高血压合并心衰，β受体阻滞剂该如何选择
新一代的α/β受体阻滞剂——卡维地洛具有独特的双重阻滞剂作用，较传统的β受体阻滞剂，能带来更为全面的心血管获益！
高血压与心力衰竭密切相关，两者形成了相互促进的恶性循环。Framingham研究提示，血压水平越高，患者的慢性心力衰竭终身风险越高；而有关Framingham研究20年随访数据的归因分析进一步发现，心力衰竭发生的归因风险中以高血压最高，超过心肌梗死、冠心病及糖尿病[1]。
同样的，我国开展的心力衰竭病因学的横断面研究也显示，我国心力衰竭患者合并高血压的比率高达54.6%，高血压已成为我国心力衰竭的主要病因之一[2]。与此相对的是，研究也已证实心衰患者中较高的基线收缩压、舒张压和脉压水平与较高的不良事件发生率相关[3]。因此，高血压合并心衰患者，应从整体上进行规范治疗，从而实现高血压和心衰的双重管理。
降压与抗心衰，β受体阻滞剂一箭双雕
近年研究发现，神经内分泌系统在高血压-左室肥厚-心衰这一事件链中发挥了重要作用，其中交感神经系统的过度激活是影响心衰进展的重要环节，也是影响患者血压水平的重要病生理机制。
一方面，交感神经兴奋性增强会促进其末梢释放儿茶酚多，引起小动脉和静脉收缩，心排出量增加，并改变正常的肾脏-容量关系，使血压升高。另一方面，交感神经过度激活还会对心脏有直接的毒性作用，并且还可加重加强肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活化，共同导致水钠潴留、心肌重构和失代偿性心衰。
而β受体阻滞剂能够有效阻滞交感神经系统，从机制上阻断高血压-心衰进展，有助于血压与心衰的双重管理，而临床研究也证实了心衰合并高血压患者长期应用β受体阻滞剂能改善症状和生活质量，降低死亡、住院、猝死风险。鉴于此，各国指南普遍将β受体阻滞剂作为高血压合并心衰患者的一线治疗。
《中国高血压防治指南2018修订版》[4]：β受体阻滞剂是HFrEF治疗的基本方案，既可以降低患者的死亡率和改善预后，又具有良好降压作用，高血压合并慢性HFrEF应首先推荐应用β受体阻滞剂。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[5]：对于病情相对稳定的HFrEF患者均应使用β受体阻滞剂，且应达到指南推荐的目标剂量或最大可耐受剂量，并长期使用，除非有禁忌证或不能耐受。
α/β受体阻滞剂，多重阻滞，和而不同
值得注意的是，β受体阻滞剂是一类具有显著异质性的药物，不同选择性、溶解性和有无内源性拟交感活性的β受体阻滞剂具有不同的药代动力学特征和临床作用。一般认为，具有血管扩张作用、选择性较高、具有脂溶性和无内源性拟交感活性的α/β受体阻滞剂更适合心衰合并高血压治疗[6]。
从机制上讲，与传统的β受体阻滞剂相比，α/β受体阻滞剂在阻滞β1受体的同时还可阻滞血管平滑肌突触后膜α1受体，发挥扩张血管、降低外周血管阻力等效应，在进一步降低血压的同时，在一定程度上还可以改善肾脏血流，减少由于水钠潴留所造成的心衰加重。而且其具有的双重受体阻滞作用还可部分抵消彼此的不良反应，例如减轻因α1 受体阻断所引起的反射性心动过速，以及减少或消除由于β受体阻断而导致的外周血管收缩和糖、脂代谢异常[7]。
卡维地洛作为《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[4]、《ESC急慢性心力衰竭的诊断与治疗指南2016》[8]推荐的α/β受体阻滞剂，不仅能够多重阻滞交感神经系统，较传统β受体阻滞剂能带来更多机制上的获益，更是具有全程心血管保护的循证证据。
CENTRAL研究[9]发现在心衰A阶段，与阿替洛尔相比，卡维地洛可明显增加动脉顺应性，改善脉压增大和中心动脉压增强指数。CHRISTMAS研究[10]及CARMEN[11]研究表明在心衰B阶段，卡维地洛可显著改善心脏重构、阻断甚至逆转心衰进展至终末期。US Carvedilol研究[12]及COMET研究[13]则证实在心衰C阶段，卡维地洛可显著改善症状、降低死亡率。COPERNICUS研究[14]则发现在心衰D阶段，卡维地洛依然能大幅度提高终末期心衰患者的生存率。
总结
交感神经过度兴奋是高血压-心衰这一事件链的重要机制，而β受体阻滞剂能够有效阻断交感神经系统，已成为高血压合并心衰患者的一线选择。新一代的α/β受体阻滞剂——西芙洛 卡维地洛分散片具有独特的双重阻滞剂作用，较传统的β受体阻滞剂，能带来更为全面的心血管获益，为优化高血压合并心衰管理提供了新的选择！
参考文献：
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