独家|国务院医改领导小组专家刘庭芳：审视灾害应对体系

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2020年3月4日，“健康智荟”学术思想平台举行首次“学术战疫”公益圆桌会，邀请到刘庭芳（医疗管理学）、王晨光（卫生法学）、韩布新（心理学）、石琦（健康教育）等4位不同学科专家进行了在线分享，与数百位经过实名认证的研究人员在线互动。本期刊登国务院深化医药卫生体制改革咨询专家委员会委员、清华大学医院管理研究院创始人刘庭芳教授的演讲实录——

依法精准防控，防止次生灾害

在这个非常时期，和各位共同参加以“学术战疫”为主题的线上会议，我感到非常沉重和感慨。“学术战疫”的“疫”与军事学名词“战役”中的“役”，有相通之处。在湖北、武汉始发并波及到全国的新冠肺炎疫情，作为一场突发公共卫生事件，是一场没有硝烟的生死搏斗的战争。我们向抗疫一线的英雄们和所有抗疫工作者，表示最崇高的敬意和最亲切的问候。下面，我从医院管理学角度，谈谈医院服务与公共卫生服务的关系。

首先，我围绕疫情发展进程和未来态势谈一下个人感悟：

第一个阶段（2019年12月发现不明原因肺炎病例到2020年1月20日）：这是对疫情性质的诊断和决策阶段。在这一阶段，从问题定性、风险程度的判断到最后做出决策出现了一次又一次的失误，错失疫情防控的最佳时机，甚至在疫情大暴发之前，武汉的一些城区依然举办了灯会、万人宴等聚集性活动，为后期控制疫情带来了及其不利的影响，最终导致疫情蔓延全国。

第二个阶段（2020年1月下旬至今）：各党政军群机关和企业事业单位展现出来的指挥协调、统筹安排的能力，以及强大的基础建设、物资调配能力，迅速的决策部署、动员组织能力，充分证明了中国特色社会主义制度集中力量办大事的深刻道理和巨大优势。“一对一”的对口支援模式，更是我党在长期执政中成功探索出的宝贵经验，是中国特色社会主义制度的优势体现。

目前（截至2020年3月4日“学术战疫”公益圆桌会直播时——编者注），全国疫情态势总体向好，但湖北、武汉疫情仍处在胶着状态，千万不可大意。随着复工、复产、复课进入高潮期，大量人群的跨区域流动，特别是北京、上海、广州、深圳等一线城市，在防止传染病二次流行上，一定要保持高度警惕和临战状态。过度防控可能在疫情造成的灾害基础上产生次生灾害——对城市交通、居民生活、其他疾病诊疗带来负面影响。因此，各地区、各部门要贯彻中央要求，坚持精准防疫、依法防疫原则。

处理“八大关系”，固化管理经验

对疫情防控工作进行阶段性“复盘”，有助于我们完善重大疫情防控体制机制，健全国家公共卫生应急管理体系，在下一次危机到来之时更好的应对。我们要从经验的、人为的、随意的管理模式，转向理性的、法治的、规范的管理模式，从而体现国家治理体系与治理能力现代化的总要求。今天，我的演讲主题是《防控共治，平战结合，赋权一线，迅速反应》。

要实现防控共治，平战结合，赋权一线，迅速反应这“十六字方针”，需要处理好八大关系：

一是处理好援鄂医疗队和疫区疫情实际需求的关系。从军队、地方调集了42000多名优秀医务人员驰援湖北、武汉，其中有国家队、省级队、市级队甚至到县医院医疗队。人力资源是所有援助资源当中最宝贵的资源，决不能出现人力资源的浪费。

比如：本次重症科室调入湖北、武汉的医务人员约占全国同类科室12%。假设再出现“第二个武汉”，全国将不可避免地出现重症科室医务人员的巨大缺口，严重影响湖北、武汉以外其他地区重症医疗服务的供给。随着全国大量医疗精英涌入湖北、武汉，迫切需要根据不同疫区的医疗需求合理配置人力资源，并在疫情平息之后全面制定援助预案，形成一整套规范。

二是处理好前方疫区新冠肺炎定点收治医院和其他医疗机构之间的关系，以及处理好前方疫区和后方非疫区医疗机构之间的关系。新冠疫情暴发以来，为防止和控制患者和医务人员交叉感染，很多医疗机构暂停了门诊服务甚至非新冠肺炎的住院服务，这导致大量恶性肿瘤患者的化疗、放疗、紧急手术被迫延期，大量肾衰竭病人也得不到及时的血液透析治疗。我们集中优势兵力打歼灭战无可厚非，但不能顾此失彼。非新冠肺炎患者也是医疗机构的服务对象，也拥有及时接受医疗服务的权利。这需要引起各级政府及其卫生主管部门高度重视，深入研究。

三是处理好驰援医疗队与受援疫区医院的关系。我有学生在前方大医院工作，我接收到现场的一些问题。有的国家队驰援武汉协和医院、武汉同济医院，由于各地医院文化、工作风格差异，如何在最短时间内顺利对接、协调，尽快形成救治能力，这不是简单的临床技术问题，还有管理、文化等复杂因素，未来需要形成成熟的诊疗流程、临床指南。

四是处理好军委派出驰援的部队医院与前方疫区地方医院的关系。军队文化和地方文化有相当大的差异。时间就是生命。对于火神山医院、雷神山医院、小汤山医院等救治重症医院，可以延续本轮疫情成功经验，由解放军成建制入驻，可以快速形成规范的工作秩序。

五是处理好驰援医疗队的管理者与受援疫区的医院管理者的关系。本轮疫情暴发之后，上述双方管理层有很高的觉悟，顾全大局，开展工作，但这毕竟不是常态化机制。下一步，需要从科学角度，研究相关应急预案与规则，对驰援医疗队人员开展系统培训，推进“技术援助”和“管理援助”双轨并行，有效衔接。这对于驰援医疗队在受援疫区有效开展工作，并提高工作效率和效益，有很大的意义。

六是处理好中医药和西医药在抗疫工作中发挥作用的关系。有关部门发布信息显示，在新冠肺炎缺乏特效药的情况下，中医药救治取得了良好成效。下一步，治疗人员、受治患者、民间人士需要就中西医结合治疗取得更多共识。中西医结合究竟是指对重症治疗还是轻症治疗的结合？这些问题都需要进一步规范。

七是处理好药品疫苗研究、发病机制研究和医疗机构管理和服务研究之间的关系。疫情暴发以来，对新冠病毒的基因研究、临床研究、病理解剖取得良好效果。比如：发现肺泡中充满了粘稠的脓液，等于肺功能丧失了，即便通过“人工肺”（ECMO）吸入大量氧气也无济于事。与此同时，我们还要加强对医疗机构管理和服务的研究，实现资源配置和最大化利用。这既是理论问题，也是实践问题，涵盖人、财、物、时间、空间、信息等不同要素。

八是处理好平时和战时的关系。在暴发疫情之后，中国通常先由中央、地方政府及其卫生主管部门紧急调度，各家医疗机构紧急动员医务人员，这很可能错失了最佳的医疗救治时机。以符合东方文化、实施人性化管理为标准，日本医院管理模式领先于美国。2004年，我前往日本考察医院管理，意外发现一块招牌：“灾害对策本部”。在医院院长引导下，我参观了“灾害对策本部”，感到非常震惊（详见下文“背景资料”）。在新冠肺炎疫情平息之后，随着前方疫区的医务人员回到原单位，也要尽快把当地医院的运行能力、服务能力恢复到战前水平，这需要我们高度重视、统一谋划、科学管理。

背景资料：日本“平战结合”的灾害应对体制

日本早在1880年就颁布《备荒储备法》，建立了最早的灾害应对体制；1961年，日本制定《灾害对策基本法》，标志着灾害对策体制的成熟。该法律规定，应对公共卫生事件的灾害医学紧急救援体系，是以国家级灾害医疗中心为核心，以全日本600多家灾害指定医院为紧急救治主体医院，并由其余公立医院、红十字会医院、大学附属医院及私立医院作为有机补充。

在这些指定的医疗机构里，设有灾害对策本部，由专人对应急设施、物资储备等进行日常维护。这些储备物资既包含各类仪器设备、医用物品和耗材，也有帐篷、行军床、无线电台等通用设备器材，还有按人份储备并定期更换的食品、饮用水等。对于各类突发事件，灾害对策本部有一套法定的应对预案。一旦有突发事件发生，由灾害对策本部即刻启动相应预案，无需逐级上报和开会研究，为第一时间控制局面、减少损失争取了主动。

坚持“平战结合”，充分“赋权一线”

毛泽东军事思想提出：“不打无准备的仗。”刚刚提到的“十六字方针”，包括“平战结合，赋权一线”。在新冠肺炎暴发初期，表面上看，是当地有关部门在处理公共卫生事件方面仍然缺少组织经验、各方准备不足、意识不到位，而更深层面的问题则在于，我国当前应对突发公共卫生事件的决策体制和机制存在问题：在指数级传播的病毒面前，依然采取层层上报的的纵向集中决策机制，是非常低效、甚至无效的，必须将疫情防控的关口前移，给医疗和疾控工作一线充分“赋能”“赋权”，真正把“支部建在连上”。

消除公共治理领域的“盲区”，加强基层应急体系和能力建设，可以参考国外一些做法。美国、英国、加拿大、澳大利亚等西方发达国家，以及我们的邻国日本，都有相应的立法，各有关单位在平时就做包括在物资储备、人员组织、处理预案等方面的准备，确保在疫情等灾难性事件发生时可以第一时间介入，将灾害损失降至最低。这些国家应对突发公共卫生事件，法定的第一责任主体都尽可能下沉到一线“作战部队”，也唯有如此才能使其公共卫生事件能在第一时间得到有效的处置。

结合国内实际，参考国外经验，提出以下改革建议：

第一，疫情防控是一场总体战、阻击战，更是一场人民战争，这就要求我们一定要继承和发扬我党、我军“藏兵于民、藏粮于民”的优良传统。“疫情就是命令，防控就是责任。”我军有正规军也有预备役部队。卫生应急的资源应该在平时就“藏”在医院、疾控中心等一线“作战部队”。应在一些有条件的医疗机构、疾控机构内设立公共卫生/灾难性事件应对机构，日常负责预案制定、物资储备和维护、人员组织和演练等工作。给这些“一线部队”充分授权，在疫情发生时，他们可以根据专业判断，自主启动应急预案，并将疫情同步上报。各级政府承担必要的经费。

第二，应将防控疫情的工作融入当前正在推进的国家医学中心和国家区域医疗中心的建设。按照规划，今年我国将在全国范围内按综合和不同专科类别设置国家医学中心，在疑难危重症诊断与治疗、高层次医学人才培养、高水平基础医学研究等方面有力发挥牵头作用；还将布局多个专业类别的国家区域医疗中心，缓解医疗资源短缺以及优质医疗资源分布不均问题。应将国家医学中心、国家区域医疗中心作为应对突发公共卫生事件和灾难性事件的有力抓手，将卫生应急的责任和权力充分下放给这两类中心并纳入考核，充分调动两类中心的学科优势和资源优势，在疫情研判、重症救治、制定诊疗方案等方面发挥指导作用。

最后，近年来在全国推行的县域医共体、城市医联体、医疗集团等整合型医疗服务体系进展迅速。当前来看，其在资源整合、分级诊疗方面正在发挥越来越重要的作用。下一步，应着力将“医防融合”作为整合型医疗服务体系建设的重要目标，明确将疾控、公共卫生等职能纳入医联体/医共体/医疗集团，将公共卫生经费打包拨付给这些整合型服务机构，并将公共卫生服务指标纳入考核，与医保总额、公共卫生经费的拨付相挂钩，与工资总额挂钩，让“预防为主”这一卫生方针落到实处。

最后我想说：本轮疫情呼唤我们加速“健康中国”战略的实施进程，全面整合医疗服务、公共卫生服务，为人民提供全方位、全周期的健康服务。落实本届中央政府提出的“一个转变”（以医疗为中心转向以健康为中心），“两个重点”（解决老百姓“看病贵”“看病难”问题）。

刘庭芳 | 作者

梁嘉琳 | 责任编辑

 龚子怡 | 视觉设计

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为更好的汇聚各学科、各行业的思想力量，实现“学术战疫”总目标，编辑部决定发起“疫情防控‘金点子’”在线征集计划。正如《发刊词》所说，在这个由大健康行业中青年学人业余运营的公益平台上，“没有等级制，没有‘鄙视链’，没有‘中间商赚差价’”。我们希望，围绕疫区治理的方方面面，每一个合理化建议都能得到充分重视，转化落地。

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“健康智荟”编辑部

2020年2月6日

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