脑卒中如何预防 | 图解指南
脑卒中被称为「人类健康的头号杀手」，俗称「中风」，10 月 29 日是「世界卒中日」，让我们一同关注脑卒中一级预防。
脑卒中的危险因素
不可改变的危险因素
包括年龄、性别、低出生体重、种族、遗传因素等
这些因素通常被认为是无法控制或无法改变的危险因素
证据充分且可以控制的危险因素
包括高血压、吸烟、糖尿病、心房颤动、其他心脏疾病、血脂异常、无症状颈动脉狭窄、不合理的饮食与营养、缺乏身体活动、肥胖等。
现有的研究证据已经明确，针对上述危险因素进行积极治疗与控制，可以显著降低脑卒中发病风险。
证据不充分或潜在可控制的危险因素
包括偏头痛、代谢综合征、饮酒、高同型半胱氨酸血症、口服避孕药、绝经后激素治疗、睡眠呼吸紊乱、高凝状态、药物滥用、脂蛋白（a）水平增高、炎症和感染等。
治疗与控制上述危险因素是否能够降低脑卒中发病风险，现有的研究证据还不够充分。
脑卒中风险评估与高危人群筛查
脑卒中风险评估是从目标人群中筛查出脑卒中高危个体的过程
作用
提前识别人群中可从治疗性干预中获益的高危个体和只需进行单个危险因素治疗与控制的个体；
根据风险评估结果指导一级预防用药；
提高被评估者对脑卒中的风险意识，自觉采取预防措施。
常用的风险评估工具
改良弗莱明翰脑卒中风险预测量表（FSP）、心血管病发病风险计算器、脑血管功能积分以及脑卒中风险测量计。国外的脑卒中风险评估工具应用于国人脑卒中风险评估最好先进行适用性调整。
本文整理自
中国心房颤动患者卒中预防规范（2017）
颈动脉狭窄诊治指南
脑血管健康管理与脑卒中早期预防专家共识
国家基层高血压防治管理指南
中国脑血管病一级预防指南 2015
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2018世界卒中日丨如何稳定和逆转颅内动脉粥样硬化斑块，改善卒中结局？
2018年10月29日是第13个世界卒中日，这次的英文主题是“Up Again After Stroke”，中文主题是“战胜卒中，再立人生”。这个主题充分彰显了世界卒中组织呼吁全球携手，共同抗击卒中，再立美好人生的决心。而近年来不断涌现的新技术、新策略正在改善卒中治疗，让卒中患者恢复正常生活，再创辉煌人生。
近年来，卒中一直高居我国居民死因首位，中国每年因卒中死亡人数约占全球卒中死亡总数的近三分之一。
2013年全国卒中流行病学调查结果显示中国成人卒中患病率、发病率、和死亡率分别为1114.8/10万人·年，246.8万人·年及114.8/10万人·年，中国已成为世界卒中疾病负担最重的国家[1]。
成人卒中类型主要以缺血性卒中为主，约占60%~70%。其中颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）是导致缺血性卒中重要原因之一，亚裔人群中ICAS患者占30%～50%。
2014年中国症状性颅内大动脉狭窄与闭塞研究（CICAS）结果显示，中国缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者中ICAS的发生率为46.6%，伴有ICAS的患者症状更重、住院时间更长，卒中复发率更高，且随狭窄程度的增加和危险因素的增多其复发率升高[2]。
2014版《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》指出：
脂代谢异常的患者需要重点关注脑血管病"可预防的危险因素"，对于颅内大动脉粥样硬化性狭窄(狭窄率70％～99％)导致的缺血性脑卒中或TIA，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件风险；
推荐目标值为低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≤1.8 mmol／L(70 mg／dl；I级推荐，B级证据) [3]。
此外，最新的《症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识2018》指出：
总胆固醇与LDL-C升高及高密度脂蛋白胆固醇降低与ICAS密切相关，他汀类药物可以降低动脉粥样硬化患者发生卒中的风险。
推荐ICAS患者，应尽早启动他汀类药物治疗，并且综合患者身体状况，可强化降脂，将LDL-C降至＜1.8 mmol／L（70 mg／dl）或至少降低50%[4]。
既往大量证据已证实，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）长期他汀治疗能够稳定延缓颈动脉和冠状动脉粥样硬化斑块的进展，甚至逆转斑块，但目前对颅内动脉粥样硬化斑块的影响尚不明确。而近期公布的一项来自中国研究（REALM研究）结果显示，瑞舒伐他汀治疗可能有延缓甚至逆转颅内动脉粥样硬化斑块的效应。
该研究纳入了121例因大脑中动脉粥样硬化性狭窄（30%~70%）而引发缺血性卒中的患者，给予患者瑞舒伐他汀10 mg/d治疗4周，继而在后续治疗中如LDL-C水平＞1.8 mmol/L则调整剂量至20 mg/d使LDL-C降至≤1.8 mmol/L。
在基线和随访6个月、12个月、24个月进行颅内动脉壁的高分辨率磁共振成像（HR-MRI）检测。随访6个月的结果表明，28.1%的患者斑块稳定，43.8%的患者斑块逆转，也即71.9%的患者颅内动脉粥样硬化斑块稳定或逆转（图1）。该研究的初步结果为他汀在颅内动脉粥样硬化中的获益提供了证据[5]。
图1：基线和随访6个月的HR-MRI结果：斑块逆转
近年来，HR-MRI作为一种新兴的无创性成像技术，可准确评价颈动脉管壁情况，并可对斑块负荷及斑块内各种组分进行定量分析，分析结果有良好的组织一致性。同时具有高度的稳定性和可重复性，已被广泛应用于监测药物治疗动脉粥样硬化（AS）斑块疗效的临床试验中。
虽然已有多项应用HR-MRI技术监测他汀类药物治疗颈动脉粥样硬化斑块、主动脉粥样硬化斑块和下肢股动脉粥样硬化斑块的研究发表，但是应用HR-MRI评价药物治疗颅内动脉粥样硬化斑块相关的研究还十分缺乏[6]。
当前，由北京协和医院徐蔚海教授牵头的一项国家十三五重点研发项目正在筹备。
该项目将应用HR-MRI对颅内动脉狭窄进行多维度评估，其成果将有助于了解中国人群颅内动脉粥样硬化性狭窄在内科治疗下斑块特点变化及与卒中复发的关系，建立多维度评估中国人群颅内大动脉卒中复发风险的模型。
该研究为多中心、前瞻性、观察性研究。研究将纳入年龄35~80岁，起病7天内确诊的因颅内大血管狭窄（大动脉狭窄程度≥50%）首次脑卒中患者。研究中采取强化内科治疗，包括：
起病3个月应用双抗治疗（阿司匹林100 mg/天和氯吡格雷75 mg/天）；
强化降脂治疗使用瑞舒伐他汀20 mg/天治疗至少6个月，血脂控制目标为LDL-C＜70 mg／dl，同时降幅＞50%；
降压治疗，收缩压＜140 mmHg，推荐使用长效钙离子拮抗剂，可加用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）或噻嗪类利尿剂。
这项研究成果在未来有可能极大推动颅内动脉狭窄导致的脑卒中的临床诊断及治疗实践，通过HR-MRI评估他汀干预颅内动脉粥样硬化斑块的效应将更加客观准确，广大卒中患者将从中获益！
参考文献
1. WANG W，et al.Circulation，2017，135（8）:759- 771.
2.中国卒中学会等
中国卒中杂志 2018年6月第13卷第6期.
3.中华医学会神经病学分会等2015年4月第48卷第4期
4. AHA/ASA 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke
5.REALM研究，ISC 2018.
6.庄仲等 中国卒中杂志 2016年3月第11卷第3期:229-234
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