精准到药师个人，扣满12分重罚！国家医保局或推行扣分制

华医网综合整理药事网

2024-08-29

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医保基金是百姓的“看病钱”“救命钱”，涉及百姓切身利益。但是，医保基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，欺诈骗保问题持续高发频发，监管形势一直比较严峻。

10月8日，国家医疗保障局官网发布《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见（征求意见稿）》（下文简称《指导意见》）。正式面向全社会征求意见。征求时间截止至2023年10月17日17:00。

此前，《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等法规规章提出，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员的监管要求，明确了中止相关责任人员涉及医疗保障基金使用的医药服务、中止或终止医保结算等协议处理手段。

《征求意见稿》中对相关内容进行细化。

《指导意见》明确了管理对象和管理要求。管理对象主要包括两类：

一是定点医疗机构为参保人提供医药服务的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员；

二是定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的药师（含执业药师、中药师）。

相关人员按照其注册执业的定点医药机构与医疗保障经办机构签订的服务协议，即获得医保支付资格，为参保人提供医药服务，并纳入医保监管范围。

登记备案状态包括：正常、中止、终止。国家医保局推荐的《记分规则》标明，记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零。记分档次分为1—3分、4—6分、7—9分。

定点医药机构应当根据经办机构作出的记分结果和中止、终止处理措施，对涉及医疗保障基金使用的医务人员采取相应管理措施：

（一）一个自然年度内记分超过9分，或连续两个自然年度分别记分超过6分的，登记备案状态应当维护为中止，期限为1个月以上6个月以下；

（二）一个自然年度内记分达到12分，或连续两个自然年度分别记分超过9分，登记备案状态应当维护为终止。终止之日起1年内不得再次申请登记备案。

《指导意见》提出各级医疗保障经办机构应当畅通异议申诉渠道，受理定点医药机构对本机构相关人员对记分结果、登记备案状态动态维护异议提出的陈述、申辩。各级医疗保障行政部门应当畅通救济渠道，受理相关责任人员对申诉结果异议提出的复核申请，依法维护相关责任人员合法权益。

各级医疗保障经办机构应当对一个自然年度内登记备案状态为中止或终止的人次超过一定比例的定点医药机构，视情况采取相应惩处措施。推动定点医药机构将相关人员医保支付资格管理与年度考核等内部激励管理制度挂钩。

登记备案状态中止人员

中止期间发生的医保费用不予结算

急诊、抢救等特殊情形除外

《指导意见》提出，各省级医疗保障部门应根据实际情况组织制定实施细则，进一步细化记分依据和中止期限等，确保落地实施。

对违反服务协议的定点医药机构，在对定点医药机构作出协议处理的基础上，可按照服务协议处理相关责任人员，中止或终止相关责任人员医保支付资格和费用结算。

定点医药机构在全国医疗保障信息业务编码标准数据库动态维护窗口维护本机构相关人员信息，进行登记备案，取得国家医保相关人员代码（通过“贯标”已完成），新增相关人员或登记备案信息发生变化的应当及时维护更新。

登记备案内容

医保相关人员代码、姓名、医药机构名称及代码、医保区划、执业类型、执业范围、专业技术职务、登记备案状态等。

登记备案状态

登记备案状态包括：正常、中止、终止。

相关人员经首次登记备案，登记备案状态即为正常。定点医药机构应当根据经办机构记分结果，对相关人员的登记备案状态进行动态维护。

登记备案状态应用

定点医药机构为参保人提供医药服务后，按规定向经办机构申报医保费用。

（一）登记备案状态正常的相关人员可以正常开展涉及医保基金使用的医药服务，其执业注册的定点医药机构按规定向经办机构申报医保费用；

（二）登记备案状态中止的相关责任人员中止期内不得开展涉及医保基金使用的医药服务，中止期间提供服务发生的医保费用不予结算，急诊、抢救等特殊情形除外；

（三）登记备案状态终止的相关责任人员不得开展涉及医保基金使用的医药服务，终止相关责任人员提供服务发生的医保费用结算；

（四）登记备案状态中止或终止的相关责任人员，不影响其按照《中华人民共和国医师法》《护士条例》《执业药师注册管理办法》等相关规定开展执业活动。定点医药机构要妥善做好医疗等工作交接，不得影响参保人员正常就医和医保费用结算。

登记备案状态联动

在一家定点医药机构登记备案状态为中止或终止的多点执业医师，在其他定点医药机构的登记备案状态也同时为中止或终止。

登记备案状态恢复

登记备案状态中止期满、终止满1年，且通过经办机构评估，由医药机构维护为正常状态。

一年内记分达到12分

或连续两年分别记分超过9分

登记备案状态应当维护为终止

1年内不得再次申请登记备案

根据《指导意见》，医疗保障经办机构对相关人员违反服务协议、违背服务承诺的行为，可参照记分标准对相关责任人员记分，及时将记分情况通报相关责任人员所在定点医药机构（含多点执业的定点医药机构）。

当年度内记分累计达到一定分值后，按照服务协议约定，中止或终止相关责任人员支付资格和医保费用结算。

国家医保局推荐的《记分规则》标明，记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零。记分档次分为1—3分、4—6分、7—9分。

在同一次监督检查中，发现涉及医疗保障基金使用的相关责任人员有不同类型违法违规行为的，应分别记分，累加分值。同一违法违规行为涉及不同负面情形的，按最高分值记分，不分别记分。多点执业的医师、药师在各执业点记分累积计算。记分涉及行政处罚、协议处理的，以行政处罚、协议处理作出时为记分时点。

记1—3分情形

涉及医疗保障基金使用的相关责任人员出现以下负面情形，一个自然年度内，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，每次记1分—3分：

（一）相关人员所在定点医药机构违反服务协议受到医保经办机构以2号令第三十八条（一）（二）（四）款、3号令第三十五条（一）（三）款及（二）款的“暂停结算”等方式作出协议处理，该人员负有责任的；

（二）药品耗材集中带量采购中，相关人员无正当理由超过规定要求大量使用高价非中选产品或可替代品种的；

（三）同通用名药品中，已有同质量层次、价格适宜药品在集中采购平台挂网销售，相关人员仍发起同品种其他厂牌高价药品采购需求申请的；

（四）其他应记1分—3分的情形。

记4—6分情形

涉及医疗保障基金使用的相关责任人员出现以下负面情形，一个自然年度内，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，每次记4—6分：

（一）相关人员所在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《条例》第三十八条、第三十九条作出行政处罚，该人员负有责任的；

（二）其他应记4—6分的情形。

记7—9分情形

涉及医疗保障基金使用的相关人员出现以下负面情形，一个自然年度内，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，每次记分7—9分：

（一）相关人员所在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条作出行政处罚，该医务人员负有责任的；

（编者注：《条例》第四十条：定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：

（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（三）虚构医药服务项目；

（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。）

（二）为非登记备案相关人员，或登记备案状态为中止、终止的相关责任人员冒名提供医保费用结算的；

（三）其他应记7—9分的情形。

记分结果应用

定点医药机构应当根据经办机构作出的记分结果和中止、终止处理措施，对涉及医疗保障基金使用的医务人员采取相应管理措施：

（一）一个自然年度内记分超过9分，或连续两个自然年度分别记分超过6分的，登记备案状态应当维护为中止，期限为1个月以上6个月以下；

（二）一个自然年度内记分达到12分，或连续两个自然年度分别记分超过9分，登记备案状态应当维护为终止。终止之日起1年内不得再次申请登记备案。

聚焦骨科、血液净化、心血管内科…

关注医保费用靠前重点耗材

今年以来，医保基金监管力度持续加大。

3月，国家医保局发布《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，规定了飞行检查的遵循原则、启动条件、组织方式、检查要求、检查程序、问题处理等内容。

4月，国家医保局发布《关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》，其中明确，聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。聚焦重点药品、耗材。运用好现有的监测大数据，对2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材的基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也要予以重点关注，分析其中可能存在的欺诈骗保行为，并予以严厉打击。

5月，国务院办公厅印发了《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，其中明确，要推进飞行检查常态化、专项整治常态化、日常监管常态化、智能监控常态化、社会监督常态化。

7月，国家医保局发布《关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》。定点医疗机构医保内控管理情况，财务管理情况，药品、耗材集中带量采购执行情况，全国统一的医保信息业务编码应用情况以及医保基金使用过程中涉及的医疗服务行为和收费行为，都被列入检查范围。

9月，国家医保局发布《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》，到2023年底前全部统筹地区上线智能监管子系统，智能审核和监控数据准确上传国家医保信息平台，全面开展经办智能审核。

一系列医保监管文件发布背后，是医保基金强监管的明确趋势。与此同时，带量采购的常态化推进，持续挤出药品耗材价格水分。在耗材领域，医保支付管理进阶。根据9月5日发布的《国家医疗保障局关于做好基本医疗保险医用耗材支付管理有关工作的通知》，统一医保耗材目录制定提上日程，医保通用名将延伸至耗材领域。

医保基金监管、医保支付管理日益深化、规范，由此也将倒逼药械行业剔除负面因子，转向良性竞争和健康发展。

来源：华医网综合整理自赛柏蓝器械、医改界、健康界

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