NSCLC丨FDA批准『Brigatinib』一线治疗ALK+ NSCLC，ALK+怎么检？

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随着生物技术在医学领域的快速发展，人们在细胞分子水平对肺癌发病机制的研究深入（EGFR/ALK等）以及肺癌肿瘤靶向药物的不断涌现（奥希替尼/布加替尼等），晚期非小细胞肺癌（NSCLC）的治疗已进入到个体化靶向治疗的时代。

"2020年5月22日，FDA批准布加替尼（Brigatinib）用于治疗经FDA批准（伴随诊断）检测产品检测为ALK阳性（ALK+）转移性非小细胞肺癌（NSCLC）成人患者。同时，FDA还批准了雅培的 Vysis ALK Break Apart FISH Probe Kit 作为NSCLC患者使用布加替尼的伴随诊断设备，检测ALK阳性。^1,2

▲ FDA批准布加替尼一线治疗ALK+ NSCLC

此次批准将布加替尼的适应症与用途（INDICATIONS AND USAGE）从用于克唑替尼治疗后进展的ALK阳性NSCLC患者（2017年4月批准，二线治疗）扩展至ALK阳性NSCLC一线治疗（2020年5月批准）。^2,3

▲ 2017-2020年，布加替尼适应症从二线升至一线

FDA此次批准布加替尼一线治疗ALK阳性NSCLC患者是基于国际多中心、开放标签、随机对照的Ⅲ期 ALTA-1L 研究，该研究纳入275例先前未接受过ALK抑制剂治疗的ALK阳性局部晚期或转移性NSCLC成人患者，头对头对比布加替尼与克唑替尼的疗效和安全性。

研究结果显示，布加替尼相比克唑替尼用于未经ALK抑制剂治疗的ALK阳性晚期NSCLC患者，能够显著延长无进展生存期（PFS），独立评审委员会评估的中位PFS为 24.0 个月和 11.0 个月（HR=0.49）。在脑转移疗效方面，布加替尼组确认的颅内客观缓解率（ORR）为 78%，也显著优于克唑替尼组的 26%（P=0.0014）。²

▲ BIRC评估的ALTA-1L疗效情况▲ ALTA-1L中的颅内客观缓解率情况

一、关于ALK基因融合

说到肺癌，大家都知道EGFR，那ALK呢？

先给大家编个“肺癌三结义”（桃园三结义）故事，述说当年EGFR（刘备）、ALK（关羽）和ROS1（张飞）三位“仁人志士”，为了共同干一番“大事业”的目标（致癌），意气相投（驱动基因），言行相依，选在一个“桃花盛开”的季节、选在一个“桃花绚烂”的园林（肺部），举酒结义，对天盟誓，有苦同受，有难同当，有福同享，共同实现自己人生的“理想”（致肺癌）。

他们依据在非小细胞肺癌人群中的突变频率（年龄），进行了排行，老大是EGFR（刘备，40~55%）、老二是ALK（关羽，3%~5%）、老三是ROS1（张飞，1%~2%），在坊间，EGFR，ALK 和ROS1，又常被戏称为EAR（干兄弟）。因此，CSCO和NCCN指南均推荐患者初期诊断为晚期NSCLC时应立即进行EGFR突变、ALK融合及ROS1融合的基因检测（EAR检测），且原发灶肿瘤及转移灶均适用。

ALK最早是在间变性大细胞淋巴瘤的一个亚型中被发现的，因此命名为间变性淋巴瘤激酶（Anaplastic Lymphoma Kinase，ALK）。ALK基因融合的肺癌是非小细胞肺癌一个重要的临床亚型，ALK抑制剂对伴有ALK基因融合的晚期非小细胞肺癌患者显示出显著的临床获益。

ALK基因融合更常见于年轻、非吸烟、富含胞内黏液的实体型肺腺癌患者中，男女患者比例相近，且常与其他驱动基因突变如EGFR、KRAS、ROS1等互斥。

ALK基因融合在我国非小细胞肺癌中的发生率约 5.6%，其中腺癌的发生率为 6.6%~9.6%，鳞癌的发生率为 3.7%。^4,5,6,7 我国每年新发肺癌约 78.7万例，其中85%左右为NSCLC ⁸，所以我国每年新发ALK基因融合的NSCLC患者 近4万人 左右。

二、ALK抑制剂怎么选？

截至目前，FDA共批准5款ALK抑制剂：克唑替尼（Crizotinib，一代)、塞瑞替尼（Ceritinib，二代）、阿来替尼（Alectinib，二代）、布加替尼（Brigatinib，二代）、劳拉替尼（Lorlatinib，三代），其中，前三个已在国内获NMPA批准上市。2020年5月15日发布的最新版NSCLC NCCN指南（2020.V4）中，对于晚期ALK重排阳性NSCLC患者的一线治疗，阿来替尼（首选），布加替尼，塞瑞替尼及克唑替尼均为1类推荐。⁹

▲ 2020.V4版NCCN一线推荐ALK抑制剂

2020年5月23日以“云端相见”全新方式，在线正式发布的《2020年CSCO非小细胞肺癌诊疗指南》中，对于晚期ALK重排阳性NSCLC患者的一线治疗，阿来替尼（优先推荐）及克唑替尼为1类推荐，布加替尼为三类推荐（虽然美国上市但国内尚未上市）；二线治疗中塞瑞替尼为1类推荐。¹⁰

▲ 2020版CSCO指南ALK抑制剂推荐情况

三、ALK怎么检？

ALK阳性是指ALK基因易位或ALK融合基因表达。

目前临床实践主要依据患者有无ALK基因易位/融合/表达来决定是否使用ALK抑制剂。因此目前强烈推荐初治患者进行ALK基因异常检测时，必须检测是否存在基因易位/融合/表达，可进行ALK融合变体亚型检测及易位丰度检测。针对ALK抑制剂耐药患者，需要考虑ALK获得性耐药突变的相关检测。

关于融合基因，是指将两个或多个基因的编码区首尾相连，置于同一套调控序列（包括启动子、增强子、核糖体结合序列、终止子等）控制之下，构成的嵌合基因。在肿瘤发生时，经常会发生基因组水平的断裂和重新拼接。当两个基因分别断成两半，并且发生了错误拼接时，就有可能形成新的融合基因片段。大多数情况下，融合基因可以导致异常序列或功能的蛋白质的产生，或者某些基因表达的失调，从而导致或促进肿瘤的发生。

如果不明白基因融合的话呢，可以看下面这个短视频：

▲ 基因融合（gene fusion）

目前至少发现了20多种EML4⁃ALK融合变体亚型，其中，最常见的是EML4与ALK的（E13；A20）和（E6a/b；A20），这两种变体类型约占总体的60%。ALK除最常见与EML4融合外，也可以与TFG、KLC1、SOCS5、H1P1、TPR、BIRC6等基因融合。^4 ,11

从检测方法学角度考虑，ALK阳性NSCLC不仅是基因序列层面的改变即序列重排，ALK融合蛋白也是该类疾病中的重要变异。检测方法包括：ALK基因FISH法、ALK融合变异RT-PCR法、ALK易位/融合变异NGS法或ALK融合蛋白IHC法，该类阳性的肺癌患者通常可从ALK抑制剂治疗中获益。

于美国，FDA批准了 FoundationOne CDx作为NSCLC（阿来替尼，克唑替尼、塞瑞替尼）临床用药伴随诊产品；Ventana ALK (D5F3) CDx Assay作为ALK阳性NSCLC（克唑替尼、塞瑞替尼）临床用药伴随诊断产品；Vysis ALK Break Apart FISH Probe Kit作为ALK阳性NSCLC（克唑替尼/+布加替尼）临床用药伴随诊断产品。

▲ FDA批准的ALK+伴随诊断产品

于我国，NMPA批准了4个技术平台的ALK基因检测伴随诊断试剂，包括 ALK Ventana⁃D5F3 IHC、Vysis ALK Break Apart FISH Probe Kit、RT-PCR及NGS检测平台。研究结果显示，这4个技术平台检测试剂均具有较高的灵敏度及特异度。

▲ NMPA批准的ALK+检测产品及伴随诊断产品

目前，NGS在肿瘤基因检测中的地位越来越高，除了可以检测ALK基因易位，还可以检测点突变，尤其对ALK抑制剂耐药的获得性突变和融合突变类型等；同时可以与其他基因如 EGFR、KRAS、MET、NTRK等几个乃至数百个基因一起检测，全面且便捷；另外，肿瘤组织样本不满足其他方法检测要求时，也可以对血液ctDNA或脑脊液ctDNA进行检测。

DNA-NGS检测：灵敏度和特异度均很高，而且能够检测到包括已知和未知位点在内的所有ALK易位，但是其准确性可能会受捕获探针的覆盖度、标本DNA质量，以及生物信息学分析等关键因素影响。另外，极少数情况下，在DNA水平上检测到的基因易位可能并不会引起融合蛋白的表达。

RNA-NGS检测：灵敏度和特异度均很高，而且极少的RNA投入量就能够在转录水平检测到ALK融合基因表达。但是，其检测范围一般仅局限于特定的常见位点，罕见融合可能会漏检。另外，对于检测环境和标本质量都有比较高的要求。

鉴于DNA-NGS及RNA-NGS方法均存在一些不足，近年来出现了使用捕获平台同时在DNA和RNA水平上进行测序的方法，可以在一定程度上提高ALK融合检测的准确性和灵敏度，但是，该方法成本较高。¹²

关于ALK检测策略《中国非小细胞肺癌ALK检测临床实践专家共识》：专家组强烈推荐优先应用 Ventana-D5F3 IHC 进行ALK检测。同时，为了降低样本耗损、加快检测流程，专家组推荐可以将肺癌鉴别诊断免疫组织化学标志物与ALK Ventana-D5F3 IHC等同时进行检测。多基因检测：专家组推荐可以联合FISH和RT-PCR进行多基因同时检测，或进行 RT-PCR 或 NGS 检测，实现多个基因组合检测。当怀疑检测标本有质量问题时，专家组推荐优先应用 FISH 检测。

参考资料：

1.https://www.fda.gov/drugs/drug-approvals-and-databases/fda-approves-brigatinib-alk-positive-metastatic-nsclc

2. Brigatinib drug lable（202005）

3. Brigatinib drug lable（201704）

4.Gou LY,Wu YL.Prevalence of driver mutations in non⁃small⁃cell lung cancers in the People′s Republic of China[J]. Lung Cancer (Auckl), 2014, 5: 1⁃9.

5.Yang L,Ling Y,Guo L,et al. Detection of ALK translocation in non⁃small cell lung carcinoma (NSCLC) and its clinicopathological significance using the Ventana immunohistochemical staining method: a single⁃center large⁃scale investigation of 1, 504 Chinese Han patients[J]. Chin J Cancer Res, 2016, 28(5): 495⁃502.

6.Ying J, Li L, Li W, et al. ALK testing in Chinese advanced NSCLC patients: a national⁃wide multicenter prospective real⁃world data study (The RATICAL Study) [C]. World Conference on Lung Cancer(WCLC), 2019: P1.09

7. Liang H, Song X, Zhang Y, et al. Real⁃world data on EGFR/ALK gene status and first⁃line targeted therapy rate in newly diagnosed advanced non⁃small cell lung cancer patients in Northern China: a prospective observational study[J]. Thorac Cancer, 2019, 10(7): 1521⁃1532.

8. 2015年中国恶性肿瘤流行情况分析，中华肿瘤杂志，2019年第41卷第1期

9. NSCLC NCCN指南（2020.V4）

10. 中国临床肿瘤学会指南工作委员会.中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌诊疗指南2020[M].北京：人民卫生出版社，2020.

11.Li W, Zhang J, Guo L, et al. Combinational analysis of FISH and immunohistochemistry reveals rare genomic events in ALK fusion patterns in NSCLC that responds to crizotinib treatment[J]. J Thorac Oncol, 2017, 12(1): 94⁃101.

12.中国非小细胞肺癌ALK检测模式真实世界多中心研究专家组, 中华医学会病理学分会分子病理学组. 中国非小细胞肺癌ALK检测临床实践专家共识[J]. 中华病理学杂志, 2019, 48(12):913-920.

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