1 个单位红细胞是多少毫升？解答输血的 8 大疑问
美国静脉输液护理学会（INS）发布的《输液治疗实践标准》是美国乃至全世界护士在输液治疗护理实践中重要的参考标准。
近日，笔者学习了该标准，其中提到：一个单位的全血或成分血应在 4 h 内输完。
这使我又想起在单位文件中看到的输血时间及速度要求，其中提到：接收的红细胞制品必须在 4 小时之内输完。
但有个问题一直困扰着我：如果一次接收的是 4.5 单位（3 袋）的成分血是不是也必须在 4 小时内输完呢？根据病情，如果该患者需要控制输注速度时来不及输注该如何处置呢？护理记录又该如何记录？
笔者现结合 INS《输液治疗实践标准》，就临床常见的输血问题进行解答。
问题一：1个单位红细胞是多少毫升？
某日，科室群里医生提了一个问题：4.5 单位的红细胞悬液大概是多少毫升？是 900 mL 左右？
笔者特地请教了本院输血科主任，得到的答案是：
1 单位的红细胞悬液是从 200 mL 的血液中提取的。临床输注 1 单位的红细胞悬液，血袋里大概在 170～190 mL 。
丁香园荣誉版主 easymedicine 的回复是：
国内的是 200 mL = 1u，美国是 400 mL = 1u。
在 WHO 的《临床用血》中 1u 是指一次献血单位提取的血液成分，单采血小板等是按照有效成分的含量与 1 次献血单位提取的含量换算而来。这就可以理解了，国内由于体形等原因，可能一次献血单位是 200 mL，1u 成分血 = 200 mL 全血提出的有效成分，美国是 400 mL。
WHO 的《临床用血》中通常计算血液成分时使用的是 400～500 mL/次，所以用 450 mL 作为献血的通常量。
问题二：先贴标签 or 先采血？
静脉采血，是先贴标签还是先采血再贴标签？论坛站友的观点可以说两者兼有。
《临床输血质量管理指南》的建议:
1. 采集血标本之前需仔细核对申请单与患者腕带是否一致，两者有矛盾，不得采集血标本。
2. 采集血标本时，反问患者姓名和出生年月日，核对床号和床头卡不足为据。
3. 采血后在离开患者床边之前在试管上贴上标签。
提醒：如果采血前就在试管上贴上标签，则有可能将血标本注入到错误的试管中（1 名护士同时采集 2 名以上患者的血标本时最易发生）。
问题三：如何选择血管通路装置？
《输液治疗实践标准》指出，根据患者的病情和输血需求选择一个合适的血管通路装置：
1. 短外周导管：根据患者的静脉直径及其意愿使用 20～24 号的导管；当需要快速输血时，推荐使用较大管径的导管型号（14～18 号）。
2. 中心血管通路装置（CVAD）: 可用于输血；发现对于经外周静脉插入的中心静脉导管，由于导管长度和内腔直径，其输注速度可能会更慢。
3. 新生儿/儿科患者：脐静脉导管或小隐静脉导管（24 号）。
问题四：输血时间限制有哪些要求？
《临床输血质量管理指南》关于输血的时间限制：
1. 全血或红细胞应该在离开冰箱后 30 min 内开始输注，一袋血要在 4 h 内输注完毕（室内温度过高要适当缩短时间）；
2. 血小板收到后尽快输注，1 个治疗量的单采血小板要在 20 min 内输完；
3. 新鲜冰冻血浆和冷沉淀融化后尽快输注，要以患者可以耐受的较快速度输注，一般 200 mL 血浆在 20 min 内输完，1U 冷沉淀在 10 min 之内输完。
《输液治疗实践标准》规定：
1. 一个单位的全血或成分血应在 4 h 内输完。当需要缓慢输入 1 个单位的血液或血液制品时，例如，对于儿科患者或面临体液超负荷的成人患者，可考虑让血库将一个单位的红细胞或全血分装成较小的等分便于输血。
2. 血小板应该在 30 min 至 4 h 内输完。
3. 应该根据患者的耐受情况尽可能快地在 15～60 min 内输完 1 个单位的血浆。
提醒：血液取回科室后，注意不能在室温下放置太久，否则易导致细菌污染或某些成分丧失功能。输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度。
问题五：如何监测和记录输血反应？
输血期间务必注意监测和记录输血不良反应。
1. 在输血前、开始输血后 5～15 min 内、输血后以及根据患者情况按照需要监测患者的生命体征。
2. 在输血开始的最初 15 min，以大约 2 mL/min 的速度缓慢开始输血，并一直在患者身边监测；如果没有不良反应的体征，则增加输血的速度并保证在 4 小时内完成一个单位的输血。
3. 如果患者出现输血反应的症状和体征，则要立即停止输血；通知医师及血库，并根据医嘱给予急救药物。
4. 监测患者输血反应至少 4～6 小时，以检测其是否出现了与输血相关的发热或肺反应；对于输血后不能接受直接观察的患者，可告知其延迟性输血反应的体征和症状以及报告的重要性。
笔者单位的输血记录要求：在输血前、开始输血后 15 分钟、输血结束、输血结束后 4 h 以及根据患者情况按照需要监测患者的生命体征并做好记录。
问题六：只能用生理盐水冲管？
《输液治疗实践标准》：使用 0.9% 氯化钠进行输注血液或成分血前后的给药。
除非经过美国食品和药物管理局（FDA）批准使用，否则不应该其他溶液或药物进行输注血液或成分血前后的给药。
问题七：患者连续输血要更换输血器吗？
《输液治疗实践标准》中这样解答：
应在输完 1 单位后或每隔 4 小时更换一次输血装置；
如果超过 1 个单位的全血在 4 小时内输注完毕，那么该输血器可使用 4 小时；
如果输血已结束，需更换输液器，再进行输液。
问题八：输血需要加温吗？
《临床输血质量管理指南》关于血液加温问题：
一般不需要加温，如输血量较大，可加温输血的肢体以消除静脉痉挛。
需要加温的情况：
大量快速输血，成人>50 mL/(kgh)，儿童> 15 mL/(kgh) ；
婴儿换血；
患者体内有高效价冷凝集素；
血液加温应使用专用血液加温器，不得在装有热水的容器中加温。
《输液治疗实践标准》建议：
使用特别设计的仪器进行血液加热。血液加热方式应该避免溶血。其实施标准包括：
A. 在以下情况，考虑和使用血液加热器：有相关病史和临床症状，医嘱治疗包括但不限于：避免或处理术中低体温、处理创伤、暴露、血浆置换、有临床意义的冷凝集素患者、新生儿的换血治疗、大容量的血液置换。
B. 只能在出现临床征兆以及遵照生产商的使用指南（当需要大量或快速输血、换血、临床征兆明显的患者以及新生儿/儿童人群）的情况下，使用美国食品和药物管理局（FDA）认可的血液加热器。当血液经由一根中心静脉通路装置输注时，患者出现临床上明显的体温过低的风险会增加。
C. 使用配有报警系统的血液加热器，包括可听到的警报、可肉眼观察的温度计及维护日期。
D. 血液加热不可使用非特别设计的加热方式，包括（但不限于）微波炉、热水浴以及其他仪器，因为使用这类仪器无法控制温度和感染的危险。
E. 不可将血液加热超过生产商建议的设定温度。
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1. 一个单位的血小板是多少毫升？
浓缩血小板是由全血制备，以单人份全血（200 mL 或 400 mL 全血）经离心法提取的较纯的血小板制品。200 mL 全血制备的血小板含量为 1 个单位（约 20～25 mL）。
2. 一个单位的冷沉淀是多少毫升？
200 mL 血液可提取 1 单位血浆，1 单位新鲜冰冻血浆在 4℃ 融化后的沉淀物质为 1 单位冷沉淀。冷沉淀一般一袋是 1 个单位，一袋规格约 20-30 mL。
3. 连续输注血浆，是否需要用生理盐水冲管？
临床输血技术规范第三十二条规定：输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。
因此，两袋血浆之间（一般都是不同献血员）需要用生理盐水输注。
4. 连续输入几个单位的冷沉淀需要冲管？
曾经咨询过血液科护士长，两袋冷沉淀可以不必冲洗。但笔者却找不到不冲洗的依据。
丁香园站友也发表了同样的观点：现在冷沉淀规格最大的是两个单位一袋，输 10 单位至少 5 袋，冲洗管道每袋之间至少 50 mL生理盐水才能完全冲洗干净。
备注：冷沉淀主要是补充纤维蛋白原和（或）Ⅷ 因子，输注要求中提到以患者可以耐受的最快速度进行。输注冷沉淀时，一般成人的常用剂量为每次输注 8～10 个单位，冷沉淀一袋为 20～30 mL，每袋输注时间约 5 分钟内，因此，开始输注冷沉淀时护士需要在病床边等着。
5. 抢救时 1 个留置针可以同时输血和其他液体吗？
不可以！
《实用护理技术操作规范与图解》P33 提到：严禁同一通路同时输入不同供血者的血液及液体。
《静脉输液治疗护理学》P310 提到：输注的红细胞制剂内不可加用任何药品，特别是乳酸林格液、5%GS 或 5%GNS，否则可使红细胞发生凝固、凝集或凝血。
如果在同一个留置针上同时输血和其它液体，则有可能致血液发生变质，因此需要开通另一通道。
6. 同时输入两种血制品，应该先输哪一种？
临床常用的成分血包括冷沉淀、血小板、新鲜冰冻血浆、普通冰冻血浆、红细胞等。
《实用护理技术操作规范与图解》P33 提到：同时输几种血制品时，应先输血小板。
备注：一般认为，血小板功能随着保存时间的延长而下降，要求取回后应立即输注。血小板应在取出后 30 min 内输完，未输入前持续轻微晃动，但切忌剧烈摇动，以防血小板损伤，并以病人可耐受的最快速度输注，以便迅速达到一个止血水平。
7. 冰冻血浆和去白悬浮红细胞，先输哪一种？
按照血液成分离开输血科的保存环境状态下，有效成分失活快慢来说，一般输注顺序是血小板→冷沉淀→血浆→红细胞。
8. 输过血的套管针需要拔掉吗？能不能输别的液体？
查阅相关文献，没有找到输过血的套管针需要拔除的依据。笔者认为，如果留置针局部没有发生红肿热痛等并发症，留置针内无血液残留，不需要拔除留置针。
2016 版 INS 指南指出：应在输完一单位后或每隔 4 小时更换一次输血装置。如果超过 1 个单位的全血在 4 小时内输注完毕，那么该输液器可使用 4 小时。因此，输血结束在输注其他液体时更换输液器即可。
9. 新鲜冰冻血浆与普通冰冻血浆有何区别？
10. 不同红细胞制剂有什么区别？
11. 连续输注血制品，输完后怎么记录呢？
是一袋记一次还是全部输完后再记录？
输血记录的内容：包括输血开始及终止的时间、血液制剂的种类和量、血型、血袋号、有无输血反应出现、操作者签名等。
至于是一袋记一次还是全部输完后再记录，笔者认为各家医院输血科都有相应的规范和要求。笔者所在单位的要求是：
（1）输血记录单：每一袋血制品在输注开始、结束都需要记录时间点及监测输血反应，并有核对者、输注者签名。
（2）护理记录单：要求在输血前、开始输血后 15 分钟、输血结束、结束后 15 min、输血结束后 4 h 以及根据患者情况按照需要监测患者的生命体征并做好记录，输血期间应注意监测输血不良反应。但护理记录单上并没有要求输一袋记一袋。
12. 输血后要用地塞米松吗？
输血前为预防输血反应，医嘱会给予地塞米松注射液、葡萄糖酸钙注射液、异丙嗪注射液等。有些教材中也有提到「每输 200 mL 血液可在输前给予地塞米松 2 mg，防止发生发热反应或减轻症状》」。
至于输血后是否要用地塞米松，笔者未找到相应的文献资料。如果没有出现输血反应，一般认为不需要再用地塞米松。
对以上问题有不同答案或建议的，欢迎留言讨论。
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