林海锋教授：如何给晚期肿瘤患者更好的治疗？
最新数据显示，近十多年来，我国恶性肿瘤发病率每年保持约3.9%的增幅，死亡率每年保持2.5%的增幅。全国恶性肿瘤发病约392.9万人，死亡约233.8万人，这意味着平均每天超过1万人被确诊为癌症。
面对越来越高的癌症发病率和越来越多的肿瘤患者，身处临床一线的肿瘤科医生有哪些切身体会和感想。近期，仁医界记者特地采访了海南医学院第二附属医院肿瘤内科主任林海锋，请他分享肿瘤临床治疗患者的经验。
林海峰 教授
海南医学院第二附属医院肿瘤血液内科科室主任
海南医学院第二附属医院硕士研究生导师
中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会委员、海南省抗癌协会副理事长、海南省癌症康复与姑息治疗专业委员会主任委员 、中国肿瘤临床学会（CSCO）神经系统肿瘤专家委员、海南省临床重点专科肿瘤专科学科带头人，主持海南科技厅重点项目二项，第一或通讯作者发表SCI文章4篇。
目前我国恶性肿瘤防治存在哪些挑战和难点？
林海锋教授：有数据统计，如果能够主动积极的预防和干预，至少30%的癌症是可以预防的，30%的肿瘤患者是能够做到早期诊断而治愈的。而倡导健康的生活方式、了解自己的高危因素、定期进行肿瘤防治知识咨询、个体化体检都是恶性肿瘤得以积极防控、提高早诊率的有效途径。戒烟、限酒、保持体重、适量运动是预防恶性肿瘤重要手段。
目前恶性肿瘤临床治疗，早诊断、早治疗还是最大的难点。因为癌症的早期发现、早期进行规范治疗，是决定治疗效果的关键。但现实中，大部分肿瘤患者确诊的时候已经处于晚期，能进行手术根治的概率很低，在一些欠发达地区甚至不到10%。
此外，恶性肿瘤种类繁多，每一种瘤种早期诊断方法都不同，恶性肿瘤从最初的临床表现，到接下来的针对性检查，以及最后的确诊、治疗是一个复杂的过程。比如肺癌，早期往往无症状，通过低剂量螺旋CT扫描可以提高早期肺癌确诊率，降低高危人群死亡率。其他的诊疗手段不能提高早期肺癌诊断率，降低死亡率。临床上常用病理学检查、痰液细胞学检查、X线胸片、胸部CT、血清肿瘤标志物、分子诊断等诊断方法，还涉及到医生的诊疗水平、诊疗标准规范、诊疗技术和设备的应用合理性等。居于临床分期和组织病理、分子病理分层诊疗就更加复杂。
晚期肿瘤的临床治疗有哪些新进展？
林海锋教授：近年来，肿瘤临床治疗方式有了很大的进步，从手术到放化疗、再到靶向治疗、免疫治疗等，其中靶向、免疫治疗新疗法、新药物给肿瘤患者带来更多治愈的机会。比如，肿瘤免疫治疗是通过激活人体自身的免疫系统，清除肿瘤细胞。2013 年《科学》杂志将肿瘤免疫治疗列为十大科学突破之首。免疫治疗成为继手术、化疗、放疗、肿瘤靶向治疗后的新一种肿瘤治疗手段。
比如免疫检查点PD-1/PD-L1抑制剂是目前最常见免疫治疗药物，已经成为多种癌症如转移性黑素瘤，非小细胞肺癌，肾细胞癌（RCC）和膀胱或尿路上皮癌的前线治疗药物，给众多肿瘤患者带来福音。而且，除了单药使用 PD-1单抗也在探索联合其他有效的药物，产生协同作用，提高缓解率，延长生存时间，甚至给部分晚期恶性肿瘤患者带来治愈机会。
此外，随着现代分子生物学和免疫学的发展，以CAR-T为代表的细胞免疫疗法也在临床上取得了突破进展，目前全球已经有两款CAR-T细胞治疗产品上市，用于治疗复发/难治B细胞急性淋巴细胞白血病。
如何给肿瘤患者制定个体化治疗方案？
林海锋教授：如今，随着治疗手段的增多，恶性肿瘤的治疗已经由传统单学科治疗转变为以患者为中心、个体化治疗为特点的多学科综合治疗模式。即多个学科的专家针对癌症个体病例，共同探讨治疗方法，细化治疗方案，合理安排患者的治疗手段和治疗顺序。医生需要患者进行全方位的评估，探寻患者疾病的起因、特征，以及潜在治疗靶点，合理选择最佳的治疗方式，以期最大限度的提高抗肿瘤疗效，降低治疗毒副作用，提高患者生活质量。
很多癌症的诊疗已由传统临床分期治疗原则到现在根据临床分期、组织病理、分子生物学检查分层。比如肺癌患者，我们首先要给他做组织活检区分他是小细胞癌还是非小细胞癌，肺癌中约80%为非小细胞肺癌(与基因突变关系密切)，约20%为小细胞肺癌(与吸烟关系密切)。非小细胞癌还分为鳞癌、非鳞癌，还需要进一步行临床分期，基因分层，看看肿瘤到底是否有驱动基因突变，然后经多学科会诊决定治疗方案。晚期非小细胞肺癌临床上有十二种基因突变是可以应用靶向治疗，针对不同基因靶点选择相应的靶向治疗药物，可显著提高疗效，延长生存期，减少毒副作用。
如果患者没有驱动基因突变，我们就会根据他的PD-L1受体的表达，来选择免疫治疗，具体是用单药还是联用，哪一种免疫治疗会更好。我们会考虑患者的身体状态以及预估药物毒性反应等，进行分层诊断和治疗。
如何提高晚期肿瘤患者的生存质量？
林海锋教授：目前化疗仍是晚期肿瘤常用的治疗方式，而化疗引起的呕吐是常见的副反应，也是目前患者放弃肿瘤化疗的主要原因之一。为了解决这个问题，我们医院采纳国际先进的止呕治疗理念，通过多学科协作，成立了全省首家无呕病房。根据患者病情给出化疗方案的同时，提前对患者进行系统评估，分辨高、中、低致呕风险，在患者出现“呕吐前驱症状”前，就开始积极进行预防，让呕吐不出现或少出现。除此之外，我们也会对高呕吐风险的患者予以护理干预，方法包括音乐疗法、心理疏导、穴位透入、按摩放松等。
多年临床工作，我们见过很多被癌痛折磨的患者。疼痛不仅会影响癌症患者的体质，降低他们的身体机能和对肿瘤治疗的耐受力，还会给他们带来巨大的精神负担。有些患者甚至因为不堪长期忍受疼痛折磨而丧失求生意志。控制疼痛甚至是癌症晚期患者追求生命最后尊严的唯一要求，所以在肿瘤治疗全过程我们都非常关注癌痛。我们有个晚期患者决定终止治疗准备出院，出院当天我们发现该患者因为癌痛根本无法正常睡觉，我们果断推迟出院，调整止痛方案，结果很好控制癌痛，让他能无痛睡眠出院，患者和家属都非常满意。回家后，我们也一直对他进行随访，癌痛管理，一直到患者去世都没有产生重度疼痛。目前，我们也在努力开展癌痛规范化治疗的推广普及工作，希望帮助癌痛患者实现“无痛生活，尊严人生”。
尽管现在医学有了长足的进步，但是仍然不能彻底治愈癌症，很多晚期癌症患者，除了承受剧烈的癌痛，还会有皮肤溃烂、恶臭、大量的腹水、大面积的浮肿、严重的黄疸等问题。在从被确诊癌症之后，他们的身心遭受了极度的痛苦，非常需要专业医护治疗和人文关怀。因此，姑息治疗是非常重要的医疗手段，我们可以运用各种药物和治疗手段帮助患者控制疼痛及其他症状，给予心理、社会及精神上的支持，缓解患者的身心痛苦、维护患者的尊严、帮助患者正确对待死亡问题，让患者在基本无痛苦的情况下，安详地告别人生。
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