教你从肺CT上分辨是哪种细菌感染①丨葡萄球菌肺炎篇②丨肺炎克雷伯杆菌篇
CT也能诊断菌群？对你没看错！
①丨葡萄球菌肺炎篇
要从CT上看出患者哪种细菌感染可能，很不容易，但有些时候，可以发现很多线索，甚至有超过90%的准确性初步估计是哪种细菌感染。如何练就这一套火眼金睛呢？别急，读了本文，你就会明白！
患者高热，寒战，咳脓痰，痰中带血，起病急，无HIV。
诊断？
■ CT特点：
1.双肺多发气囊、空洞，斑片影；
2.病灶以胸膜下为主。
■ 诊断：
像这样的CT，这样的患者，绝大多数都是金葡菌感染！
青年患者，平素吸毒，突发高热，寒战，咳脓痰。
诊断？
■ CT特点：
1.双肺多发气囊、结节，斑片影；
2.病灶以胸膜下为主；3.并发液气胸。
■ 诊断：
像这样的CT，这样的鸦片战争loser，绝大多数都是金葡菌感染！
并且，这是脓毒肺栓塞，简单的说，就是含有细菌的栓子跑到肺血管，引起栓塞，并且所到之处，播散感染，形成脓肿。
脓毒肺栓塞诊断标准
①影像学表现为肺的周边、胸膜下气囊、多灶或者局灶肺浸润影；
②存在脓毒性栓子来源的活动性肺外感染灶；
③排除其他可解释的疾病，比如肺癌，间质性肺炎；
④经适当的抗生素治疗有效，肺浸润影吸收。
PS：很多细菌、真菌等等，会引起脓毒肺栓塞，但是，主要是金葡菌。
发热，气促，咯血。
诊断？
虽然没有气囊影，但是多发结节，空洞，病灶大多数靠近胸膜，金葡菌可能性极大！
金葡菌肺炎长啥样？书上描述很多，记不住，还是看图算了。上面是典型的金葡菌肺炎，其他的特点，也来看图。
a 36-year-old white man with a past medical history of schizophrenia, hepatitis C virus infection, and methadone maintenance for previous opiate dependence, was admitted to hospital 5 days later with similar symptoms (shortness of breath, fever, chills, and productive cough).
36岁男性，既往有精神分裂，丙肝，因鸦片依赖行美沙酮维持治疗，气短、畏寒发热、咳痰5天。
左下肺实变，空洞。
流感肺炎进展快，金葡菌肺炎进展也很快，假如流感合并金葡菌，会肿么样？比小李飞刀还快！
下面就是流感合并金葡菌肺炎的胸片，静静的感受一下！
并且，这是甲氧西林敏感的金葡菌。
患者女性，巴氏腺脓肿切开，一天后发热，症状逐渐恶化，高热，咳嗽，气促。
多发气囊、结节、空洞，胸膜下为主。加之脓肿切开术后。妥妥的金葡菌肺炎。
年轻患者，长期吸烟，发热，咯血，气促。
双肺多发空洞，实变，胸腔积液，胸水示脓胸，病情进展，呼吸机治疗。
最终诊断金葡菌肺炎、坏死性肺炎。
最后一图，也是金葡菌。
来来来，敲黑板啦！
最后，再来体会葡萄球菌肺炎的临床特点：
■ 典型患者起病多急骤，寒战，体温多高达39～40℃，较多痰脓性，带血丝或呈脓血状。胸痛，全身肌肉、关节酸痛，一般情况差。血源性葡萄球菌肺炎，咳脓性痰较少见，常有皮肤伤口、感染和中心静脉导管置入等，或静脉吸毒史。
■ 影像学示肺段或肺叶实变，或呈小叶状浸润，典型患者可形成空洞，其中有单个或多发的液气囊腔。
■ 影像学另一特征是游走性，表现为一处炎性浸润消失而在另一处出现新的病灶，或容易变化：很小的单一病灶发展为大片阴影。治疗有效时，大多约2～4周后病变完全消失。
参考文献：
1. Masaki K, Ishii M, Anraku M, et al. Fatal Fulminant Pneumonia Caused by Methicillin-Sensitive Staphylococcus aureus Negative for Major High-Virulence Factors Following Influenza B Virus Infection.[J]. American Journal of Case Reports, 2015, 16(suppl 2):454-458.
2. N. Jung, C. Lehmann, M. Hellmann, et al. Necrotizing Pneumonia Caused by Panton-Valentine Leucocidin-Producing Staphylococcus aureus Originating from a Bartholin's Abscess[J]. Infect Dis Obstet Gynecol. 2008, 2008:491401.
3. Hidron A I, Honig E G, Blumberg H M. Emergence of community-acquired meticillin-resistant Staphylococcus aureus strain USA300 as a cause of necrotising community-onset pneumonia[J]. Lancet Infectious Diseases, 2009, 9(6):384.
②丨肺炎克雷伯杆菌篇
肺CT装酷很不容易，CT看细菌难于上青天，但是，有时候，还是有很多蛛丝马迹的。
下面介绍一个我管过的患者。
青年男性，高热4天。
患者4天前无明显诱因出现发热，体温最高40.0℃，多波动于39.5-40.0℃之间，无畏寒及寒战，伴乏力、纳差，头昏、头痛，恶心、呕吐，吐胃内容物数次，为黄色胃液，无咳嗽、咳痰、咯血，无胸痛，无呼吸困难。病程中患者精神、睡眠、饮食差。
血常规：白细胞明显升高，中性为主；PCT、CRP均升高。
诊断考虑什么？金葡菌？曲霉菌？毛霉菌？血管炎？寄生虫？其他？
CT：双肺多发空洞、气囊、结节，病灶以胸膜下为主，见实变，胸腔积液。肝脓肿。
CT也提示脓毒肺栓塞！
金葡菌？
这个患者的特点是肺空洞，肝脓肿！肝脓肿的存在，大大缩小了诊断范围，缩小了细菌范围！肺CT提示脓毒肺栓塞，并且同时存在肝脓肿，绝大多数都是肺炎克雷伯杆菌，不是金葡菌，真菌更是少见！
肺炎克雷伯菌是引起肝脓肿的最常见病原体，以前的报道，肺炎克雷伯菌性肝脓肿很少有肝外侵袭，但是，近些年发现，肺炎克雷伯杆菌，很容易导致肝脓肿侵袭综合征：细菌全身多部位播散，肺、神经系统和眼是最常见的侵袭部位。
送检脓液培养出：肺炎克雷伯菌。抗感染，肝脓肿穿刺引流，病情唰唰的好转。
呼吸内科医生，知心知肺，还要知肝，才能更好滴为人民服务！才能当当当：富强、民主、文明、和谐、自由、平等、公正、法治、爱国、敬业、诚信、友善！
参考文献：李春娜,胡越凯,邵凌云,黄玉仙,张文宏,翁心华,金嘉琳.肺炎克雷伯菌致肝脓肿侵袭综合征3例临床分析及文献复习[J].微生物与感染,2016,11(4):247-251.
再来一例！
患者急性起病，发热，咳嗽，咳痰，痰液粘稠。
诊断啥？
肺炎克雷伯杆菌，是肺炎常见细菌，典型的影像学表现是叶间裂下坠。什么是叶间裂下坠？书上只有文字，我也可以意会到，然而画面很模糊。多年以后，我才突然秒懂！
感谢北京丰台医院放射科张春生等提供的精彩文献！我是查了N篇文献才找到的沧海一粟！
叶间裂下坠，从CT上看，就感染的肺组织膨胀了！
肺炎克雷伯杆菌，就是这么骄傲的细菌，非常喜欢自我膨胀！控制不住的自我膨胀！
今天你自我膨胀了吗？
肺炎克雷伯杆菌，祝你膨胀，这样我们就可以早点把你从革命队伍中揪出来！
参考文献：张春生, 李学军, 邰韩珍,等. 克雷伯杆菌肺炎的影像探讨(附89例分析)[J]. 影像诊断与介入放射学, 2007, 16(6):261-263.
一般情况下，克雷伯杆菌肺炎的影像学表现与其他细菌性肺炎相似, 仅根据影像鉴别相当的诊断困难，但是，知道其特点，才能发现典型的患者，有时候可以更好的早期诊断，减少抗生素滥用，为人民服务！
比如上面的患者，假如了解肺炎克雷伯杆菌的特点，至少，初始治疗就不用广泛的使用抗生素，从而实现现在很流行的精准治疗。
最后，再来回望一下，什么是叶间裂下坠。
肺炎克雷伯杆菌，你就膨胀吧！
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