是临床试验还是个体化治疗，CD新的目标都是能够改变疾病的病程，因此能够早期识别预后不良的患者，从而早期给予免疫抑制剂或者生物制剂治疗具有重要意义。早先的一些研究认为吸烟是CD患者预后不良的危险因素，特别是术后复发的女性患者。人群研究提示具有广泛小肠病变的CD患者死亡率增加3-7倍。这些研究的弊端在于，实验设计之初或者研究结果都没有考虑到患者初始的疾病分型。

2006年法国一个研究小组通过回顾性研究1188名患者，并且根据疾病进展定义为“预后不良型”疾病的特点。这一定义指诊断5年内需要两轮激素治疗、住院治疗、需要免疫抑制剂治疗或者手术治疗的患者。诊断时与预后相关的因素包括初始诊断年龄小于40岁，初始治疗需要激素治疗，合并肛周病变。作者进一步从1998年回顾性研究中的302名患者，根据他们的疾病进展进行前瞻性研究。结果显示，如果上述两种危险因素并存，那么84%（回顾性研究为91%）的患者5年内预后不良，如果上述三种危险因素都存在，那么预后不良的几率分别为91%和93%。

此预后不良的危险因素在另一项明尼苏达州奥姆斯特德县开展的以人群为基础的队列研究中得到了验证。该研究对1983年到1996年诊断为CD的病人进行5年的随访，54%的患者进展为复杂性肛周病变、结肠切除、两次或更多次小肠切除手术或造口重建术。在他们研究的361名患者中，37%在诊断5年后发展为“严重病变”。目前认为，肛周病变，发病年龄较轻，初始治疗需要激素治疗为确定的危险因素，但是狭窄性病变、诊断时体重减轻大于5kg也与疾病进展独立相关。

由此可见，年轻的患者，病变广泛，初始治疗需要激素治疗，诊断时合并肛周病变为预后不良的标志。这些应该让患者充分了解，并且在治疗时予以考虑。

5.3.1  治疗复发的患者与新发患者

对于复发患者的初始治疗需要考虑既往成功治疗的用药史。然而，也要根据患者对于治疗的选择（副作用、起效时间、便捷性等）、再次复发的时间、合并治疗（是否在合并免疫抑制剂的时候复发）及患者对于治疗的依从性综合考虑。

5.3.2 早期复发

任何早期复发的患者（定义为6个月内复发）需要开始免疫抑制剂的治疗，以降低再次复发的风险。但对是否使用前次诱导缓解同样的药物，然后逐渐递减，或选择更强效的诱导缓解的治疗方案仍有保留意见。确定疾病的活动程度对于评估再次复发症状具有重要意义，但不一定需要再次评估病变范围，除非需要改变内科药物治疗或者手术治疗。患者如果出现中度或重度疾病活动，需要考虑抗-TNF治疗，因为对于未治疗过的CD患者早期治疗（小于2年），英夫利昔单抗比硫唑嘌呤更有效，同时联合英夫利昔单抗和硫唑嘌呤也有明显获益。所有的抗TNF抗体在疾病初始阶段都更有效。如果患者抗TNF治疗失败或者中度活动期免疫抑制剂治疗失败，需要考虑维妥珠单抗治疗。

5.3.3 激素抵抗CD

ECCO 5I

如果患者出现明显活动期激素抵抗需要开始抗TNF治疗[EL1]，同时也需要讨论和考虑手术治疗  [EL5]。

活动期CD激素抵抗需要通过适当的影像学手段排除局部并发症（如脓肿）和其他持续症状。如果活动性CD诊断明显，需要采用免疫抑制剂、抗TNF或者维妥珠单抗治疗。

同时，激素合并抗TNF、免疫抑制剂治疗可能疗效更佳。在一项前瞻、双盲、对照研究中，初始使用激素治疗的患者6周内按1:1分为英夫利昔单抗合并安慰剂对照组（n=63）和英夫利昔单抗合并氨甲喋呤25mg每周皮下注射组（n=63）。14周时两组在停用激素的比例上没有明显统计学差异（76%和77%）。这一研究结果可以被解读为氨甲喋呤对于英夫利昔单抗的合并治疗并没有明显获益，但是这一研究中停用激素的比例高（是其他研究的2倍）也需要得到关注。

手术的时机取决于疾病的严重程度、炎症程度和上述因素。患者的态度和病变范围也需要考虑。营养支持治疗是可行的但不是唯一的辅助治疗方法。

（本文仅做为学术交流）

译者介绍

梁洁，女，第四军医大学第一附属医院消化内科副教授，博士生导师。中华医学会青年协作组秘书、中华医学会消化病分会炎症性肠病学组委员、陕西省消化病学会青年委员会副主任委员、西安市消化病学会委员，中国女科技工作者协会委员，美国弗吉尼亚联邦大学博士后，擅长胃食管疾病、肠道疾病及消化道肿瘤疾病的临床与基础研究，发表相关论文70余篇，其中SCI论文60篇，包括Cancer Cell在内第一/通讯作者论文23篇，主编《朊蛋白》专著一本，两次受邀世界胃肠病大会、一次受邀德国林岛诺贝尔奖会议、多次受邀中华医学会消化病分会等国内会议进行大会报告，主持国家级基金5项，参与973、863、国家自然科学基金重点项目、重大项目等20余项。获立个人二、三等功各一次，2008年参与获得国家科技进步一等奖，2010年全国百篇优秀博士论文获得者，2013年国家自然科学基金优秀青年基金获得者，2013年国家青年科技奖获得者，2015年总后优秀青年科技人才。