气道管理之球囊面罩、开放气道、咽喉要道、气道湿化
当气道菜鸟遇到困难气道，甚至困难插管的时候，该怎么办？想想困难气道处理流程，赶紧寻求帮助。但有时候困难的不止是气管插管，还有面罩通气。究竟什么样的人会是困难面罩通气呢？今天我们就来谈谈面罩通气。
气道管理之球囊面罩
球囊面罩，又称简易呼吸器，在急危重症、麻醉方面均应用甚广。尤其对于急诊科医生，它可以说是我们必备的利器。那么如何正确进行球囊面罩通气呢，在实际操作中有何需要注意的呢？今天我们来一起梳理一下关于球囊面罩通气的一些TIPS。
1、球囊面罩通气的操作关键是密闭和开放气道。若单人操作时通气不满意，我们则要考虑双人加压辅助通气，但注意的是保持气道开放。这个时候我们可能需要口/鼻咽通气道来帮忙了。
2、关于球囊面罩分级（见表1），并不是所有患者都容易。当面面对一个满脸络腮胡的大叔，或者一个胖胖的患者，又或者你遇到的是一个牙齿全都脱落的耄耋老人，此时此刻你的心里应该知道你可能面对的是一个困难面罩通气，也就是即使有双人假牙通气也有可能不能获得良好的通气。
表1
*良好通气是指排除面罩密封不严、过度漏气等因素，三次面罩正压通气的阻力适当（气道阻力≤20cmH2O）、胸腹起伏良好、呼气末二氧化碳分压波形规则。
**双人加压辅助通气是指在嗅物位下置入口咽/鼻咽通气道，由双人四手，用力托下颌扣面罩并加压通气。
大道至简，知易行难
简易呼吸器的构造看似简单，但看似简单的简易呼吸器却没有那么简单。
1. 关于球囊容积，根据使用的球囊大小而不同，以VBM球囊面罩为例，成人球囊一般为1800ml。而我们在抢救时双手将皮球捏到底压缩气体量可达1350ml左右，但患者正常呼吸潮气量400～600ml就足以达到通气目的，所以，平时抢救或转运时只需单手捏到底即可，约挤压呼吸囊的1/3～2/3为宜。否则容易使气道压过高引起气压伤。此外一般儿童、婴儿的球囊容积分别为：500ml；250ml。
2.关于球囊面罩氧浓度的问题，如果将氧流量设置的足够高，那么患者摄取的氧浓度将接近纯氧；如果氧流量设置过低，那么不足的那部分将由空气补足。
3.关于压力阀的问题，面罩前端的压力限制或“溢放口”阀，是为了防止气压伤。一般的压力限定在40cmH2O左右。但在一个确定为不可逆的气道阻塞的临床情况下（例如会厌、喉、气道水肿，严重哮喘），关闭“溢放口”阀后，球囊面罩通气可以提供一定压力以保证通气。
4.关于面罩的材料，早期的面罩多采用硅胶材料，但因密闭效果欠佳，逐渐弃用。现在最常见的球囊面罩的材料多采用气囊，以达到更好的密闭效果。
5.关于球囊使用前和使用后的一些事。使用之前应注意检查球囊相关部件，当然限于非抢救时刻，重在平时检修。1.检查球囊弹性，取下单向阀和储气阀时，挤压球体，将手松开，球体应很快的自动弹回原状。2.检查球囊是否漏气及组装是否存在问题：第一步，将出气口用手堵住，挤压球体时，将会发觉球体不易被压下。如果发觉球体慢慢地向下漏气，请检查进气阀是否组装正确。第二步，将单向阀接上球体，并在患者接头处接上呼吸袋。挤压球体，鸭嘴阀会张开，使得呼吸袋膨胀，如呼吸袋没有膨胀时，检查单向阀、呼吸袋是否就组装正确。第三步，将储氧阀和储氧袋接在一起，将气体吹入储氧阀，使储氧袋膨胀，将接头堵住，压缩储氧袋气体自储氧阀溢出。如未能觉到溢出时，请检查安装是否正确。
当抢救结束，我们又该如何“收拾”这个同伴呢？首先如果操作中单向阀受到呕吐物,血液等污染时,请依照下面步骤取下单向阀加以清洗.用力挤压球体数次,将积物清除干净或者将单向阀卸下用水清洗干净. 使用完毕应清洁,消毒及测试简易呼吸器,以保持最佳的备用状态.请注意弹性呼吸囊不宜挤压变形后放置，以免影响弹性。
6.关于PEEP阀的作用，相当于呼吸机通气中的CPAP模式，使患者呼气末的肺泡压在大气压之上，防止呼气末肺泡塌陷，从而改善氧合。
最后，我们来学习一下在使用简易呼吸器期间容易出现的并发症。首当其冲的是误吸，在饱腹患者中更易出现，所以我们要用到Sellick手法来保护患者；其次不容大家忽视的是胃破裂，在通气过程中如果患者突然出现的腹内压升高的表现或者出现的腹部症状的变化，大家要警惕胃破裂的可能。
最后的最后，我们需要谨记的是通气比插管通气更重要！
本文图片来源与参考文献：Gastric rupture after bag-mask-ventilation，Bednarz, Stephan et al.Respiratory Medicine Case Reports , Volume 16 , 1 - 2
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气道管理之开放气道
呼吸支持与心肺复苏一样，是刻不容缓的现场急救措施，如果错失有限时机，患者将失去宝贵的生命。
生命在呼吸之间，没有呼吸就没有生命。气道管理是急诊医师的基本技能，是维持急危重症患者生命体征的重要手段。面对窒息及严重缺氧的患者，选择最佳呼吸道管理方法，及时采取正确的呼吸道管理措施和机械通气是提高抢救成功率的关键所在 。
2015年美国心脏学会《心肺复苏及心血管急救指南》中依然强调CPR的操作顺序为C→A→B（胸外按压→开放气道→人工呼吸），其中开放气道占据第二地位，仅次于胸外按压。
1仰头举颏法
抢救者将一手掌小鱼际（小拇指侧）置于患者前额，下压使其头部后仰，另一手的食指和中指置于靠近颏部的下颌骨下方，将颏部向前抬起，帮助头部后仰，气道开放。必要时拇指可轻牵下唇，使口微微张开。
2双手抬颈法
患者仰卧，抢救者一手抬起患者颈部，另一手以小鱼际侧下压患者前额，使其头后仰，气道开放。
3双手抬颌法
患者平卧，抢救者用双手从两侧抓紧患者的双下颌并托起，使头后仰，下颌骨前移，即可打开气道。此法适用于颈部有外伤者，以下颌上提为主，不能将患者头部后仰及左右转动。
气管插管术
气管插管术在许多危重患者的抢救中，为有效进行机械通气，清除气管内痰液或血液，防止呕吐窒息，解除呼吸道梗阻创造了先决条件。延伸阅读：人工气道的建立会致使上气道原有的功能丧失，尤其是大量镇静剂的使用，显著降低了患者的咳嗽能力，而不能有效的排除气道内的痰液、血液、误吸的胃内容物及其他异物，需要在外力的帮助下排出，目前有一种前沿的产品被用于临床，它能够模仿咳嗽的生理过程，在有创通气患者吸气末给予一个短暂的大气流，在呼气过程中将主气道和支气管的痰液排出体外，不影响呼吸机的正常工作，安全有效。
气管插管的适应证：
1.不能保护或维持气道；
2.不能有效通气或不能维持基本氧合；
3.根据经验判断患者可能出现上述情况。
气管插管的禁忌证：
1.在致命性呼吸衰竭的情况下，无绝对禁忌证；
2.相对禁忌证有喉水肿、急性咽峡（喉）炎、气管黏膜下血肿、气管离断、严重凝血功能障碍等。
但是在临床实际的工作中总有部分患者由于各种原因出现气管插管困难或者失败。也就是常说的困难气道。因此，对困难气道必须保持清醒的认识和高度的重视。遇到紧急困难气道情况如何在最短时间做出最优的判断并选择最简单、安全有效的方法进行处理，最大限度地避免和减少患者的风险也是急诊医师必须具备的知识和技能。
紧急困难气道的处理流程思路是第一位的，越是紧急的困难气道，越要按照一个简单快捷的流程进行处理。通常可以按照困难气道处理ABS流程分成三步进行。
A
寻求帮助（Ask for help） 任何时候寻求帮助始终应放在首要的位置不管是低年资医生还是高年资医生立即寻求帮助是对患者最负责的手段。
B
呼吸通气（breathing） 如果还可以用声门上工具进行通气（如反复插管后导致的不能通气、不能插管状况）则立即给予喉罩类、食管-气管联合导管、喉管、口咽通气道、带套囊的口咽通气管、面罩等声门上工具进行呼吸通气（B）然后进入下一步 。
S
这个S包含三个含义，通气好后等待患者恢复自主呼吸（S1，spontaneous）或者进行下一步处理如果通气无效（如喉头严重水肿）则立即进行S2：（Stick cricothyroid membrane）穿刺环甲膜进行通气如果因为套管针过小或者没有环甲膜穿刺套件则立即进行S3（surgical airway ) 环甲膜切开或气管切开 必要时当然即可以在穿刺环甲膜进行供氧的同时立即环甲膜切开或气管切开也可以直接环甲膜切开或气管切开。
气道管理之咽喉要道
咽喉要道用以形容地位重要或形势险要的通道。而在气道管理方面，咽喉部也是我们“兵家要地”，那么深埋在皮肤和口鼻之下的咽喉我们是不是知己知彼呢？那么今天我们一起来学习一下这个“兵家要地”—咽喉。
喉是呼吸通道和发声的主要器官。它是以软骨为支架，软骨间有肌肉、韧带和纤维组织膜相连接所组成的管腔。上通喉咽、下接气管，其内面被覆粘膜，与咽部及气管粘膜相连接。
喉位于颈正中前部，舌骨之下。两侧有颈深部大血管(颈总动脉及颈内静脉等)和神经(迷走神经及颈交感神经等)。前部突出于两侧胸锁乳突肌之间形成颈前中央的突起，与皮肤间仪仅有筋膜和颈前带状肌相隔。后有喉咽与颈椎相隔。喉的最高点是会厌上缘；下端为环状软骨下缘。在成年男性约相当于第三至第六颈椎平面，高约8cm。在女性及小儿位置稍高。
喉借喉上肌的附着而悬附于舌骨之下，并与咽部相连，使喉的位置固定，但又随着吞咽动作而有一定范围的上下活动。发声时喉也有范围较小的上下活动。将甲状软骨向左右推移时，喉也稍可活动，并由于喉软骨与颈椎摩擦而发出轻微响声。
一
喉的软骨
喉的软骨支架是由9个形状大小不同的软骨借韧带、肌肉等相互连接而组成。位于杓状软骨的顶端和杓这9个软骨有单一的甲状软骨、环状软骨和会厌软骨及左右成对的杓状软骨、小角软骨、楔状软骨及麦粒软骨，其中小角软骨、楔状软骨和麦粒软骨是会厌皱襞内的软骨，无特殊临床意义。
1.甲状软骨(thyroid cartilage)
甲状软骨是喉软骨中最大的一块。由左右对称的四边形的甲状软骨翼板在颈前正中会合而成，相交的角度男女不同，男性呈直角或锐角，向颈前中央突出，明显可见，其上端最突出处称喉结。女性翼板的交角较大，约120°外突不显。甲状软骨上缘形如突起的弧弓，其正中在喉结上方的“V”形切迹，称甲状软骨切迹。甲状软骨翼板的外侧面有一条自后上方向前下方走行的“嵴”，称斜线，起自上角根部稍前方的上甲状结节，下至翼板下缘的下甲状结节。此线是胸骨甲状肌的终止和甲状舌骨肌及下咽缩肌的起始处。
2.环状软骨(cricoid cartilage)
环状软骨形状似印章的指环，是呼吸道唯一的呈完整环形的软骨，对保持喉和气管上端管腔的通畅有重要作用，是形成喉腔下部的前壁、侧壁，特别是后壁的支架。其前部较窄称环状软骨弓，其正中部的垂直径为5～7mm，两侧向后延伸部分逐渐增宽。弓的前部正中的两侧为环甲肌附着处。环状软骨弓是施行气管切开术的重要标志。
3.杓状软骨(aurytenoid cartilage)
杓状软骨又名披裂软骨。位于环状软骨板的上方，左右各一，形似三角形锥体，有三个面和底部及顶部。大部分喉内肌起止于此软骨。底部为半圆形凹槽，跨在环状软骨板上部的关节面上组成环杓关节。底部呈三角形，其前角称声带突，声带和喉室带的后端附着于此处；外侧角是肌突，环杓后肌附着于其后部；环杓侧肌则附着于其侧部。底部的后内有杓肌附着。前外侧面不光滑，甲杓肌和环杓侧肌的部分肌纤维附着于此面的下部。后外侧面为较平滑的凹面，杓肌附着于此。内侧面即中央面较窄而光滑，构成声门后端的软骨部分，约占声门全长的1／3。
4.会厌软骨(epiglottic cartilage)
会厌软骨位于喉入口的前方，是一块树叶状的薄形弹性软骨。表面不平，有多数血管及神经穿行的小孔。其下部呈细柄状，称会厌柄，借甲状会厌韧带附着于甲状软骨内面上切迹的下方。会厌软骨上缘游离，成人多呈圆形、平展。在儿童则其两侧缘向内卷曲、较软。会厌软骨的上面向前称为舌面；其下面向后为喉面，均被覆粘膜，与咽及喉的粘膜相连续。舌面粘膜较疏松。会厌软骨两侧粘膜与杓状软骨相连的粘膜皱襞称杓会厌襞。此襞与会厌上缘构成喉入口的上界。舌面正中与舌根粘膜形成舌会厌襞。该皱襞的两侧低凹处称舌会厌谷。这就是我们气管插管时可见标志物之一。
二
血管
喉的动脉来源有二：来自甲状腺上动脉的喉上动脉和环甲动脉，主要供应喉上部；来自甲状腺下动脉的喉下动脉，主要供应喉下部。喉的静脉与动脉伴行，汇入甲状腺上、中、下静脉，继之汇入颈内静脉及无名静脉。
三
神经
喉部神经有喉上神经和喉返神经，均为迷走神经的分支。
1．喉上神经
喉上神经在相当于舌骨大角平面处分为内、外两支。内支分布于声带以上区域的粘膜，主要是感觉神经，亦有小部分运动纤维分布于杓肌。外支属运动纤维，支配环甲肌，但亦有感觉神经纤维分布的声门下区。
2．喉返神经
喉返神经由迷走神经进入胸腔后分出，左侧绕主动脉弓之下，后上行沿气管与食管沟至环甲关节后入喉，走路较长；右侧绕锁骨下动脉下、后上行，走路较短。喉返神经主要是运动神经，支配除环甲肌以外的喉内各肌，但亦有感觉支分布于声上区粘膜。
以上是我们今天对于喉部解剖的复习，那么熟知解剖又可以让我们避免那些在气道管理的“坑”呢？接下来我们一起浏览一下熟知解剖的好处。
在进行气管插管时，面对小宝宝们我们需要注意保护儿童的会厌软骨，儿童的会厌软骨则两侧缘向内卷曲、较软，若使用普通Miller blades喉镜由于着力点不同，可能造成儿童的会厌软骨损伤甚至断裂。所以儿童我们插管时可能需要用到直叶片。
会厌软骨作为气管插管时识别声门的标记物，很多新手插管时由于一时激动往往会导致喉镜进的太深，进而导致声门被上抬，而导致插管失败。所以喉镜进入时要缓慢，直到看见会厌软骨后将再尝试挑起会厌暴露声门。
无论做什操作患者的体位是最重要的，这是我在初进临床的时候一个师兄语反复提起的，那么在插管时我们需要的最佳体位无疑就是嗅物位了，嗅物位多年来被视为直视下经口气管插管最佳体位,要领为在枕后或肩下垫放7-10cm的垫枕或头圈,使颈部前屈,咽轴与喉轴重合;操作者使头往后仰,寰枢关节后伸,使口咽喉三轴重叠。这样将视野暴露更充分，即使在困难气道患者中(如肥胖、短颈、高Mallampati、颈伸展受限等危险因素),仍然推荐嗅物位为最佳插管体位。
那么当经口或经鼻受气管插管受限，或者是上气道梗阻紧急情况下我们要进行环甲膜穿刺甚至气管切开，那么进行操作的位置就要清楚明了，如上面我们所看到的如果切开位置靠下，那么可能可能伤及主动脉弓，如果靠上那么则可能伤及甲状腺。
气道管理之气道湿化
危重症患者的气道湿化一直是临床中比较关注的问题，但又比较难做好的一件重要问题，气道湿化不足引起患者气道廓清困难，湿化过量有可能带来医源性的肺水肿。今天小编将和大家一起探究一下危重症患者的气道湿化，我们能做些什么。
近年来，危重症医学在国内蓬勃发展，国内很多二级及以上级别医院均开设了重症监护病房（ICU）。然而，虽然国内ICU规模在不断壮大，但整体医疗技术水平仍显著落后于发达国家，这种落后不仅与原发疾病的诊治、液体管理、循环支持和呼吸支持等有关，还与患者其他方面的管理细节有关，尤其是人工气道管理。人工气道管理不当不仅会降低临床疗效，甚至还会影响患者的临床转归。
气道湿化是人工气道管理中最重要的内容之一。湿化不足或湿化过度均会导致气道损伤、痰液引流不畅、肺水肿、肺不张和呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生。但国内很多医院和医务人员不重视气道湿化或不知如何进行正确的气道湿化，常出现不规范操作，给患者带来了很多并发症，增加了患者负担和社会负担。
1、有创通气患者均应进行气道湿化。
2、主动湿化可以增加无创通气患者的依从性和舒适度。
3、有创通气患者进行主动湿化时，建议湿度水平在33-44mgH2O /L之间，Y型接头处气体温度在34~41℃之间，相对湿度达100%。
4、有创通气患者进行被动湿化时，建议热湿交换器提供的吸入气湿度至少达到30mg H2O/L。
5、不主张无创通气患者进行被动湿化。
6、对于小潮气量患者，例如应用肺保护性策略时，不推荐使用热湿交换器进行气道湿化，因为这样会导致额外死腔的产生，增加通气需求及PaCO2。
7、不建议应用热湿交换器（人工鼻）以预防呼吸机相关性肺炎的发生。
对机械通气患者吸入气体进行湿化属于生理替代，无禁忌证。所以气管插管或者气管切开的患者进行机械通气时，需强制地对其吸入气体加温加湿，而无创机械通气患者可选择性应用。不论何种湿化，都要求近端气道内的气体温度达到37℃，相对湿度100%，以维持气道粘膜完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。
尽管呼吸机管路内冷凝水的出现意味着患者得到了有效湿化，但是当周围气体温度过高时，冷凝水的出现并不能成为判断湿化效果好坏的可靠指标。在巡查患者—呼吸机系统时应常规进行湿化装置的检查，并应及时清除呼吸机管路内的冷凝水。如果分泌物已明显污染了被动湿化器内部或滤过膜，或/和因气流阻力增加引起难以耐受的呼吸做功增加时，应仔细检查和更换被动湿化器。下面是检查湿化装置时需要记录的变量：
人工气道患者进行常规湿化时， HH的设定要保证吸入气体在Y型接头处的温度≥34℃，但＜41℃，并保证水蒸气的最小湿度在33mg H2O 以上。ISO认为测量的气体温度误差在2℃之内不会对患者的临床情况或安全构成威胁。进行无创通气时的吸入气体温度应该依照患者的舒适度、耐受度、依从性以及患者的基础肺部情况来设定。
应该监测 HH 湿化器出口处的温度，同时还应监测接近患者气道处的温度。Y 型接头处的吸入气体温度不应超过41℃，43℃是温度的最高阈值，达到43℃时，加热器会自动关闭。带有加热导丝的呼吸机管路（防止冷凝水的产生）应用于婴幼儿时，温度探头应该放在恒温箱之外，并远离热源。
高温的报警高限应该是不高于41℃，（超高温度限制是 43℃）。低温报警值应该以不低于 Y 型管接头处温度2℃为宜。
必须确认加湿器内水位处于规定位置，自动加水系统工作正常。
需要记录分泌物的性状和特征。应用HME时，如果患者痰液量多，越来越粘稠时应考虑采用HH取代HME。当患者应用HH时，可以通过增加患者 Y 型接头处的气体温度来达到更高的绝对湿度，并通过调节加热导丝温度来达到理想的相对湿度。
痰液过多导致了气流通过HME 时阻力增加。气道梗阻时会伴随着出现气道峰压的增高和呼吸流速波形的改变。如果在更换HME后仍存在这些变化时，应该将HME更换为HH。
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