【IDT】改革后的坦桑尼亚社区健康保险惠及更多穷人了吗？

这是第 352 篇文章

编者的话：

    中国农业大学从2013年开始组织农村区域发展（国际发展方向）班的本科生前往坦桑尼亚进行实习，取得了良好的效果。为了推动双一流高校建设，2019年，依托中国农业大学开展了本科生和研究生国家化培养提升项目，以我校中坦农业发展联合研究中心为平台，中国农业大学选拔了11名本科生和8名博士生前往坦桑尼亚开展为期两周的实践调研，坦桑尼亚暑期实践团的调研成果将通过该公众号陆续和大家进行分享。

作者丨向珈璐，中国农业大学人文与发展学院，农村区域发展专业2016级本科生指导教师丨唐丽霞，中国农业大学人文与发展学院教授

1967年，时任坦桑尼亚总统的朱利叶斯提出《阿鲁沙宣言（The Arusha Declaration）》。自此，针对公共卫生部门的改革开始。1977年，为了给穷人和边缘群体提供获得卫生服务的机会，政府禁止了营利性医疗活动,并承担了提供免费医疗的任务。然而面对不断上涨的医疗服务成本,政府没有能力再向所有人提供免费医疗服务。90年代初，中央政府通过自上而下的卫生部门改革，将免费医疗服务制度转为混合筹资制。1994年，中央政府正式通过费用分摊政策，所有公民需要支付一定比例的费用才能享受公共医疗卫生服务。1999年，第8号议会法案（the Act of Parliament No. 8 of 1999）确立了国家健康保险（NHIF, National Health Insurance Fund）的合法地位，所有国家公务员开始享受预付费医疗服务。为了给非正式部门人口提供类似的福利，坦桑尼亚健康和社会福利部于2001年通过了社区健康保险法令（the community health fund act of 2001），分别在城市地区和农村地区引入了TIKA（城市社区健康保险）和社区健康保险（Community Health Fund，以下简称“CHF”）。

01什么是社区健康保险

CHF是一项以社区为基础，以农村地区非正式部门人口为目标群体，重点聚焦其中的穷人与其他边缘人群，从省级地方政府层面为其提供预付费公共医疗服务的健康保险计划。

社区内的村民自愿以家庭为单位参保，除享受免费医疗服务的人群（包括未满5岁的儿童、超过60岁的老人、怀孕的妇女和传染病患者）外，任何村民均享有参加CHF的资格。每年支付一定的参保费用后，村民及其家庭成员（最多5名，且不包括已成年的子女）即可获得当年的CHF成员资格，参保的所有家庭成员凭借配发的CHF证明卡在一年时间内可在公立诊所、健康中心和区级医院享受免费医疗服务。笔者供图：村民Starehe出示的CHF证明卡

坦桑尼亚中央政府授权省级政府理事会建立卫生服务委员会（CHSB, council health service boards），由其专职监管CHF的运营。村级地方政府则负责执行募款任务。

CHF的资金来源于中央政府每年向卫生服务委员会拨款的配套资金和村民支付的参保费用，参保费用由卫生服务委员会商定，具体金额取决于当地提供的公共服务类型（门诊服务或住院服务）。在确认当年的参保费用后，中央政府根据具体的参保金额进行拨款。由此，政府借助CHF的形式建立起与村民在公共卫生服务上的共同分担机制。

政府希望通过这种财政机制，动员社区内的财政资源，强化社区的参与，以实现无财政压力地提供优质的、村民可负担的医疗卫生服务的最终目标。同时，政府也希望通过推广CHF，从区级地方政府逐级向下改善公共卫生服务的供给质量，配合其他以社区为基础的公共卫生服务供给计划，从村级层面改善广大农民群体的健康状况。

02改革前存在的问题CHF自建立以来的确为穷人们提供了更多低成本享受公共卫生服务的机会，但它仍然面临着不少问题。

1.   CHF的低覆盖率问题

改革前，CHF并未覆盖坦桑尼亚的所有省区，截至2015年，建立起CHF的区级政府理事会仅有151个，并未覆盖全坦桑范围。同时，从改革前的数据上看，CHF实际只为少部分目标群体提供了参与机会。2013年NHIF（National Health Insurance Fund，国家健康保险）的基线调查显示，包括CHF在内的所有健康保险参保率都只停留在19%的水平上，并未达到坦桑尼亚健康部设立的50%的目标。CHF的参保总人数虽然达到了380万，但整体参保率只达到了8.4%，并没有覆盖到广大的目标群体。数据来源：坦桑尼亚健康和社会福利部2015年财政评估报告数据来源：2013年GIZ（德国国际合作机构）针对健康保险市场的评估报告

2.  CHF提供的公共卫生资源不足

接受CHF预付费医疗服务的卫生机构还停留在区级医院水平，更高级别的公立医院还未被涵盖在CHF制度下。而且，在当地卫生机构不能提供参保者所需药品时，参加NHIF（国家健康保险）的国家公务员可以凭医生处方在私立和公立药房免费购药，但CHF参保者仍需要自费在药房购药。改革前的公共卫生资源实在难以满足大多数参保者的就医需求。

03社会健康保险改革为了解决CHF存在的两个局限，坦桑尼亚健康和社会福利部决定推广更完善的CHF制度，使更广泛的目标群体能享受更优质的医疗卫生服务。2016年，iCHF（the improved Community Health Fund，升级版社区健康保险，下简称iCHF）开始在坦桑尼亚的北部农村地区逐步推行。

1.  扩大保险覆盖范围

首先，iCHF促使更多省级政府理事会建立起卫生服务委员会，为当地的农民群体提供iCHF服务。截至2018年，建立起CHF机制的理事会数目已经由改革前的151个提升到177个。在更多农民群体拥有了参保机会的同时，各个省级理事会也彼此展开合作，参保者可以跨区域就诊，在坦桑尼亚的全国范围内享受免费的公共卫生服务，不再局限在部分省区。数据来源：坦桑尼亚NHIF（国家健康保险）2018年第三季度报告

2. 改善公共卫生服务质量2018年为了提供更多医疗资源以满足村民们的需求，iCHF实现了与ADDO（Accredited Drug Distribution Outlet，授权药品分销商）的合作，这样CHF的参保居民不仅可以公立卫生机构就诊，还可以在认证CHF的私立或公立药房免费购药。

同时，政府也为更多的公共卫生机构配备了基础设施，改善其就医环境。除了更新硬件条件外，政府也开始着手提高公共卫生服务的软件水平，省级卫生服务理事会将部分政府拨款用于人员培训，其下属公立诊所、健康中心和区级医院的医生和护士可定期接受免费培训。

另外，为了达成更便捷的就医条件，iCHF为所有的参保家庭成员配发1张CHF证明卡，解决了旧政策下6个家庭成员持有1卡的隐患，使得在外地的家庭成员也能随时随地享受免费医疗服务。

然而，为了达成提升iCHF服务质量的改革目标，政府投入了更多资金，致使iCHF的运营成本有所增加。作为共同分担机制的另一方，村民的参保费用也随之上涨。以Morogoro省为例，参保费用从改革前的10,000坦桑先令（Tanzania Schilling，下简称Tsh）上调至了30,000Tsh。

04改革后村民的参保选择

对于Morogoro省内较为富庶的村庄，村民们似乎并没有受到太大影响。在Kilombero区的Kisegese村，受访的4位村民都参加了iCHF，他们表示能够承担上涨的费用，也很欣慰能在全坦桑范围内享受免费医疗。

但他们表示公共医疗物资不足的问题仍然没有得到解决。村民们有时不得不去不接受CHF的私立诊所花费更多钱购买所需药品，但这种情况并不经常发生。笔者供图：Kisegese村委会门上张贴的CHF标识

在另一个受干热季节影响而收成减少的村庄，这又是另一番境地了。

“您目前是CHF的成员吗？”

“我不是，我从未参加过CHF”，这位父亲低着头，正午的阳光投射在他的头顶，反射出一丝丝亮光，似乎是藏在一头黑色短茬里的银白发丝。

这是一个7口之家，一对夫妇与他们的成年女儿居住在一起，家中还养着5个未成年儿童。因为孩子经常生病，父亲会带着孩子们频繁地出入医疗卫生场所。公立诊所、健康中心和区级的公立医院他们都去过，不过最常去的还是公立诊所，因为最便宜。根据村里社会福利委员会成员Starehe的说法，在没有参加CHF的情况下，去公立诊所看病，每天需要支付3,000Tsh，而去公共健康中心则需要支付每日10,000Tsh的治疗费用。对于这个家庭来说，这都不是一笔小支出，零零总总算起来，今年他们已经为孩子看病花了大约50,000Tsh。

“您知道现在参加CHF只需要每年支付30,000Tsh就可以免费看病了吗？”

“我知道，但我实在没办法一次性支付参加保险的费用。有时孩子看病我还需要借钱”，他皱着眉头笑了笑，“我当然知道参加CHF的好处，出完一笔钱我就可以不花钱看病、买药，但我承担不起那笔费用，太贵了”。

这并不是Wasimba村的个例，对于大多数村民来说，30,000Tsh已然超出了他们的可承受范围。再加上近年村庄的收成不好，因为参保费用过高而退出CHF的村民们大有人在，今年Wasimba村参加CHF的只有两户人家。但在推行CHF改革前，这个数据还是30户。

社会福利委员会成员Starehe之前也是CHF的成员，但在2018年自己的CHF资格过期后，她就停止了续费。

“在2018年我只需要支付10,000Tsh就可以参加CHF，但今年我就需要支付30,000Tsh了，我没办法拿出这么多钱。”

她非常希望能够保留改革前10,000Tsh的参保方案，这样村民就能根据自己的经济实力自由选择两档参保方案。持相同意见的村民也认为改革前的医保方案更好，虽然只能在三个省区内看病，但这也足以满足他们的看病需求了。图为Kisegese村村医

Wasimba村参保率急剧降低的现象也同样出现在坦桑尼亚其他的农村地区。

虽然各个省区上涨后的参保费用不同，但一旦参保费用达到了30,000Tsh的门槛，各个省区的参保率都出现了不同程度的下滑。当参保费用被提升至50,000Tsh，下滑幅度变得更为明显。

数据来源：坦桑尼亚NHIF（国家健康保险）2018年第三季度报告

这是因为对于坦桑尼亚大部分农户家庭来说，医疗卫生并不是他们的消费优先序，在家庭成员没有患病的情况下，他们需要首先保证在食品和日用品上的支出以维持家庭的正常生活。因此，一旦参加CHF的费用超出他们预设的家庭预算比例，会影响其他基础消费时，农民的支付意愿便会降低。

同时，多数农户家庭的收入来源主要依靠农业，而农村地区的农业收成极易受到天气、虫害等非可控因素影响，加上农业种植水平的限制，农户家庭的收入常常在低水平附近波动。上涨的iCHF参保费用已经超出大部分贫困地区的农户家庭的可承受范围。

改革后被调高的保险费用着实高估了大部分农村家户在卫生医疗服务的投入意愿与支付水平。这样看来，iCHF确实让仍然有能力负担参保费用的目标群体享受了更优质、更便捷的公共卫生服务，但更多需要医疗服务的人群也同时被拒之门外。这似乎与政府喊出的提高CHF参保率的改革口号相去甚远，也同样违背了设立CHF的初衷：让农村地区的非正式部门人口享受他们可承担的优质医疗卫生服务。

参考文献：

[1] J. Bultman, J. L. Kanywanyi, H. Maarifa, G. Mtei. Tanzania Health Insurance Regulatory Framework Review[J].2013.

[2] the National Assembly. The community health fund act[R].Tanzaniza.2001.

[3] The ministry of health and social welfare. Health Sector Strategic Plan July 2015 – June 2020(HSSP IV) [R]. Tanzania.2015

[4] Charlotte Wagenaar, Dr. Heri Marwa, Ewout Irrgang. How a public-private partnership can help make healthcare work in Northern Tanzania[J].2016.

[5] Jan Bultman, Anselmi Mushy. Options for health insurance market structure[J].2013.

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