肿瘤基因检测丨EGFR-TKI耐药机制的应对策略
2015年奥巴马在国情咨文的演讲中提出了“精准医学计划”：“我希望能够消除小儿麻痹症,开创人类基因组医学的新时代——提供及时、正确的治疗。今晚,我提出一个“精确医学”计划，希望使我们更接近治愈癌症和糖尿病等疾病,使我们所有人获得个体基因信息从而保护自己和家人的健康。”因此，国内涌现出大批的肿瘤基因检测公司，竞争尤为激烈。（此前市场上肿瘤基因检测产品约90%为qPCR平台）
以此为背景的肿瘤基因检测行业发展红火
“精准医学计划”对国内的基因检测行业发展影响至关重大，小编记得：
14年上半年国家卫计委和CFDA紧急叫停基因检测服务；
14年下半年卫计委医政医管局发布遗传病诊断、产前筛查与诊断、植入前胚胎遗传学诊断三个专业的试点名单；
15年1月随着“精准医学计划”的提出，影响了国内的基因检测发展，陆续NIPT基因检测产品获CFDA批准；
15年3月医政医管局发布了第一批肿瘤诊断与治疗项目高通量测序临床试点名单。
肿瘤基因检测再一次被推向了风口浪尖，那时候的风投公司都是“钱多无脑”的，手上大把的钞票，只要看见做精准医学的基因检测公司，便会想方设法的去投资，甚至不给半点思考的余地（被其他风投公司抢投），那时候的基因检测公司都是香饽饽，整个基因检测的市场如同16年的房地产行业那样火爆（近一年稍微基因检测行业稍微理性了点）。
说到肿瘤基因检测，那必须要提及EGFR这个明星基因，EGFR（Epidermal GrowthFactor Receptor，表皮生长因子受体）是肺癌中最常见的驱动基因。PIONEER研究的亚组分析结果证实中国大陆地区的晚期肺腺癌，总体EGFR突变率是50.2%，敏感突变率是48%，即使是吸烟患者其突变率也达到了35.3%。
关于EGFR-TKI的一、二、三、四代靶向药，小编之前有总结过：
第一代EGFR-TKI靶向药：最早出现的肺癌靶向药物被称为第一代靶向治疗药物，包括吉非替尼（Iressa易瑞沙）、厄洛替尼（Tarceva特罗凯）、埃克替尼（Conmana凯美纳）等。这些药物与靶点的结合并不牢固，结合一段时间就分开了，因此被称为可逆的靶向药物。
第二代EGFR-TKI靶向药：第二代EGFR-TKI靶向药有两种，一种是已经上市的阿法替尼（Gilotrif），另一种是还未上市的达可替尼（Dacomitinib）。而以阿法替尼为代表的二代靶向治疗药物会不可逆地与靶点结合，永久地锁住靶点，不让它“恶化”，同时二代相比一代作用靶点更加广泛（EGFR、HER2、C-ERBB-4），这也是二代靶向药物与一代靶向药物在作用机理上最显著的区别。
第三代EGFR-TKI靶向药：第三代靶向药物是作用于一代或者二代靶向药物发生耐药的特定基因位点突变（T790M），具有高度的特定基因位点突变选择性，包括已经上市的奥西替尼（AZD9291 泰瑞莎）、未上市的HM61713等，AZD9291是一种口服的、不可逆的第三代EGFR酪氨酸激酶抑制剂，也是首个用于治疗T790M阳性非小细胞肺癌的药物。
第四代EGFR-TKI靶向药：2016年5月世界顶尖学术杂志《nature》发表了一篇重磅文章，宣布了一种能够克服AZD9291耐药的新一代靶向药EAI045，应该算第四代靶向药。AZD9291耐药的病人，如果有C797S突变，这个新药EAI045和西妥昔单抗（Erbitux爱必妥）连用，在小鼠模型中，有效率高达80%，但具诺华公司内部消息，该药由于生物利用度不足，毒副作用的担忧，目前已经停止开发。
下面正式进入今天的主题，总结EGFR-TKI的耐药机制：
EGFR-TKI耐药包括原发性耐药和继发性耐药。
原发性耐药是指首次使用EGFR-TKI治疗无反应，占7%—13%。
继发性耐药（获得性耐药）是指：
① 既往接受过单药EGFR-TKI治疗；
② 符合以下标准之一：
◆ 存在EGFR基因敏感突变（如G719X、19del、L858R、L861Q）；
◆ 一线使用EGFR-TKI有临床获益，包括完全缓解（CR）、部分缓解[（PR）或超过6个月的疾病稳定（D）]；
③ 持续接受EGFR-TKI治疗至少1个月后疾病进展；停用EGFR-TKI及开始新的治疗前未接受其他全身治疗。
1，EGFR 20外显子插入，T790M突变与EGFR-TKI耐药有关；
2，KRAS突变可能与EGFR-TKI的原发性耐药有关；
3，EGFR T790M与MET扩增的频率特别高，也可能与EGFR-TKI的原发性耐药有关（一般未使用EGFR-TKI，T790M突发频率低于0.1%）；
4，BIM多态性的缺失：东亚人群中BIM 基因的2 号内含子存在缺失多态性，将导致这一人群表达的是缺乏促凋亡活性的BIM 亚型（BH3 缺失），从而引起对EGFR TKI 的原发耐药或削弱TKI 的临床疗效。
1，EGFR的T790M二次突变：存在于50%的EGFR-TKI获得性耐药患者肿瘤组织中，790位置错义突变后，会使苏氨酸（T）变成蛋氨酸（M），导致侧链空间结构增大，出现位阻现象，阻碍了EGFR-TKI与EGFR的结合，同时导致EGFR与ATP亲和力的增加而重新激活，进而导致耐药的出现；
2，EGFR的D761Y和L747突变：发生频率极低；
3，BRAF突变：V600E突变导致EGFR下游通路突变；
4，PIK3CA突变：E545K突变激活PI3K/ AKT通路并导致吉非替尼耐药；
5，PTEN缺失：可导致吉非替尼的获得性耐药；
6，Met扩増：原癌基因Met扩增存在于22%的EGFR-TKI获得性耐药患者肿瘤组织中，主要通过激活ERBB3-PI3K信号来持续活化下游信号通路，并导致EGFR-TKI耐药。
肺癌TKI类药物获得性耐药机制
7，HER2扩增：HER2突变存在于2%-4%的NSCLC，而HER2扩増与过表达存在于20%-35%的NSCLC。研究发现EGFR-TKI耐药患者中HER2扩增发生率为12%，而在未经EGFR-TKI治疗的患者中仅1%，且与T790M突变具有排他性；
8，表型的改变：发生EMT的转化，NSCLC变成SCLC；
9，MAPK激活；
10，FGFR1扩增。
奥西替尼（AZD9291）是针对T790M突变的靶向药物，其耐药机制主要有：
1，EGFR C797S突变：T790M+C797S顺式：化疗或者PD-L1，AP26113+爱必妥/帕尼单抗；T790M+C797S反式：AZD9291+易瑞沙/特罗凯，AP26113+爱必妥/帕尼单抗；
2，EGFR L718Q突变：极少；
3，EGFR L844V突变：极少；
4，EGFR G796D突变：极少；
5，Met扩増：AZD9291+克唑替尼/卡博替尼或INC280；
6，BRAF突变：AZD9291+达拉非尼；
7，KRAS突变：AZD9291+司美替尼/多吉美；
8，HER2扩增：阿法替尼或AP32788；
9，表型的改变：AZD9291+依托泊苷胶囊；
10，MAPK激活：AZD9291+司美替尼；
11，FGFR1扩增：AZD9291+尼达尼布/德立替尼。
....（继续研究中）
耐药基因的应对方案
目前来看，AZD9291的主要耐药原因还是C797S突变，需要注意的是只有应用二代基因测序技术才能把C797S和T790M的构型给辨别出来（qPCR与dPCR），一般出现C797S和T790M顺式构型的患者，目前还没有有效的靶向治疗方式；C797S突变与T790M突变呈反式排列的患者，已经有研究显示可以从吉非替尼联合奥西替尼中获益。But，吉非替尼联合奥西替尼的治疗方式对C797S/T790M/19-del或L858R三阳突变是无效的，Brigatinib联合抗EGFR单抗的治疗方式对三阳突变是有效的。
注：Brigatinib是由日本武田制药公司开发的一款新一代ALK抑制剂，已于2017年4月28日通过了FDA的加速批准，以商品名Alunbig上市，用于治疗罹患ALK阳性非小细胞肺癌，且在克唑替尼治疗后病情出现进展或不耐受的患者。
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