五分钟，带你了解幽门螺杆菌
幽门螺杆菌也就是我们通常说的HP，是一种螺旋形、微需氧的革兰氏阴性杆菌，主要定植于人体胃表面粘膜上皮细胞和黏液层，是人类感染率最高的细菌之一。这种细菌一旦感染，终生携带，且非常容易传播。
在发展中国家，幽门螺杆菌的感染率可高达90%，近年来，虽然幽门螺杆菌的感染率有所下降，但是我国仍然是幽门螺杆菌感染率较高的国家之一。幽门螺杆菌不只在胃里，在口腔和牙菌斑，也能存活。
幽门螺杆菌感染，必然会引起慢性活动性的胃炎，但是，慢性活动性胃炎中，有70%的人并不表现为任何症状，如果不做胃镜，可能就很难察觉出。只有10%左右的人，才会有消化不良的症状。幽门螺杆菌引起的消化性溃疡，占所有感染者中的15%-20%。
需要注意的是，幽门螺杆菌的传染，主要途径是口口传播，如成人喂食给孩子。易感人群也主要是指儿童。成人间的共餐，接吻等，其实并不是那么容易传播。
幽门螺杆菌之所以难以治疗，主要是因为其致病机制复杂。幽门螺杆菌会分泌尿酸酶分解尿素成氨，在胃部形成保护区，保护幽门螺旋杆菌可在酸性环境下生长，且因氨属于高pH值，人体为了要平衡胃部的pH就分泌更多胃液，而造成胃部pH过低，过多的胃液也破坏了胃细胞；另外，幽门螺旋杆菌在感染、定殖过程中会分泌毒性物质-嗜中性白血球启动蛋白与VacA液胞毒素反复的破坏细胞。 胃黏膜细胞破坏加上加剧酸性环境后就容易引起胃溃疡甚至引起胃炎到胃癌。
当然，幽门螺杆菌也并非没有办法治疗，抗生素的搭配使用可以起到一定的治疗效果，但是其副作用非常强。而益生菌，则是另一种绝佳的选择。酪酸菌可分泌抑菌物质，抑制胃幽门螺旋杆菌生长，使幽门螺旋杆菌产生聚集的现象而易于排除，并与幽门螺旋杆菌竞争环境与营养。其次，酪酸菌可减少幽门螺旋杆菌吸附到胃黏膜细胞，降低幽门螺旋杆菌定殖率，降低感染所引起的过度发炎的反应，减少幽门螺旋杆菌所产生的毒性，并帮助表皮细胞分泌黏蛋白来保护细胞。
【再谈幽门螺杆菌的那些事，这些你未必知道】
来源: 王伯军大夫谈消化
2017年5月19日在南昌正式发布了《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识》。
此文公布了我国自然人群幽门螺杆菌（Hp）感染调查结果：
1. Hp是一种传染病菌，主要与生活环境和生活习惯有关，人传人是重要的传播途径。
2. 卫生条件差的集体生活的儿童中Hp感染可高达64.39%；孩子的Hp感染主要来自年长的家庭成员。家庭人口越多，Hp感染率越高。
3. 在外就餐多者、个人卫生习惯不好者、饮用污染水者易发生Hp感染。
4. 经济条件越好和文化程度越高者，Hp感染率越低。
幽门螺杆菌可引起多种疾病
1. 浅表性胃炎，糜烂性胃炎，萎缩性胃炎，淋巴细胞性胃炎等；
2. 胃溃疡，十二指肠球部溃疡；
3. 胃癌、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤；
4. 增生性胃息肉、胃黏膜肥大症等；
5. 胃外疾病：缺铁性贫血、血小板减少症、维生素B12缺乏症等。
哪些情况需要筛查治疗
根除 Hp 可促进消化性溃疡愈合、降低溃疡并发症；Hp相关胃炎作为一种感染性疾病，似乎所有 Hp 阳性者均有必要治疗；多项大型研究证实根除Hp可明显降低胃癌的发生，在胃粘膜萎缩之前根除Hp，可降低39%的胃癌发病率。
但目前我国 Hp 感染率高达50% ，我国人口基数庞大，主动筛查所有 Hp 阳性者并进行治疗并不现实。现阶段仍然需要根除指征，以便主动对获益较大的个体进行Hp检测和治疗。
Hp根除指征
1. 消化性溃疡( 不论是否活动和有无并发症史)
2. 胃 MALT 淋巴瘤
3. 慢性胃炎伴消化不良症状
4. 慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂
5. 早期胃肿瘤已行内镜下切除或胃次全手术切除
6. 需长期服用质子泵抑制剂( PPI)
7. 胃癌家族史
8. 计划长期服用非甾体消炎药( NSAID) ( 包括低剂量阿司匹林)
9. 不明原因的缺铁性贫血
10. 特发性血小板减少性紫癜
11. 其他 Hp 相关性疾病( 如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、Menetrier病)
12. 证实有Hp感染
目前常用诊断Hp的方法，包括侵入性和非侵入性两大类，选哪个好？
除血清学检查外， Hp检测前必须停用质子泵抑制剂至少 2 周，停用抗菌药物、铋剂和某些具有抗菌作用的中药至少 4 周。
1. 侵入性方法
需依赖胃镜取材，但胃镜并不能直接看到Hp，需胃镜下钳取1-2块胃黏膜组织进行检查。主要包括 ：
快速尿素酶试验
胃黏膜组织切片染色镜检
Hp细菌培养
01、细菌培养
操作复杂、耗时，需要一定实验室条件。
特异性高达100%，是诊断Hp的“金标准”。最大的优点可进行药敏试验。
近几年Hp耐药率明显增高，可对多种抗生素耐药，是目前Hp根除失败的主要原因。根据Hp药敏试验选择敏感抗生素，可大大提高Hp根除率，因此有条件地区建议首选细菌培养法，尤其Hp根除失败者。
在临床中，不规则治疗后、胆汁反流性胃炎、萎缩性胃炎、胃癌患者的胃内环境已不适合Hp定植，可因胃黏膜内Hp的量减少而出现快速尿素酶及呼气试验的假阴性，此时更宜采用细菌培养方法。
02、胃黏膜组织切片染色镜检
病理科医生对胃黏膜活检标本切片、染色，在显微镜下直接观察有无Hp。同时，可对胃黏膜病变进行诊断。不同染色方法检测结果存在一定差异，其中免疫组化染色是一种高敏感和特异的染色方法，它是组织学检测的“金标准”。
03、快速尿素酶试验
把胃黏膜组织置入含尿素试液中，数分钟后如变为红色则证明有Hp感染，否则无。
检测结果受试剂、取材部位、组织大小、细菌量、观察时间、环境温度等影响。检测快速、方便、价廉，敏感性和特异性均在90-95%之间。
我国是胃癌高发区，尤其对35岁以上的人群为了不遗漏胃肿瘤诊断，首选胃镜检查确定胃的病因和Hp。胃镜检查时应常规进行Hp检查，除非不能活检。由于胃内Hp呈“灶性”分布，故以上三种方法只能反映取材部位有无Hp，如果取材部位的环境不适合Hp生长，细菌定植量少，会造成检出率下降而出现假阴性，即胃内有Hp而没能检测出来。同时取2块组织（胃窦和胃体各1块），可以提高检测敏感性。
2. 非侵入性检测方法
优点是不依赖胃镜检查，可反映全胃Hp感染状况，克服因细菌呈“灶性”分布而造成的假阴性。其缺点是不能明确胃病的情况。主要包括：
13C或14C尿素呼气试验
粪便Hp抗原检测
血清Hp抗体检测
01、13C或14C尿素呼气试验
口服13C或14C标记的尿素胶囊后，经胃黏膜中Hp的尿素酶分解，产生NH4+和HCO3-，HCO3-经肠道吸收后进入血液循环，在肺中以CO2形式呼出。收集受试者服药后呼出的气体，检测呼出气体中同位素标记的CO2，就可以判断是否感染了Hp，操作简便。
13C是一种稳定的同位素，无放射性，对人体和环境均无任何危害，可用于孕妇和儿童，费用较高。14C检测费用低，虽有一定的放射性，但放射剂量很低，仅相当于胸透照射量的1/7，或暴露于自然环境中24小时，故对人体安全。适用于大多数成人，但不宜用于孕妇和儿童。
该法需Hp达到一定数量时才能呈现阳性结果，敏感性和特异性均在95%左右。尤其当检测值处于临界值附近时，其结果不可靠，可间隔一段时间后再次检测或用其他方法检测。
推荐用于Hp治疗后判断疗效。
02、粪便抗原检测
Hp定植于胃粘膜上皮，随着胃粘膜上皮细胞的快速更新而脱落，随粪便排出，可通过粪便检测Hp。
该法敏感性90%-98%，特异性75%-100%；方法简便，无需口服任何试剂，只需留取粪便标本。适宜所有人群，包括婴幼儿和精神障碍的患者。
可用于Hp治疗后复查。
03、血清抗体检测
检测的抗体是IgG，Hp感染后约1-3个月才产生抗体，根除后血清中抗体会存在数月至数年。
只能反映一段时间内Hp感染情况，阳性者只能说有过Hp感染，不能说明现在是否有Hp感染。
但Hp感染后一般不能自行消失，如果未经抗Hp治疗者，其抗体阳性即可提示有Hp感染。
不同试剂盒检测的准确性差异较大。此法主要适用于流行病学调查， 在消化性溃疡出血或胃MALT淋巴瘤等可作为现症感染的诊断手段。不能用于治疗后复查。
如何提高Hp的根除率？
治疗后如何判断Hp是否被根除?
治疗后需常规评估疗效，应在治疗完成后间隔不少于 4 周进行，如Hp消失可确定为根除。
复查Hp最佳方法是尿素呼气试验，粪便抗原试验可作为备选。不推荐快速尿素酶试验用于评估根除治疗的效果。
评估治疗效果前必须停用质子泵抑子剂至少2周，停用抗菌药物、铋剂和某些具有抗菌作用的中药至少4周。
根除后每年约有5%再感染，10年会有70%以上的人再感染，定期复查和治疗很重要。
参考文献：中华消化杂志2017年6月第37卷第6期 《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》
【提高幽门螺杆菌根除率的8大对策】
作者｜王伯军
来源｜王伯军大夫谈消化
（原标题：提高幽门螺杆菌根除率的对策）
前段时间分享过一篇文章根除幽门螺杆菌治疗失败的4大原因分析，发现即使按照国内指南——正规Hp四联疗法、治疗14天、使用指南推荐抗生素，Hp根除率也还在50%～90% ，相差悬殊！怎么办？
也许我们可以从以下8个方面着手。
1.强调联合治疗，推崇“四联疗法”
任何一种抗菌药物的单独使用都很难达到幽门螺杆菌（HP）根除效果，且易使Hp产生继发性耐药，因此对Hp感染的治疗必须采取联合治疗的方案。
过去，根除Hp常规采用“标准三联疗法”，即：质子泵抑制剂 + 二个抗生素。目前，在全球大部分地区，三联疗法对Hp根除率已远低于80% 。
国内一项meta分析：2004年以前我国标准三联疗法Hp根除率为88.5%，2005年～2009年77.7%，2010年～2013年71.1%，已远远低于80% 。标准三联疗法在我国大部分地区不再适合作为一线Hp的根除方案。
2017年国内第五次Hp共识推荐根除Hp“四联疗法”：质子泵抑制剂 + 2个抗生素 + 铋剂，疗程10天～14天。
铋剂本身可以抑制、吸附、杀灭Hp，尤其对Hp负荷量大的患者，加用铋剂尤为重要！质子泵、铋剂和抗菌药物联合应用不仅能减少Hp耐药菌株的产生，还能增加抗菌药物的活性和抗菌药物在胃内的药物浓度，从而提高对Hp的根除疗效。
2.抗菌药物的选择
国内几次Hp共识均推荐使用抗生素：阿莫西林、克拉霉素、呋喃唑酮、左氧氟沙星、四环素、甲硝唑，一直没有改变。但随着抗生素的广泛使用，时至今日，耐药形势十分严峻！
2014年一项全国多中心、大样本的抗生素耐药率调查，目前我国用于根除Hp的主要抗生素耐药率：克拉霉素37.5%、甲硝唑67.2%、左氧氟沙星33.5%，耐药率较过去升高极为显著。
目前，国内四联疗法Hp根除率约为50%～90%，各地区差异很大。主要是各地区抗生素使用情况不同，对Hp的耐药率差异悬殊之故。
（1）常用抗Hp药物的耐药情况
甲硝唑——耐药率普遍较高，各地在70%左右，甚至达90%以上，已不适合作为抗Hp的药物；其同类药物，替硝唑、奥硝唑，可与甲硝唑交叉耐药，据我们检测Hp耐药率也达85%以上，也不适合作为抗Hp的药物。
克拉霉素、左氧氟沙星——耐药率普遍在30%以上，尤其是女性患者耐药率更高，已不适合常规作为一线抗Hp药物，尤其不适合作为Hp初次治疗失败后的复治患者。
阿莫西林——在大多数地区耐药率还比较低，在6%左右，只个别地区耐药率达20%，甚至还要高。在大部分地区仍可作为一线抗Hp药物，并在初次Hp根除失败的患者中仍可使用。
呋喃唑酮——在大多数地区耐药率还比较低，6%左右，但个别地区耐药率比较高。
在宁波地区，依我们的检测呋喃唑酮耐药率达46%。我们分析认为与下面2点有关：在本地区七十年代初就开始用呋喃唑酮治疗胃病；本地区水产、禽畜养殖业发达。由于呋喃唑酮长期广泛使用，使其耐药率提高。
呋喃唑酮的剂量与杀菌疗效成正比，但加大剂量又会增加其不良反应。
国内共识推荐0.1 g/次，每日2次；我经验0.2 g/次，每日2次，可提高其疗效，而副作用又不是很大。
但需要注意，呋喃唑酮每日剂量超过0.4 g，可引起：恶心、胃纳差、精神障碍及多发性神经炎；服药期间忌酒（包括红酒、白酒、啤酒等），以防出现双硫仑样反应。
四环素——耐药率比较低，但国内大多数地区不能获得该药，又副作用相对较大，在临床上应用较少。
▲ 因此，每个地区应检测本地区Hp的耐药情况，建立本地区的Hp抗生素敏感谱，以便临床医生的选用。
（2）个体选择抗Hp药物时需注意的事项
在选择治疗方案时，应注意询问患者既往抗菌药物的应用史，避免重复选择易导致继发耐药的抗菌药物。
如能在患者初次治疗之前即进行药敏试验，选择敏感抗菌药物，不但能提高首次治疗的疗效，还可减少抗菌药物的滥用和耐药菌株的蔓延。
测定抗Hp抗生素的MIC值（抗生素最小抑菌浓度），尽量选择MIC与该抗生素的截断值（超过该值，认为该抗生素耐药）相差大的抗生素，可以提高Hp的根除率。
▲ 据我们研究，依Hp药敏选择二个抗生素组成的四联疗法，Hp根除率可达90% ，较常规方案的Hp根除率明显提高。
（3）积极探索抗Hp的新抗生素
在Hp耐药的严峻形势下，积极探索抗Hp的新抗生素显得相当重要和迫切。
▲ 据我们研究：多西环素、头孢呋辛、利福平的Hp耐药率比较低，阿莫西林克拉绵酸钾对Hp的疗效要好于阿莫西林。尤其含多西环素、阿莫西林的四联疗法，在初治、复治、多重耐药的患者中都显示较高Hp根除率，达85%以上。
3.质子泵抑制剂的选择
质子泵抑制剂的代谢主要通过肝内CYP2C19途径，根据其代谢的强弱分：强代谢型者、弱代谢型者。
质子泵抑制剂如奥美拉唑、潘托拉唑、兰索拉唑，更依赖CYP2C19代谢途径，强代谢型者使用这些质子泵抑制剂效果就比较差。雷贝拉唑、埃索美拉唑较少依赖CYP2C19代谢途径，对强代谢型者、弱代谢型者的疗效差别不大。对Hp初治失败者，宜选择雷贝拉唑、埃索美拉唑以提高疗效。
常规使用双倍剂量的质子泵抑制剂，如Hp初治失败，可增加质子泵抑制剂的剂量，可加强抑酸效果，以提高Hp根除率。
4. 延长疗程
在选择标准Hp根除治疗方案时，疗程不足是导致治疗失败的原因之一。疗程足够或适当延长疗程，不但可提高Hp根除率，且能减少Hp对抗菌药物耐药的产生。
国内外新的共识中均建议在细菌耐药严重地区可延长疗程至10天～14天以提高根除治疗的疗效。疗程14天的Hp根除率高于疗程10天者。对反复多次根除失败者，必要时可再延长疗程，至21天，但要注意疗程越长副作用越大。
5. 提高患者依从性
注意与患者充分沟通，告知患者根除Hp的重要性，告知患者按时服药、足量、足疗程服药对根除Hp、防止Hp耐药的重要性，以获得患者配合，提高其依从性。
详细询问疾病史、用药史、药物过敏史，告知其详细的服药方法及可能出现的不良反应，选择合理的方案以提高患者的依从性，降低治疗失败的风险。
▲ 要注意：患者对药物过敏或不耐受而被迫停药，不能完成治疗，也是导致Hp根除治疗失败的重要原因之一。
6. 伴同疗法
质子泵抑制剂+3种抗生素组成的四联疗法——由于国外铋剂难以获得，推荐此法，用于Hp多次根除失败者。有研究表明其根除率可达90%，优于标准三联方案，副作用不大。
国内铋剂容易获得，没有推荐此法用于根除Hp。对多次根除失败者，最好进行Hp培养和药敏，根据药敏用药。但国内很多地区没有开展Hp培养，对难治性患者可以一试。
据我们研究，Hp对阿莫西林、克拉霉素、呋喃唑酮、左氧氟沙星，这四种常用抗生素的双重耐药率达32%、三重耐药率达18.5%，其中对阿莫西林、克拉霉素、呋喃唑酮三重耐药者最低，只4.0%，在使用伴同疗法时可优先考虑。
7. 益生菌治疗Hp感染
益生菌可提高初治患者Hp的根除率，含乳酸菌、双歧杆菌、布拉氏酵母菌的益生菌在Hp根除率上差异不大。大多主张含乳酸菌、双歧杆菌的复方制剂，其2周疗程效果显著，延长治疗时间并不增加疗效，可在四联疗法前或后使用。
此外，益生菌还可降低根除Hp治疗过程中的不良反应发生率，尤其是腹泻发生率。
8. 再次根除治疗宜选择合适时机
根除治疗失败后，细菌处于球形变，呈不活跃状态，再次治疗会降低根除效果，因此，对于治疗失败者，可考虑停药一段时间，2个月左右，使细菌恢复原来的活跃状态，可提高再次治疗成功率。
大家都在看
★★★★★
看完记得分享哦