看图答疑 | 遇上呼吸机，你一定也有这样的疑问
呼吸机的学习是呼吸科和各 ICU 的重点和难点，在学习呼吸机的路上，我们总有许多想不明白、看不明白的问题，今天笔者将结合临床中医生们常常遇到的问题给大家说道说道。
学习呼吸机的要点有两个：1）使用夹板模肺熟悉呼吸机参数；2）遇到问题时拍照记录呼吸波形并及时请教上级医生。如今学习呼吸机与以往相比简单了太多，因为 20 年前的呼吸机大多数都是没有呼吸波形的（如下图）。
现在几乎所有的医用呼吸机都能显示呼吸波形，通过分析呼吸波形就算不能解决问题，也能及时发现问题。
以下是临床医生在应用呼吸机过程中遇到的疑问与病例分析。
这个患者使用的是 PSV 自主通气模式，由患者自行决定吸气时间长短，而正常人是不会有超过 3 秒的吸气时间的。吸气时间异常延长的直接原因在于呼吸机无法感知患者呼气，所以呼吸机就不停的送气，哪怕患者已经开始呼气了。
问题的根源就是管道漏气，已经在报警对话框里面提示了。漏气干扰了传感器对管路中流速的监测，造成呼气触发失灵。当纠正漏气以后，波形恢复正常，吸气时间也恢复了正常。如下图所示。
最明显的问题就是呼吸频率太快了，数一数的话 15 秒 10 次呼吸，一分钟 40 次以上的呼吸，所以感觉就是「都是吸气」了。
右上角的橙色方框中标注的是「NIV」，意思代表「无创通气」，这是用有创呼吸机做无创通气。虽然目前绝大多数有创呼吸机都有无创通气功能，但实际上由于「先天不足」，有创呼吸机并不适合做无创通气。
无创通气因为使用面罩连接患者与呼吸机，密封性较之气管导管差很多，因此漏气是不可避免的。漏气最大的问题在于影响呼吸机的触发，包括吸气触发和呼气触发，触发错误则造成人机不同步，引起患者不适，疗效无法保证。
专用的医用无创呼吸机（比如 V60）能够根据漏气的多少自动调节触发灵敏度，以保证人机同步。
绝大多数有创呼吸机目前还没有自动调节触发灵敏度的功能，因此用有创呼吸机进行无创通气就会造成大量的错误触发，包括呼气触发不灵敏——吸气时间特别长；吸气触发失灵产生误触发——明显增加的呼吸次数。
这个患者「太多的吸气」就是因为漏气所致。解决办法一个是尽可能的减少漏气，一个是手动调节触发灵敏度，保证人机同步性。用有创呼吸机进行无创通气不是不可以，只是对使用者的技术要求比较高，容错性差。
1）为什么实际潮气量高于设定潮气量？
2）为什么压力曲线平台压后面有上升？
3）为什么流速曲线呼气有个灰色？
一口气提了三个问题，其实都是跟患者的基础病有关。这是一个脑出血术后的患者，神经系统疾病的患者往往表现为过度通气。因此会有潮气量高，深快呼吸，胸腹呼气动作不协调的表现。
「设定潮气量等于实际潮气量」的情况只见于没有自主呼吸（或自主呼吸非常微弱）的患者。如果患者过度通气，是不可能通过潮气量设定来降低患者实际潮气量的。因为呼吸机不会抑制患者呼吸。如下图所示，实测患者实际潮气量 619 ml，设定潮气量只有 360 ml。
由于患者深快的呼吸，过长的吸气时间设定会阻碍患者呼气，产生对抗，因此造成吸气时间中后段的明显的峰压，如下图所示。
由于患者胸腹呼气不协调，因此在流速时间曲线的呼气相产生两个峰值。如下图所示
至于为什么呼气流速会有两种颜色，大多数呼吸机上不会有这样的区别提示，只能推测跟两个呼气流速的峰值有关。具体意思就需要联系呼吸机的售后技术支持了。
对于颅内疾病患者，其过度通气非常常见，患者没有通气和氧合的问题，使用呼吸机的目的主要有三个：1、方便气道管理，比如吸痰；2、预防呼吸停止；3、给氧。
呼吸机只需要给很低的支持力度即可。过高的支持往往会导致人机对抗，造成患者不适。如果患者因为过度通气产生严重的呼吸性碱中毒，通过呼吸机是很难纠正的，因为呼吸机无法抑制患者呼吸。当患者 PH 大于 7.5，二氧化碳分压小于 30 mmHg 时，或者有明显的呼吸费力时，哪怕患者无意识，都可以考虑加深镇痛镇静。
这是一台无法高浓度给氧的无创呼吸机（不能给纯氧）。需要急诊气管插管的患者往往需要高浓度给氧，甚至是纯氧。很显然，这样的无创呼吸机是无法满足急诊气管插管患者的需求的。
但少数高端的无创呼吸机可以给纯氧（比如 V60、VISION），紧急情况下是可以充当有创呼吸机使用的。比如普通病房插管，没有有创呼吸机时，可以使用 V60 应急，当患者病情平稳后，转 ICU 更换为有创呼吸机治疗。
另外一种情况，如果患者长时间无法脱离呼吸机，比如重症肌无力患者、「渐冻人」患者。这样的患者只是通气不足的问题，没有氧合的障碍，不需要高浓度给氧，只是需要一个较高的吸气压力支持改善通气，则可以使用无创呼吸机代替有创呼吸机通气。这样做的好处是患者可以带无创呼吸机回家治疗。有创呼吸机是不可能带回家治疗的。
无创呼吸机只有一根管路，不像有创呼吸机有一根吸气管路和一根呼气管路，所以无创呼吸机呼气是通过呼气阀进行，比如侧孔阀、平台阀。这种小型无创呼吸机的管路一般呼气阀都是在面罩上。如下图红框所示的面罩一体静音阀。
当这种小型无创呼吸机管路直接连接在气管导管上，就没有呼气阀了（没有出气的地方了），因此就必须额外使用一个呼气阀，如下图所示，可以是平台阀，也可以是侧孔阀。
上面几个例子说明多拍照有助于解决机械通气的实际问题，希望大家养成这样的良好习惯，波形不正常，呼吸机报警时，搞不懂呼吸机时，都要拍照及时请教上级医生。
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编辑：吴紫欣
责任编辑：虞晓颖
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题图：站酷海洛