同区参保报销力度却不同？医保无法报销？戳这了解→

不少职工看病可能会遇到以下情况：

为啥我看病不能进行医疗报销？

在同一个区参保

为啥不同医院的报销力度不同？

工会君为你逐一解答↓↓↓

职工问：到门诊看病后，被告知没法医疗报销？原因是啥？原因一：医保没有正常缴纳

划重点：

以职工身份参保的参保人和以居民身份中途参保的特殊人群（新生儿除外）成功缴费的，从缴费达账的次月起享受基本医保待遇（个人账户待遇除外）。参保人或其单位停止缴纳医疗保险费的，参保人自停止缴费的次月起停止享受待遇。

举例一：1月参保并当月缴费，2月可正常享受待遇。

举例二：2月的保费3月缴纳，则3月不能享受待遇。

原因二：就诊项目不属于医保报销统筹基金支付范围

举例说明：1、各种美容、健美项目以及非功能性整容，矫形手术等（如：重睑术、隆乳术、斜视矫正术、矫治口吃、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容去疤、激光美容平疣、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等）；2、各种减肥、增胖、增高项目的一切费用；
3、各种健康体检，如婚前检查，旅游体检、职业体检、出境体检等费用；4、补牙；5、出国出境工作、探亲、考察、进修、讲学期间所发生的诊疗项目（含药品）费用；6、各种预防保健性诊疗项目（如：各种疫苗、预防接种、疾病普查普治、跟踪随访费等）；
7、各种医疗咨询、医疗鉴定（如：心理咨询、健康咨询、性咨询、婚育咨询、疾病预测费、医疗事故鉴定，精神病法医学鉴定、各种验伤和伤残等级鉴定、劳动能力鉴定以及孕妇做的胎儿性别鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等）；8、属保健性的全身按摩费用；9、各种保健性疗养费、使用日常生活和娱乐物品进行的康复性治疗及其用品费用；10、参保人因不育（孕）症住院，实施各种不育（孕）症的诊疗项目（如男性不育、女性不孕）所发生的医疗费用，统筹基金不予支付，其它医疗费用按本办法有关规定支付（依据：《佛山市基本医疗保险管理办法》第六十条）。
（例如：同一次住院，诊疗项目的治疗费用不能报销，其他费用例如床位、护理这些费用是可以报销的）原因三：跨区就诊？这些情况不能报销

划重点：我市基本医疗保险参保人普通门诊只能在参保所在区或选定区内的定点医疗机构享受医保报销。
参保人普通门诊待遇享受地按以下规定确定：（一）居民身份参保人以其参保属区作为普通门诊待遇享受地。自然年度内由职工身份转换为居民身份的，转换后以居民参保属区作为普通门诊待遇享受地。（二）职工身份参保人12月份参加基本医保的，以其12月参保属区作为下一自然年度普通门诊待遇享受地。（三）上年度12月没有参加基本医保的，当年1月份后以职工身份参保的，以其自然年度内首次参保属区作为当年度普通门诊待遇享受地。（四）若1个自然年度内由居民身份转换为职工身份的，以其居民身份参保属区作为普通门诊待遇享受地。（五）上述（二）（三）（四）项以自然年度为限，若职工身份参保人的参保地与实际工作地或常住地或户籍地不在本市同一区的，可在每年10—12月选择以常住地或实际工作地或户籍地作为下一自然年度普通门诊的待遇享受地，自1月1日起生效。如无再次办理变更手续的，以后年度默认为在该区享受普通门诊待遇。原因四：医疗费用不纳入普通门诊支付范围

特殊说明：

禅城区：

佛山市第一人民医院、佛山市中医院、佛山市精神病治疗所和佛山市人民政府机关门诊部按规定只报销普通门诊待遇享受地为禅城区的参保人的门诊诊查费，其余普通门诊就医的医疗费用不予报销。

其他区：

参保人在区内公立医院的普通门诊诊查费按照三级医院9元/诊次、二级医院7元/诊次的标准，由基本医疗保险基金予以报销；实行一般诊疗费的一级公立医院（含社区服务中心），其普通门诊诊查费按照一般诊疗费的报销规则执行，未实行一般诊疗费的一级或未定级公立医院，其普通门诊诊查费按照二级公立医院7元/诊次的标准予以报销。

公立医院的其他门诊诊查费（指名专家专家门诊诊查费、主任医师专家门诊诊查费、副主任医师专家门诊诊查费、急诊诊查费、门急诊留观诊查费）按照普通门诊诊查费的报销标准予以报销。其余普通门诊就医的医疗费用按照规定予以报销。

职工问：我和我的同事在同一个区参保，不同的医院为什么报销力度不同？

佛山五区顶点医院分为三级，不同级别的医院，报销情况不同。

那么，职工怎么查询

佛山五区定点医疗机构的等级？

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佛山市基本医疗保险定点医疗机构名单：

关于医保报销

佛山五区不同医院报销比例

又有啥不同？

继续往下了解！

普通门诊报销：

参保人到医疗机构进行普通门诊就诊时，属于《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》中规定的药品费用和纳入报销范围的常规基本医疗服务项目（三大常规、心电图、黑白B超、胸透、血糖监测）所发生的费用，由统筹基金按以下规定支付：

（一）一类医疗机构90％；

（二）二类医疗机构70％；

（三）三类医疗机构40％。

住院报销：

住院起付标准：

统筹基金支付的起付标准为：

一类医疗机构300元/次；

二类医疗机构600元/次；

三类医疗机构1200元/次。

住院报销比例分别为：

一类医疗机构95％；

二类医疗机构90％；

三类医疗机构85％。

备注：恶性肿瘤手术治疗、心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植手术治疗住院的基金支付90％。

门诊特定病种报销：

门诊特定病种，指治疗和治愈周期漫长，医疗费用较高，经核准后，其门诊医疗费用可以纳入统筹基金支付的一类特殊疾病。

门诊特定病种医疗费用报销不设起付标准。

门特的报销比例：

一类医疗机构95％；

二类医疗机构90％；

三类医疗机构85％。

［其中：恶性肿瘤（放疗）、恶性肿瘤（化疗、热疗）、尿毒症门诊透析治疗、器官移植术后抗排斥治疗、造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）、慢性丙型肝炎及血友病（凝血因子治疗）、重型β地中海贫血按90％比例支付至限额标准］。

超限额标准以上部分不计入大病保险支付范围。

门诊慢性病种报销：

门诊慢性病种，指治疗和治愈周期漫长、但治疗方案稳定，经核准后，其门诊医疗费用可以纳入统筹基金支付的一类疾病。门诊慢性病种医疗费用报销不设起付标准。

门诊慢性病种报销比例：

一类医疗机构85％；

二类医疗机构80％；

三类医疗机构75％。

超限额标准以上部分不计入大病保险支付范围。

*以上内容以实际情况为准。

关于医保报销，
各位职工还想了解什么呢？欢迎留言告诉工会君哦！

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来 源：佛山12345

编  辑：佛山新闻网何海晴

审  校：佛山市总工会曾蔚雯、佛山新闻网李敏贤

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