乳腺癌诊治指南与规范名医大查房回顾
2020年9月23日，中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范巡讲暨名医大查房活动继续线上举行。复旦大学附属肿瘤医院外科名誉主任、终身教授沈镇宙教授隆重出席，复旦大学附属肿瘤医院吴炅教授团队等九大乳腺癌多学科团队云端相聚，从乳房重建手术直播、中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019年版）解读，到4个乳腺癌病例的分享讨论，循临床研究进展强化乳腺癌诊治新理念，遵最新指南和证据引导最优化临床实践施行，全面展示了多家团队内外兼修的名医风采。
妙手仁心重建自信与美丽：乳房重建手术直播
乳腺癌术后重建是乳腺癌外科治疗的重要组成部分。随着乳腺癌死亡率的降低，患者对身体外形和生活质量要求的提高，乳房的重建和修复的意愿越来越强烈。近年来我国乳房重建手术开展逐渐增加。吴炅教授通过5例乳房重建手术的直播，全方位展示了该团队在乳房重建手术领域的精湛技术和丰富经验，手术内容包括一期和二期再造，自体皮瓣再造和假体再造。其中，病例1是一例38岁的左侧乳腺癌患者，进行了左侧乳头乳晕保留乳房切除＋前哨淋巴结活检＋假体植入术。病例2是一位67岁左侧乳腺癌患者，进行左侧乳保乳整形术＋前哨淋巴结活检＋双侧缩乳提升术。病例3是一例49岁左侧乳腺癌患者，术式为乳头乳晕保留乳房切除＋腋窝淋巴结清扫＋腹壁下动脉穿支皮瓣乳房重建术。病例4是一左侧乳腺癌术后疤痕皮肤破溃患者，进行了背阔肌皮瓣修复手术。病例5是一右侧乳腺癌术后患者，当时进行了乳头乳晕保留乳房切除＋腋窝淋巴结清扫＋胸肌下扩张器植入术，目前术后一年，进行的术式是扩张器置换假体手术。
参与连线的团队及讨论嘉宾来自全国各地8家医院。手术直播期间，吴炅教授等对手术相关注意事项以及技术要点、主刀医生与助手的配合等进行了重点介绍和解说，并就领域内热点话题进行交流，参与连线的团队获益匪浅。
十大更新要点多项最新证据：乳腺癌诊治规范解读
复旦大学附属肿瘤医院王磊苹教授分早期乳腺癌辅助治疗和晚期乳腺癌解救治疗两部分共10个要点介绍了2019年版《乳腺癌诊治指南与规范》更新的重点内容。
早期乳腺癌方面，管腔型乳腺癌更新主要包括3点。其一是绝经前辅助内分泌治疗问题，重点是中风险患者可通过STEPP分析评分，高分者需要接受去势治疗。其二是多基因检测指导辅助治疗决策。基于TAOLORx研究以及MINDACT研究及其8.7年临随访数据，建议分别采用21基因检测和70基因检测决策临床低风险淋巴结阴性患者是否化疗以及临床高风险患者豁免化疗问题。其三是相对高风险患者辅助内分泌治疗的疗程问题。如淋巴结阴性的II期患者，且他莫昔芬（TAM）初始治疗5年，可延长芳香酶抑制剂（AI）或他莫昔芬治疗5年；如淋巴结阳性或III期患者推荐延长5年芳香酶抑制剂，并需考虑到药物的耐受性和安全性。
HER2阳性早期乳腺癌的更新主要是2点。其一是小肿瘤的治疗，推荐对于T1b，T1c（≥5毫米）、T1a、ER阴性且肿瘤大小接近T1b（>5毫米）的患者给予抗HER2靶向治疗联合化疗，淋巴结微转移建议给予每周紫杉醇用12周或TC方案4疗程联合曲妥珠单抗辅助治疗。其二是HER2阳性的双靶向治疗问题。对于有高复发风险的患者，推荐辅助曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗联合化疗，基于APHINITY研究及其今年更新的随访数据，对于淋巴结阳性患者支持双靶向治疗的专家高达93%，充分肯定了该方案降低复发风险的临床获益。而根据ExteNET研究，对于1年曲妥珠单抗治疗完成的高风险患者建议加用来那替尼。
对于早期乳腺癌新辅助之后的辅助治疗，基于CREATE-X研究，建议对于新辅助后未达到病理完全缓解的三阴性乳腺癌，可术后追加6～8个疗程卡培他滨。根据KATHERINE研究结果，对于HER2阳性者可增加T-DM1，也可以采取曲妥珠单抗＋帕妥珠单抗、抗HER2阳性化疗（长春瑞滨、卡培他滨）、曲妥珠单抗＋拉帕替尼等方案。
晚期乳腺癌方面，首先是管腔型的内分泌解救治疗，保留了内脏危象和内分泌耐药的定义。内脏危象首选化疗。在内分泌敏感和获得性耐药以及原发性耐药的治疗推荐中，CDK4/6抑制剂引人注目。其二是HER2解救治疗。基于CLEOPATRA研究，双靶向联合紫杉类方案获得推荐。T-DM1、拉帕替尼等作为二线方案被推荐。三阴性乳腺癌的更新主要是基于Impassion130研究，推荐每周白蛋白紫杉醇联合阿替利珠单抗用于PD-L1阳性患者治疗。最后，对于BRCA1/2突变型患者，推荐优先选择PARP抑制剂如奥拉帕利等，以及铂类化疗。
知是行之始，行是知之成：临床真实病例分享
指南是当前最佳临床证据的集中展示，也是连接研究证据和临床实践的桥梁。理解指南只是第一步，更重要的是要讲指南的精髓落实到临床实践中，规范临床诊疗，使患者最大化获益，真正做到知行合一，在实践中加深对指南先进理念的理解，加速其推广应用。参会团队分享了4个不同时期的乳腺癌治疗实例，充分展示了在指南指导下乳腺癌新辅助治疗和复发转移治疗的成效。
病例1：78岁女性，2016年确诊右侧乳腺癌（cT1N2M0，IIIA期，管腔B型），未治疗。2.5年后因左侧乳房增大表面皮肤红肿溃烂再次就诊，经多项检查后明确为：右侧乳腺癌（cT4N2M0，IIIB期，管腔B型）。进入临床试验（对比多西他赛联合国产抗HER2抗体或联合曲妥珠单抗一线治疗HER2阳性乳腺癌的疗效和安全性）。完成治疗（6个周期新辅助化疗＋1年抗HER2靶向治疗）患者后病灶明显缩小，接受左侧乳腺癌改良根治手术，术后病理提示病理完全缓解，效果显著。术后恢复良好。这例局部晚期乳腺癌虽首次确诊后放弃治疗，但再次就诊后经过新辅助治疗后成功降期、达到病理完全缓解并获得手术机会，
病例2：52岁女性，因左侧乳房占位、双侧锁骨上及腋下淋巴结肿大入院，诊断：左侧乳腺癌T3N3M0或1、激素受体阴性，HER2阳性。参照当时（2016年）指南给予多西他赛加卡培他滨、曲妥珠单抗方案（TCbH）新辅助治疗6疗程后病灶缩小。接受左侧乳腺癌改良根治手术，术后病理完全缓解。术后给予局部左侧胸壁左侧锁骨上下淋巴引流区放疗，曲妥珠单抗维持治疗满1年。2019年5月病情复发，左侧颈部淋巴结肿大。对于复发患者，2019年版乳腺癌指南建议可选择与国际同步的帕妥珠单抗、曲妥珠单抗双靶向联合多西他赛，但患者因经济原因选择卡培他滨加曲妥珠单抗方案。卡培他滨最初剂量为1.5克每天2次，后因手足综合征减量为1.0克每天2次维持治疗。截止目前，患者病情稳定，无病情进展表现。该病例的原发灶治疗非常成功，经新辅助治疗后获得手术机会，达到病理完全缓解。
病例3：60岁女性，因确诊右侧乳腺癌入院，诊断为右侧乳房外上象限浸润性癌cT3N0M0IIb期，分子分型为HER2过表达型。患者符合多项新辅助治疗条件，肿块大于5厘米、HER2阳性、有保乳意愿单肿瘤大小与乳房突击比例大难以保乳，基于NeoSphere、KRISTINE、PEONY研究发现，原发肿瘤＞2厘米的HER2阳性乳腺癌患者，帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗＋多西他赛的新辅助治疗方案较单靶向的方案可取得较高的病理完全缓解率，其中KRISTINE研究中TCbHP组3年IDFS可达97.5%，病理完全缓解达到55.7%。而TRAIN2研究显示，患者双靶时代蒽环类药物对病理完全缓解并无显著影响。因此为该患者选择TCbHP方案新辅助化疗6个周期后，病灶和淋巴结均明显缩小，患者接受手术，术后病理提示达到病理完全缓解。后续给予辅助放疗及双靶向治疗。
病例4：48岁女性，因左侧乳腺癌术后6年余、左侧腋窝淋巴结肿大3月余入院。患者此次入院是因为局部（左侧腋窝）复发，给予手术清扫左侧腋窝淋巴结，术后病例明确为淋巴结转移，ER阴性，PR阴性，HER2阳性，Ki-6730%阳性。中国抗癌协会2019年版《乳腺癌诊治指南与规范》指出，“孤立的局部-区域复发在得到有效的局部治疗后，巩固化疗有可能改善无进展生存和总生存，尤其是复发病灶对内分泌治疗不敏感或无效者”，参照我国2019年版《乳腺癌诊治指南与规范》和美国国家综合癌症网络（NCCN）乳腺癌指南对于复发转移乳腺癌的推荐方案，选择多西他赛联合卡培他滨（XT）方案化疗8个疗程。目前患者一般情况良好，卡培他滨小剂量维持，最近一次的PET-CT复查显示原肿大淋巴结消失或较前明显缩小、代谢不高。
紫杉类药物一直是乳腺癌化疗的基石，在精准医学和免疫治疗方兴未艾的时代，多西他赛与化疗和（或）靶向药物联合无论是在新辅助治疗、术后辅助治疗还是晚期治疗方面都取得了骄人的成就，并获得国内外权威指南的一致推荐。近年来随着免疫治疗的兴起，紫杉类联合免疫治疗的研究也在开展中，其临床应用前景将会越来越广阔。
大会主席吴炅教授总结指出，乳腺癌治疗越来越倾向于多学科的模式。多学科团队使患者获得了更为精准的治疗决策，从而获得更长的生存获益。希望通过各单位多学科团队之间的交流促进对乳腺癌特性更深入的理解，以及更灵活地将规范和指南应用于指导个体治疗，体现日益精准的诊疗理念。更希望通过这样的学术活动，推荐乳腺癌专家共识和指南的传播，推进国内乳腺癌诊治水平的提升。
《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》是由中国抗癌协会乳腺癌专业委员会的专家们集体撰写的权威性乳腺癌诊治指南，涵盖了乳腺筛查、影像病理诊断、局部治疗、全身治疗等乳腺癌治疗的全过程。
2007年，为了更全面、更快速地提高我国乳腺癌诊治整体水平，在时任主任委员邵志敏教授的倡议下，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会的专家们遵循国际乳腺癌治疗指南，结合中国国情，编著了第一部中国乳腺癌诊疗规划范本《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》并两年更新一版，至今已更新到第七版。
2019年10月18日在第十四届上海国际乳腺癌论坛开幕式上，举行了隆重的《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019年版）》的发布仪式。
《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》问世十余年来，为了给广大专业诊疗机构以及基层诊疗团队提供更实际的临床操作指南，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会持续地组织了多年的全国巡回报告团，足迹遍布全国各省、市、自治区，举行了千余场《乳腺癌诊治指南与规范》报告会，参加学员数万人，推动了全国乳腺癌诊疗规范化的进程，数百万患者从中得到受益。
为了进一步促进我国乳腺癌领域诊治水平的规范和提高，进一步加强《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019年版）》在临床实践上的指导作用，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会将在2020年组织中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019年版）全国巡回报告会，并成立了由邵志敏教授、徐兵河教授、吴炅教授、胡夕春教授、柳光宇教授领衔的4个全国巡讲组，将在全国30个省直辖市自治区、40多个城市组织50余场巡回报告会。每场巡回报告会的形式将会深入临床病房，在临床实践中逐条宣讲规范化治疗的具体操作方式和意义，再采用报告会的形式进行整体宣讲和阐释，让指南与规范和临床操作结合更为紧密，充分地展示对临床实践的指导作用。
由于受到疫情的影响，今年上半年的会议改成网络报告会，疫情过后将根据具体情况，逐步恢复全国巡回报告会。
中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019年版）2020年全国巡回报告会将按季度公布巡讲时间、城市、医院、参会方式等信息，请密切关注SIBCS微信公众号相关通知。
我们热忱地欢迎全国同道们就近来参加2020年全国巡回报告会，共同学习进步，造福于广大患者。
2020年会议回顾
2020年3月，中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019年版）网络巡讲报告会议由复旦大学附属肿瘤医院的巡讲团与来自全国各地的45家医院乳腺诊疗多学科团队（包括乳腺外科、内科、病理科、放疗科、放射科、影像科等）共同上线探讨临床诊疗问题，内容涵盖指南更新解读，临床热点辩论，疑难案例剖析，重建手术示范和技巧解读等。
请各主办单位尽快提交后续回顾！
中国抗癌协会
乳腺癌诊治指南与规范
2019年版修订小组成员
（以汉语拼音字母为序）
步宏 ｜四川大学华西医院
蔡莉 ｜哈尔滨医科大学附属肿瘤医院
曹旭晨｜天津医科大学肿瘤医院
常才 ｜复旦大学附属肿瘤医院
陈策实｜中国科学院昆明动物研究所
崔树德｜河南省肿瘤医院
范志民｜吉林大学白求恩第一医院
付丽 ｜天津医科大学肿瘤医院
耿翠芝｜河北医科大学第四医院
顾林 ｜天津医科大学肿瘤医院
顾雅佳｜复旦大学附属肿瘤医院
胡夕春｜复旦大学附属肿瘤医院
黄建 ｜浙江大学医学院附属第二医院
江泽飞｜解放军总医院第五医学中心
姜军 ｜陆军军医大学第一附属医院
解云涛｜北京大学肿瘤医院
金锋 ｜中国医科大学附属第一医院
李惠平｜北京大学肿瘤医院
李金锋｜北京大学肿瘤医院
李志高｜哈尔滨医科大学附属肿瘤医院
厉红元｜重庆医科大学附属第一医院
廖宁 ｜广东省人民医院
刘红 ｜天津医科大学肿瘤医院
刘健 ｜福建省肿瘤医院
刘冬耕｜中山大学肿瘤防治中心
刘晓安｜江苏省人民医院
柳光宇｜复旦大学附属肿瘤医院
马飞 ｜中国医学科学院肿瘤医院
马力 ｜河北医科大学第四医院
欧阳涛｜北京大学肿瘤医院
庞达 ｜哈尔滨医科大学附属肿瘤医院
彭卫军｜复旦大学附属肿瘤医院
任国胜｜重庆医科大学附属第一医院
邵志敏｜复旦大学附属肿瘤医院
沈镇宙｜复旦大学附属肿瘤医院
盛湲 ｜海军军医大学附属长海医院
宋传贵｜福建医科大学附属协和医院
宋尔卫｜中山大学孙逸仙纪念医院
孙强 ｜北京协和医院
孙涛 ｜辽宁省肿瘤医院
唐金海｜江苏省人民医院
唐利立｜中南大学湘雅医院
佟仲生｜天津医科大学肿瘤医院
王靖 ｜中国医学科学院肿瘤医院
王颀 ｜广东省妇幼保健院
王殊 ｜北京大学人民医院
王水 ｜江苏省人民医院
王曦 ｜中山大学附属肿瘤医院
王翔 ｜中国医学科学院肿瘤医院
王碧芸｜复旦大学附属肿瘤医院
王海波｜青岛大学附属医院
王树森｜中山大学肿瘤防治中心
王晓稼｜浙江省肿瘤医院
王永胜｜山东省肿瘤医院
王中华｜复旦大学附属肿瘤医院
吴炅 ｜复旦大学附属肿瘤医院
吴新红｜湖北省肿瘤医院
徐兵河｜中国医学科学院肿瘤医院
徐莹莹｜中国医科大学附属第一医院
许玲辉｜复旦大学附属肿瘤医院
杨红健｜浙江省肿瘤医院
杨文涛｜复旦大学附属肿瘤医院
殷咏梅｜江苏省人民医院
余科达｜复旦大学附属肿瘤医院
俞晓立｜复旦大学附属肿瘤医院
袁芃 ｜中国医学科学院肿瘤医院
张剑 ｜复旦大学附属肿瘤医院
张频 ｜中国医学科学院肿瘤医院
张斌 ｜辽宁省肿瘤医院
张瑾 ｜天津医科大学肿瘤医院
张宏伟｜复旦大学附属中山医院
张建国｜哈尔滨医科大学附属第二医院
张清媛｜哈尔滨医科大学附属肿瘤医院
张筱骅｜温州医科大学附属第一医院
赵文和｜浙江大学医学院附属邵逸夫医院
郑鸿 ｜四川大学华西医院
郑莹 ｜复旦大学附属肿瘤医院
邹强 ｜复旦大学附属华山医院
左文述｜山东省肿瘤医院
编撰秘书处
余科达｜复旦大学附属肿瘤医院
李俊杰｜复旦大学附属肿瘤医院
李彬 ｜复旦大学附属肿瘤医院
杨犇龙｜复旦大学附属肿瘤医院
目录
附录
原文参见：中国癌症杂志. 2019;29(8):609-680.
免费下载：www.china-oncology.com