阴冷天气多关节疼痛，除了类风湿，还可能是……
阴冷天气多关节疼痛，除了类风湿，还可能是……
案例
Y女士，65岁，1年前起出现双手第2、3、4指关节疼痛，伴晨僵，持续3分钟左右。5个月前起出现双膝关节疼痛，上下楼梯时加重，休息后减轻，阴冷天气关节疼痛也会加重。曾在当地医院诊断“类风湿关节炎”，口服布洛芬疗效不佳。近日爬山后双膝关节疼痛加重，伴轻度肿胀，行走困难。
体检发现Y女士体型肥胖，双手第2、3、4指远端指间关节和双手第2、3指近端指间关节骨性膨大，关节局部有压痛。双膝关节骨擦感，闻及骨擦音，有压痛。检查类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体阴性，红细胞沉降率26mm/1h，手、膝关节X片证实骨关节炎。
最终诊断：骨关节炎
分析
什么是骨关节炎？
骨关节炎以关节软骨局灶性病变，软骨下骨肥厚，关节边缘形成骨赘为特征。
通常伴有肌无力，关节内韧带松弛，关节轻度滑膜炎，半月板变性，关节弯曲变形等。
哪些人易患骨关节炎？
高龄，肥胖，吸烟，停经后女性，关节过度活动，曾有关节炎症、损伤，也可与遗传因素等有关。
哪些表现提示骨关节炎？
（1）负重关节、手关节疼痛，通常在活动后开始出现，休息后又可减轻，随着病情发展疼痛可呈持续性，并可有关节活动受限。在阴冷、潮湿、雨天关节疼痛会加重。
（2）晨起或关节静止一段时间后出现僵硬感，活动后又能减轻，通常这种僵硬感持续数分钟到十几分钟，但很少超过半小时。
（3）出现关节活动受限，例如膝关节弯曲困难，剪脚趾甲时盘腿困难，也可以上下楼梯、步行和家务劳动困难。
（4）由于关节软骨破坏，关节表面粗糙，活动可感受到关节摩擦感，膝关节吱嘎声。
（5）出现关节变形，例如手指骨性膨大、偏屈，膝关节内翻或外翻畸形，形成“X”型或“O”型腿。
▲ 手指骨性膨大畸形
▲ “O”型腿
骨关节炎如何治疗？
（1）控制体重：通过锻炼、健康饮食达到标准体重。
（2）制定运动计划：以增加肌肉力量和关节活动度的锻炼为主。推荐步行、游泳、骑自行车等有氧运动，日常可做手关节抓、握锻炼，膝关节在非负重情况下做屈伸运动。
（3）保护关节：戴护膝，穿舒适的鞋，使用适合的鞋垫。行走困难者可辅助手杖、助步器。选择高度适宜的椅子和床，易于上下。
（4）物理、康复治疗：以增加局部血液循环和改善关节功能为主，主要为按摩、针灸、热敷。热敷温度不宜超过45℃，时间不宜超过30分钟。注意急性损伤的最初2~3小时需冷敷。
（5）使用药物改善关节疼痛，改善关节结构和延缓病情进展。例如对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药抗炎镇痛，氨基葡萄糖、硫酸软骨素、维生素营养关节等等。请在医生指导下用药。
（6）外科治疗：对于内科治疗无明显疗效，病变严重及关节功能明显障碍的患者，需要考虑外科手术治疗，通过关节镜或开放手术矫正关节畸形和改善关节功能。关节镜手术可清除纤维素、软骨残渣，修复和稳定关节，减轻关节疼痛症状。开放手术主要指关节置换。
延 生 阅 读：
系统全面！详解骨关节炎的诊治策略
骨关节炎又称骨质增生症、老年性关节炎、肥大性关节炎。骨关节炎是多种因素引起的关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致以关节疼痛为主要症状的退行性疾病。今天早读就为大家详解骨关节炎的诊断及治疗策略，值得大家学习参考！
一、病因
病因尚不明确，其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。
病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜病变、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。
二、好发人群
骨关节炎好发于中老年人群，发病率高，65 岁以上的人群50%以上为骨关节炎患者。累及部位包括膝、髋、踝、手和脊柱(颈椎、腰椎)等关节，其中膝关节最多。
三、临床表现
1.关节疼痛及压痛
关节疼痛及压痛是骨关节炎 最为常见的临床表现， 发生率为36.8%～60.7%疼痛在各个关节均可出现，其中以髋、膝及指间关节最为常见。初期为轻度或中度间断性隐痛，休息后好转，活动后加重；疼痛常与天气变化有关，寒冷、潮湿环境均可加重疼痛，骨关节炎晚期可以出现持续性疼痛或夜间痛。关节局部可有压痛，在伴有关节肿胀时尤其明显。
2.关节活动受限
常见于髋、膝关节。晨起时关节僵硬及发紧感，俗称晨僵，活动后可缓解。关节僵硬持续时间一般较短，常为几至十几分钟，极少超过30 min。患者在疾病中期可出现关节绞锁，晚期关节活动受限加重，最终导致残疾。
3.关节畸形
关节肿大以指间关节0A 最为常见且明显，可出现Heberden 结节和Bouchard 结节。膝关节因骨赘形成或滑膜炎症积液也可以造成关节肿大。
4.骨摩擦音(感)
常见于膝关节OA。由于关节软骨破坏，关节面不平整，活动时可以出现骨摩擦音(感)。
5.肌肉萎缩
常见于膝关节OA。关节疼痛和活动能力下降可以导致受累关节周围肌肉萎缩，关节无力。在膝关节表现为关节打软、跪落感。
四、典型骨关节炎疼痛的特点
① 始动痛：即在晨起或久坐起身站立时感到关节起动困难，疼痛或僵硬不适感，走几步后疼痛反而好转。
② 负重痛
③ 休息痛
④ 夜间痛
⑤ 疼痛多与气温、气压、 环境、情绪有关。
五、骨关节炎做哪些检查
1.X 线检查：为OA 明确临床诊断的“金标准”—首选的影像学检查。
在X 线片上OA 的三大典型表现为受累关节非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和(或)囊性变，关节边缘骨赘形成。部分患者可有不同程度的关节肿胀，关节内可见游离体，甚至关节变形。
2.MRI：表现为受累关节的软骨厚度变薄、缺损，骨髓水肿、半月板损伤及变性、关节积液及胭窝囊肿。MRI 对于早期诊断更有价值。
3.CT：常表现为受累关节间隙狭窄、软骨下骨硬化、囊性变和骨质增生。
4.关节镜检查：既能诊断，又能治疗。
六、骨关节炎——治疗目的
1、缓解疼痛
2、延缓疾病进展
3、矫正畸形
4、改善或恢复关节功能
5、提高患者生活质量
七、骨关节炎——治疗原则
总体治疗原则是依据患者年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择阶梯化及个体化治疗。
骨关节炎阶梯化治疗目前是骨关节炎最常用的治疗理念。
(一)基础治疗——第一阶梯
对病变程度不重、症状较轻的 骨关节炎患者是首选的治疗方式。
金字塔底层为基础治疗，适用于所有骨关节炎 患者。强调改变生活及工作方式的重要性，使患者树立正确的治疗目标，减轻疼痛、改善和维持关节功能， 延缓疾病进展。
1．健康教育：
改变不良的生活及工作习惯
避免长时间跑、跳、蹲
减少或避免爬楼梯、爬山，保暖等。
减轻体重
2．运动治疗
(1)低强度有氧运动（如游泳、自行车等）
(2)关节周围肌肉力量
常用方法：股四头肌等长收缩训练；直腿抬高加强股四头肌训练；臀部肌肉训练；静蹲训练；抗阻力训练。
(3)关节功能训练：主要指膝关节在非负重位的屈伸活动，以保持关节最大活动度。 常用方法包括：①关节被动活动；②牵拉；③关节助力运动和主动运动。
(二)药物治疗——第二阶梯
应根据骨关节炎患者病变的部位及病变程度，内外结合，中西结合，进行个体化、阶梯化的药物治疗。
1.局部药物治疗
2.全身性镇痛药物
3.关节腔注射药物
4.缓 解 OA 症 状 的 慢 作 用 药 物
5.中医药治疗
6.抗焦虑药物
关节腔药物最常用有糖皮质激素、透明质酸钠、三氧治疗、富血小板血浆等。
三氧是骨关节炎治疗的新式武器
富血小板血浆
缓 解 OA 症 状 的 慢 作 用 药 物 ：该类药物对 OA 的临床疗效均尚存争议，对有症状 的 OA 患者可选择性使用。
抗焦虑药物
多塞平、阿米替林、普瑞巴林等。
注意事项：
用于长期持续疼痛的OA者，尤其是对NSAIDs不敏感者，可在短期内缓解疼痛、改善关节功能。需注意不良反应如口干、胃肠道反应等。
中医药治疗
(三)修复性的手术治疗——第三阶梯
关节镜手术、关节软骨修复术、力线矫手术等，其中关节镜手术和截骨性手术最常用。
关节镜手术目的：
修整损伤的半月板
清除软骨碎霄和游离体
解除影响关节活动的绞锁与阻挡
减轻疼痛症状，改善功能，提高生活质量
膝骨关节炎截骨手术
(四)、人工关节置换术——第四阶梯
人工关节置换是终末期OA 成熟且有效的治疗方法，应用日益广泛。
髋关节置换术：①全髋关节置换术，适用于大多数非手术治疗无效的终末期骨关节炎。②表面置换术，主要适用于年轻的骨关节炎患者。膝关节置换术：全膝关节置换术、单髁置换术。
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骨关节炎：这11个问题你全掌握了吗？
骨关节炎指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病。病因尚不明确，其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。骨关节炎 以中老年患者多见，女性多于男性。预计2020年65岁以上老年人将有一半成为骨关节炎患者。
今天为大家整理了「骨关节炎」的11个常见临床问答，一起温故知新吧！
No.1
骨关节炎是否有家族遗传性？
骨关节炎可分为原发性和继发性两类。继发性骨关节炎可发生于青壮年，可继发于关节发育异常、创伤、炎症、慢性反复的积累性劳损、代谢异常、内分泌异常等。原发性骨关节炎多发生于中老年，可能与高龄、性别、肥胖、职业性过度使用、遗传等因素有关。遗传因素如: Heberden结节系单基因常染色体遗传，全身性骨关节炎与第12对染色体上Ⅱ型前胶原基因（COL2A1）有关。
No.2
骨关节炎有哪些临床表现？
骨关节炎多累及负重关节或活动频繁的关节。主要症状为关节疼痛，常发生于晨间，活动后疼痛反而减轻，但如活动过多，疼痛又可加重。另一症状是关节僵硬，一般为几分钟至十几分钟，且仅局限于受累关节。手部关节肿大变形明显，可出现Heberden结节和Bouchard结节。由于关节周围肌肉痉挛或关节软骨破坏、关节面不平，可导致关节活动障碍，关节活动时出现骨摩擦音(感) ，多见于膝关节。气候变化常促使炎症发生或加重，数个关节可同时受累。
No.3
骨关节炎有哪些关节病变？
①手指关节的退行性变表现在远端指间关节骨肥大，在关节背侧或内侧出现结节，质硬似瘤体，称Heberden结节，好发于中指和示指。掌指关节较少累及。
②原发性骨关节炎常影响膝关节。患者常诉关节肿、痛，活动时有摩擦感或关节有“咔嗒”音，走路时疼痛加剧，休息后好转，久坐久站时觉关节僵硬，走动及放松肌肉可使僵硬感消失。
③足骨关节炎以第一跖趾关节炎最常见，严重时出现足趾外翻畸形，影响活动。
④原发性脊柱骨关节炎者多为慢性病程或因外伤、举重、突然活动脊柱等外因而导致急性发作。根据受累脊髓节段不同可出现颈部及腰部疼痛、肢体麻木等症状。
⑤髋部疼痛可放射至腹股沟、大腿内侧甚至膝部上方，初始见于活动及负重时，病情严重时出现持续性疼痛以及下背部疼痛，甚至不能行走。
No.4
骨关节炎有哪些变异类型？
①侵蚀性炎症性骨关节：多发于绝经期后妇女，主要侵犯指间关节、掌指关节，有家族性及反复急性发作的特点。关节可有红、肿、热、痛等急性炎症表现，严重时导致关节畸形与强直。X线检查可见骨赘和软骨下骨硬化，关节间隙消失。
②弥漫性特发性骨肥厚：又称强直性骨肥厚，主要表现为肌腱和肌腱附着点的钙化和骨化，较易侵犯胸椎和颈椎。X线诊断有三项标准:连续四个椎体前侧部位钙化或骨化；无严重的椎间盘病变；椎体边缘硬化，有时可见脊柱外钙化，尤其是鹰嘴突及跟骨后缘大骨刺突起。
No.5
骨关节炎有什么实验室检查异常？
血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围，类风湿因子阴性。滑膜液检查色泽、透明度及黏蛋白凝块试验正常，白细胞计数在0.2×109～2×109/L之间，镜检无细菌或结晶体，从软骨碎片的数目可粗略估计软骨退化程度。伴有滑膜炎的患者可出现 C 反应蛋白(CRP ) 和血细胞沉降率(ESR )轻度升高。继发性骨关节炎患者可出现原发病的实验室检查异常。
No.6
骨关节炎有什么影像学表现？
骨关节炎早期X线检查可正常，随着病情进展，X线平片可表现为关节间隙变窄；软骨下骨硬化，边缘唇样变，骨赘形成，关节周围骨囊状改变或伴有关节积液等。CT、MRI可清晰显关节病变、椎间盘突出。MRI还可发现软骨破坏、滑膜病变等。近年来，发现超声检查在早期膝骨关节炎诊断上比X线灵敏度更高。
No.7
骨关节炎的诊断标准是？
表1膝关节骨关节炎诊断标准
注：综合临床、实验室及X线检查，符合1＋2条或1＋3＋5＋6条或1＋4＋5＋6条，可诊断膝关节骨关节炎
表2髋关节骨关节炎诊断标准
注：满足诊断标准1＋2＋3条或1＋3＋4条，可诊断髋关节骨关节炎
No.8
骨关节炎应注意与哪些疾病鉴别？
①类风湿关节炎多发生于女性，常有多个小关节肿胀，皮下结节，类风湿因子阳性，常伴有间质性肺炎、心包炎、周围神经病变等全身多系统病变。误诊多系由于 Heberden结节和 Bouchard结节伴手指偏斜畸形而导致。
②痛风性关节炎，骨关节炎中第一跖趾关节炎患者须与痛风性关节炎鉴别。痛风多为男性患者，呈急骤起病，好发部位也为第一跖趾关节，炎症局部红、肿、热、痛明显，疼痛常剧烈不能触摸，常伴有血尿酸升高。慢性患者在受累关节附近或皮下组织如耳轮尺骨鹰嘴、跖趾等部位有痛风石，如用偏振光显微镜检查痛风石内容物可发现单钠尿酸盐针形结晶。
No.9
骨关节炎的非药物治疗有哪些？
骨关节炎的治疗目的是减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，改善生活质量，首先要让患者对本病有所认识，减少不合理的运动，适量活动，避免不良姿势，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯，纠正不正确的姿势，避免关节过度使用；
物理治疗如热疗、水疗、红外线、超短波、电刺激等均可增强关节局部血液循环、缓解肌肉紧张，减轻疼痛等症状。推拿、针灸治疗、中药贴剂在减轻骨关节炎症状方面有明显效果。
No.10
骨关节炎的药物治疗有哪些？
①非甾体抗炎（NSAIDs）由于骨关节炎发病机制中有炎症因子参与，因此使用NSAIDs，缓解关节炎症效果显著。常选用双氯芬酸、美洛昔康、塞来昔布等，使用时需注意胃肠道出血及心血管不良事件的发生。
②糖皮质激素，对关节周围滑囊炎、肌腱炎等局部病变可采用局部注射进行封闭治疗，对抑制炎性渗出、缓解关节疼痛效果显著，例如复方倍他米松注射液或醋酸氢化可的松1ml（25mg）加利多卡因关节腔内注射。但若长期使用，可加剧关节软骨损害，加重症状。因此，不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素，更反对多次反复使用，一般每年最多不超过3-4次。
③透明质酸钠关节腔内注射，有助于恢复滑液及软骨基质黏弹性，缓解炎症及减轻软骨破坏。硫酸氨基葡萄糖可供人体内合成氨基葡萄糖和蛋白聚糖，并可刺激关节软骨蛋白聚糖的生物合成。双醋瑞因具有结构调节作用，在一定程度上可延缓病程、改善患者症状。
④治疗骨质疏松，补充多种维生素A、C、D、E均可能有一定辅助作用。
No.11
骨关节炎的手术指征是什么？
对骨关节炎顽固性疼痛、关节不稳定或关节功能缺失者，可考虑手术或关节镜治疗。其外科治疗的方法包括:（1）游离体摘除术；（2）关节清理术；（3）截骨术；（4）关节融合术；（5）关节成形术(人工关节置换术等)。
参考文献
1.骨关节炎诊治指南(2007年版).中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志,2007,27(10):793-796;
2.郑晓芬.骨关节炎发病机制和治疗的最新进展[J].中国组织工程研究,2017,21(20): 3255-3262;
3.王斌,邢丹,林剑浩.骨关节炎诊治指南的临床转化应用[J/CD].中华关节外科杂志：电子版,2016,10(6):104-108;
4.National Clinical Guideline Centre (UK). Osteoarthritis: care and management in adults. National Institute for Health and Clinical Excellence: Guideline, 2014.
来源｜好医师
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