胃肠道疾病的内镜诊断
胃肠道内镜检查的历史已经有200多年了，直到20世纪中叶临床开始使用半可曲式胃镜才标志着现代内镜时代的来临。自那时起，内镜检查技术的快速发展为许多消化系统疾病诊疗方式带来戏剧性的变化。内镜装置的创新和新的内镜治疗模式使得内镜在患者诊疗过程中的应用范围不断得到拓展。
可曲式内镜可提供光学图像（通过光纤束传导）或电子图像（由装在内镜头端的电荷耦合装置产生）。操作部允许调节内镜头端的偏转角度；光纤束把光传导至内镜头部；工作孔道允许冲洗、吸引和通过附件。内镜直径和硬度的改进和变化明显改善了内镜的可操作性和患者耐受性。
1.上消化道内镜检查
上消化道内镜，也称为食管胃十二指肠镜（EGD），检查时把一条可曲式内镜通过口腔插入食管、胃、十二指肠球和降段。该操作是观察上消化道黏膜的最佳方式。虽然上消化道造影诊断十二指肠溃疡（图1）的准确性与EGD相似，但EGD在检测胃溃疡（图2）和扁平黏膜病变如Barrett食管（图3）等更有优势，检查同时还可以直接做活检和内镜下治疗。
图1 十二指肠溃疡 A.溃疡基底干净； B.一例近期出血患者的溃疡可见血管（箭头）
图2 胃溃疡 A.良性胃溃疡； B.胃大弯受累的恶性胃溃疡
图3 Barrett食管 A.粉色舌状的Barrett黏膜从胃食管连接处向近端延伸； B.Barrett 食管内镜检测过程中见可疑结节（箭头）； C.内镜下切除的结节组织学检查见黏膜内腺癌。肿瘤侵犯食管黏膜下层（箭头）；D.Barrett食管伴局灶进展性腺癌
在美国，绝大多数患者检查时会静脉给予药物镇静以减少患者焦虑和操作时的不适感，而在许多国家仅仅常规给予局部咽部麻醉。经口或经鼻使用直径5mm的超细内镜可改善非镇静EGD检查患者的耐受性。
2 .结肠镜检查
结肠镜检查指通过肛管把可曲式结肠镜插入直肠和结肠， 95%以上可达盲肠，通常可检查到末端回肠。结肠镜是检查结肠黏膜病变的金标准。
结肠镜检查对结肠炎（图4）、息肉（图5）和肿瘤（图6）的敏感性高于钡灌肠。 CT结肠重建是一项新出现的技术，在监测息肉和肿瘤的准确性可以和结肠镜检查相媲美。
在美国，结肠镜检查前通常给予药物镇静，尽管很多时候有意愿的患者和经验丰富的检查者可以在没有镇静的情况下完成操作。
图4 结肠炎的病因 A.慢性溃疡性结肠炎，可见弥漫性溃疡和渗出； B.重症克罗恩病，可见深溃疡； C.假膜性结肠炎，可见黄色附着的假膜； D.缺血性结肠炎，可见簇状黏膜水肿，黏膜下出血和发绀
图5 结肠息肉 A.带蒂结肠息肉，其下方为正常黏膜覆盖的粗蒂（箭头）； B.无蒂直肠息肉
图6 向肠腔生长的结肠腺癌
3.可曲式乙状结肠镜检查
可曲式乙状结肠镜检查和结肠镜检查类似，但是仅观察直肠和一部分左半结肠，通常仅观察至距肛缘60cm左右。这项检查可引起腹部绞痛，但程度较轻，通常可以在不用镇静下完成。可曲式乙状结肠镜主要用于评估腹泻和直肠出口出血。
4.小肠镜检查
对于考虑小肠出血的患者，目前有3项技术可以用来评估小肠。胶囊内镜检查，患者吞入装有互补金属氧化物半导体（CMOS）芯片相机的一次性胶囊，彩色静止图像（图7）以每秒数帧的速度无线传送到体外接收器，直到胶囊电池耗竭或者胶囊排出体外为止。
图7 空肠血管扩张的胶囊内镜图像
尽管胶囊内镜可以观察到传统内镜无法到达的空肠和回肠黏膜，到目前为止还仅作为诊断性检查项目。
推进式小肠镜的设计与上消化道内镜相似，只是镜身更长。推入小肠镜直到小肠，有时需借助从口腔延伸至小肠的外套管。通常可以到达近段和中段空肠，内镜的附件孔道可以做活检或者内镜下治疗。
5.单气囊或双气囊小肠镜（图8）
图8 在小肠内的双气囊小肠镜X线图像
图9 双气囊小肠镜诊断非甾体抗炎药（NSAID）诱发的近端回肠狭窄 A.回肠狭窄引起梗阻症状； B.球囊扩张回肠狭窄部位； C.狭窄处扩张后的表现
可以完成小肠的深插管检查。这些装置可以把小肠套叠到外套管上。通过球囊辅助小肠镜经口和经肛插管检查，部分患者可以观察整个小肠。在能观察到的小肠部位可以行活检和内镜下治疗（图9）。
6.内镜下逆行胆胰管成像（ERCP）
ERCP检查时，通过口腔伸入一条侧视内镜至十二指肠，辨认出肝胰壶腹后，用一根细塑料导管插管成功后，在透视下向胆管和胰管内注射不透X线的造影剂（图10）。
图10 内镜下逆行胆胰管成像（ERCP）用于胆管结石伴发胆管炎
如需要，可行内镜下括约肌切开术把Oddi括约肌切开（图11），并行胆管结石取出、活检、狭窄扩张或支架置入（图12）、胆漏支架封堵（图13）。 ERCP主要用于治疗，但仍是重要的诊断手段，特别是对于胆管狭窄和胆管结石。
图11 内镜下括约肌切开术 A.正常外观的肝胰壶腹； B.电切行括约肌切开术； C.球囊导管取 出胆管结石； D.括约肌切开术后的最终外观
图12 肝门部胆管细胞癌的内镜下诊断、分期和姑息治疗 A.一例梗阻性黄疸患者的内镜下逆行胆胰管造影（ERCP）图像示肝管汇合处恶性狭窄并侵及左右肝内胆管； B.胆管狭窄处腔内超声示肿瘤（T）导致胆管壁明显增厚，并且部分包绕肝动脉（箭头）； C.ERCP过程中行胆管腔内活检表明恶性肿瘤细胞已浸润胆管壁黏膜下层（箭头）； D.内镜下放置胆管自膨胀金属支架（箭头）缓解了胆管梗阻； GB，胆囊（图像C经允许由Thomas Smyrk博士提供）
图13 腹腔镜胆囊切除术后Luschka胆管发生胆漏（箭头） 造影剂从右肝内胆管小分支漏到胆囊窝，然后流入经皮引流的猪尾巴管
7.内镜超声检查（EUS）
EUS利用整合在可曲式内镜头端的高频超声换能器工作，可以获得胃肠壁及相邻脏器、血管和淋巴结的超声图像。通过牺牲超声的穿透深度，由内镜把超声换能器送到感兴趣的位置附近，可以获得高解析度图像。
EUS可为食管癌、胰腺癌和直肠癌提供最准确的局部分期（图14），尽管不能发现大部分远处转移。 EUS在胆管结石、胆囊疾病、胃肠道黏膜下病变和慢性胰腺炎的诊断中也很有用。
图14 胃肠道癌的内镜超声局部分期 每个图例中白色箭头标志肿瘤原发灶，黑色箭指的肠壁固有肌层（mp）。 A.T1期胃癌。肿瘤未侵犯固有肌层。 B.T2期食管癌。肿瘤侵犯固有肌层。 C.T3期食管癌。肿瘤穿透固有肌层进入周围组织，局灶毗邻主动脉。 AO.主动脉
EUS引导下可以对后纵隔、腹腔、胰腺、腹膜后和盆腔的肿块和淋巴结行细针穿刺细胞抽吸和组织活检（图15）。
图15 内镜超声（EUS）引导下细针穿刺细胞抽吸（FNA） A.22G针穿透十二指肠壁定位于胰头低回声肿块内的超声图像； B.抽吸出的恶性肿瘤细胞显微镜图像（图像B经允许由MichaelR.Henry博士提供）
8.经自然腔道内镜手术（NOTES）
NOTES是一类发展中内镜手术的合称，这类手术需要把内镜或其附件穿透胃肠壁（如胃）进行诊断和治疗性介入操作。有些NOTES手术如经皮内镜胃造口术（PEG）或内镜下胰腺脓肿坏死清创术的技术已经相对成熟，而有些手术如内镜下阑尾切除术、胆囊切除术和输卵管结扎术还在探索中，他们的最终临床应用目前尚未可知。目前NOTES是广受关注的内镜创新和研究领域。
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