【两会】周海波代表：要三医联动，更要“三医合一”
在今年的政府工作报告中，关于2016年医疗领域重点工作的第一句话就是：协调推进医疗、医保、医药联动改革。全国人大代表、清远人民医院院长周海波提交了一份《关于“三医合一” 克服医改瓶颈的建议》，三医联动和三医合一是什么关系？
大医院利用政府资源肆意扩张
老百姓的个人卫生支出绝对值并没有减少
个人卫生支出占卫生总费用的比重由2008年的40.4%下降到2013年的33.4%，但个人绝对卫生支出却从2008年的5875.86亿元上升至2012年的9654.55亿元，较2008年上涨了64.31%，卫生总费用更是上涨了91.44%，2014年全国医疗费用占GDP的比重已经达到5.2%。也就是说，财政增加投入并没有减轻个人的直接负担，个人负担比例下降了，但绝对值提升了。
大医院仍然人满为患，基层医疗机构仍门庭雀罗
县〔区〕及基层医疗机构就诊率在下降。全国乡镇卫生院的总床位数增加，卫生人员数增加，但执业医师人数下降，病床使用率下降，这意味着乡镇卫生院的正面临着医生、患者双流失的处境。基层医院实行收支两条线和有限的绩效工资改革，改革后，医生的“公务员”性质更加明显，不同医生间最多相差几百块。大锅饭严重挫伤了医生的积极性，有本事的骨干医生被“逼”离开，留下的医生出工不出力。基层医疗卫生机构有时会出现短期药品缺乏现象，卫生院普遍存在无药可用的困境，导致卫生院医生不敢用药或不知怎么用药，干脆将病人往上推。同时，基本药物价格仍然存在虚高。
此外，公立医院逐利机制没有得到根本改变，特别是大型三级公立医院利用独有的优质资源肆意扩张，现多利用政府的资源异地新建和兼并，有些城市正在逐步消灭二级医院，国家建立的分级医疗体系正在被打破，老百姓被迫花更多的钱到大医院看病 ，收治本不该收治的下级医院能够解决的患者，由于业务量剧增，不得不抽调下级医院己成才的骨干医生，截留本可以分流至下级医院医生，更加加剧了下级医院人才的短缺。
医保并未真正发挥基础杠杆作用
我国目前医保管理机构专业人员匮乏，大多数工作人员都是缺乏医疗背景，没有足够的能力来完成这项精细化管理工作，在决策和执行过程中只能采取“拍脑袋”的方式，医保不能很好地发挥杠杆作用，降低患者就医费用，而且己面临基金亏空的风险。
医保管理着重强调医疗保险基金平衡问题：一方面随意扩大报销范围、提高报销比例；另一方面简单地核定“总额包干限额”，造成医院接收医保病人越多，反而可能要承担更多的医保结算损失。医院则从自身运行与发展的角度，往往采取种种手段应对医疗保险部门的管控。二者“博弈”的结果，可能是医疗费用下降有限，但病人就医反而更加困难，导致社会矛盾转嫁给医院，加深医患矛盾，恶性伤医事件频发。
医疗保险与医疗服务处于割裂状态，各方只能囿于本部门的行政职责，目标难以达成一致，管理上缺乏支撑，不利于在医疗保险筹资和医疗卫生服务在维护公众健康这一根本目标上形成合力。
按此趋势发展，医保基金出现缺口的日子渐行渐近不远的将来，就可能会出现收不抵支的现象。据《中国医疗卫生事业发展报告2014》发布预测：2017年城镇职工基本医疗保险基金就将出现当期收不抵支的现象，到2024年就将出现基金累计结余亏空7353亿的严重赤字。
建立医疗、医药、医保共同体
为解决“三医联动”各自为政、联而不动、互为分割的问题，破解医改瓶颈，加快医改的迅速协调发展，使医改尽快走出深水区，建议从国家层面实施“三医合一”政策，促进深化医药卫生体制改革顺利实施，确保医改达到政府满意、患者满意和医院满意。
组建强有力的“三医合一”机构
目前，我国的医改缺乏一个强有力的主体机构进行推动，导致医改的方向日益发生偏差，一些成功的公立医院改革，得不到及时的总结和推广，而一些部门和地方各自为政，从本位主义出发，出台了越来越多偏离医改方向的政策。建议从国家层面设置一个专门负责组织实施和管理医改的部门，将卫生计生部门的医疗管理职能、发改部门的医药价格管理职能、人社部门医保管理的职能统一起来，组建一个“三医合一”的机构，统一组织实施，统一管理，以解决三医各自为政，联而不动的问题。可以将三医作为大卫生或大医疗统一设置，建立卫生福利部或健康部；也可以将上述三个职能统一划归国家的某个部委办，统一管理，资源共享，提高行政效率。
促进三医的有机结合
严格控制药品价格的虚高定价，严格控制费用。如福建省三明市，从控费入手，实行药品限价采购，所有医保定点医疗机构的药品均由市医管中心负责采购与费用结算，彻底切断了医院与药品（耗材）供应商之间的资金往来。在取消药品加成的同时，以“为用而购、去除灰色、价格真实”为原则，严格实行“一品两规”、“两票制”、“黑名单制”和“药品采购院长负责制”改革。
加强医疗和医保基金的管理，充分发挥医保的杠杆作用。出台严厉措施，严格控制“大处方”，严格控制人均次门诊费用和住院患者医药费用，分别对各医院门诊人次费用和住院次均费用进行控制。严格控制大检查。
通过实施高的年薪制和全面的绩效考核、药品监控、反商业贿赂，改革院长和医生的激励约束机制，改变医院的逐利机制，保证医疗质量的前提下大大降低群众的医药费用支出。
调整医保支付政策，将以用好医保基金为目的代替控制医保费用为目的为，将有限的医保基金用在最需要的环节、最需要的地方和最需要的人群，确保群众用最少的费用，获得最大的健康需求。
剖析作为“三医联动”成功典型的福建三明市的改革经验，其之所以成功在于，该市首先厘清了“三医”管理有九治水的乱象，成立独立于人社的医保结算中心，将医保结算中心及涉及公立医院改革的有关医疗、医药等政府职能部门，集中到一位市领导分管，充分授权，全权负责。三明模式经验其实就是间接的 “三医合一”。
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