急性冠脉综合征的紧急救治
急性冠脉综合征(ACS)指急性心肌缺血引起的一组临床综合征，，发病机制是动脉粥样硬化斑块破裂及糜烂导致的冠状动脉部分或完全堵塞，包括急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)、急性非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)和不稳定型心绞痛(UA)。接到急性冠脉综合征患者及目击者呼叫后，应迅速启动院前急救系统(EMS)。
心脏是一个中空的肌性器官，位于胸腔的中部，由一间隔分为左右两个腔室，每个腔室又分为位于上部的心房和下部的心室两部分。心房收集入心血液，心室射血出心。心室的进口和出口都有瓣膜，保证血液单向流动。
冠状动脉分左右两支
1.右冠状动脉
2.左冠状动脉
包括左主干→分出前降支、回旋支
正 常 血 管
血液从主动脉通过冠状动脉为心肌提供所需的氧气营养。
冠心病常见危险因素
发病机制
常见动脉损伤
01
动脉粥样斑块形成
02
斑块破裂
03
动脉痉挛
04
冠状动脉夹层
分 类由于不同类型ACS的治疗策略存在一定差异，根据患者发病时的心电图ST段是否抬高，可将ACS分为急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高性急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）。其中，根据心肌损伤血清生物标志物[肌酸激酶同工酶（CK）-MB或心脏肌钙蛋白（Cardiactroponin，cTn）]测定结果，NSTE-ACS又包括非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。
临床表现1、典型表现为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥，持续>10～20分钟，含硝酸甘油不能完全缓解时常提示AMI。
部分患者在AMI发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。
2、不典型表现有：牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛或仅有呼吸困难。这些临床表现常见于老年、女性、糖尿病、慢性肾功能不全或痴呆症患者。如果患者的临床症状缺乏典型胸痛，特别当心电图正常或临界改变时，常易被忽略和延误治疗，应注意连续观察。
大多数ACS患者无明显的体征。重症患者可出现皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等，听诊可闻肺部啰音、心律不齐、心脏杂音、心音分裂、第三心音、心包摩擦音和奔马律。
辅助检查
01
心电图检查
02
生物学检验指标
三种心肌损伤蛋白在AMI发生后的变化规律
几种心肌损伤血清标志物对诊断AMI的界值和特性
三项指标检测结果的临床意义
急性冠脉综合征何时就医
急性冠脉综合征最初处置
1、首次病情评估
①重点观察心跳、呼吸和意识等生命征象；判为心脏停搏的患者，按心肺复苏程序处理；
②发生心室颤动者，应及早用自动体外除颤器(AED)或其他除颤器进行除颤；
③有急性肺水肿和心源性休克表现者，迅速给予吸氧和静脉给药等急救措施；部分急性肺水肿患者，因大量泡沫痰充满气道，临床表现为严重阻塞性呼吸困难，类似窒息，应迅速紧急气管插管，呼吸机辅助呼吸及呼吸末正压通气。
④以单纯呼吸停止和阻塞性呼吸困难为主要特征者，应迅速开放气道，紧急气管插管。
2、体位的摆放
①应迅速将无明显呼吸困难和无明显心功能不全的患者置于平卧位，以尽可能减少心肌耗氧量。
②存在心功能不全或急性肺水肿的患者，应置于半坐位或坐位，必要时可使双腿下垂，以减少回心血量；
③存在意识障碍的患者，应置于侧卧的恢复体位，以防止误吸。
3、供氧
①可给无明显缺氧的急性冠脉综合征患者以面罩或鼻导管进行吸氧(氧浓度一般为2～4 L/min)，有助于缓解其焦虑情绪，也可能有助于减轻心肌缺血；
②有明确低氧血症或存在左心功能衰竭时可给予高浓度吸氧。
4、处置胸痛
①进行胸痛的初步评估并测量血压，同时进行静脉穿刺采血，迅速建立静脉通路，监测血压、心率、脉搏、心脏节律及症状的变化。
②血压正常或略高者，首次舌下含服硝酸甘油0.5 mg，观察3～5 min后如无效，可再给予硝酸甘油0.5 mg含服(包括患者自行服用，最多连续不超过3次)，如仍无效，应迅速使用吗啡镇痛。一般每次静脉输液滴斗给予吗啡3 mg，10 min后可重复第2剂，如需应用第3剂，应先评估患者的呼吸状态(因吗啡可抑制呼吸，尤其是对老年患者)，且频繁使用吗啡患者应警惕主动脉夹层。体重过重、存在急性左心功能不全和严重焦虑者，可考虑吗啡首次剂量为5 mg。
③血压降低(收缩压＜90 mmHg)，心动过缓(心率＜50次/min)，心动过速疑似右心室梗死引发休克，及西地那非引起的胸痛，均不能使用硝酸甘油及其他硝酸酯类药物。
④存在高血压急症的急性冠脉综合征患者，可在使用其他血管扩张剂的基础上，同时应用硝酸甘油含服。
救治流程
备注：如何做好院前转运1、转运医院的选择虽然“就近转诊”为急救转运的基本原则，但如考虑到急性冠脉综合征患者的后续治疗，应优先将其转运到有条件进行再灌注治疗的医学中心，如急性心肌梗死院前溶栓治疗后，并发心源性休克和急性肺水肿，或心率＞100次/min及收缩压＜100 mmHg时，应直接把患者送往有能力做紧急PCI或冠状动脉搭桥手术(CABG)的医疗机构。院前急救系统应与后送医院之间进行及时沟通和良好的医疗衔接。2、转运前准备对急性冠脉综合征患者必须进行必要的现场处置后再转运，不采取“Scoop and go”的原则(使用铲式担架将患者“铲”起就走的做法)，但也不能过度强调现场处置，而过多地延长现场救治和转运的时间，延迟必须的早期专科治疗或医院内的高级医疗救治。运送前充分准备并正确把握转诊指征和时机十分重要，应待患者生命体征相对稳定后再运送，但在特殊情况下，病情危急且现场又不具备抢救条件或者可以在运送的途中进行处置时，可以考虑边后送边救治，但应该由经验丰富的急救医生来决定。在运送危重伤员时，所用运输工具必须适用且性能稳定可靠。途中使用的监护抢救仪器设备和急救物品必须齐全并性能良好。安全转运伤员的另一个重要条件是通讯联络必须通畅可靠。转运前须认真检查和记录患者生命体征，以确定气道通畅情况、静脉通道的可靠性等，对于那些需长途转运的，启运前根据具体情况，可考虑使用镇吐药物及镇静剂。
3、转运中处理转运途中应严密观察患者生命体征的改变，随时检查病情和治疗措施的动态改变情况，对发现的问题及时采取必要的处理和调整。注意与清醒伤员的语言交流，了解意识状态，还应及时给予心理治疗，帮助缓解紧张情绪。担架搬运时，须将患者头后脚前放置，后位担架员应随时观察患者神志变化。汽车运送时，须妥善固定患者及车载担架，并酌情阶段缓行；飞机运送时，应该尽量将患者垂直飞行方向放置或头后脚前位，防止飞机起飞时因惯性作用造成一过性脑及重要脏器缺血。
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