低置和前置胎盘：从发现到消失
孕中期的常规超声检查可诊断出很高比例的无症状前置胎盘或低置胎盘，但其多数（66%～98%）会在孕晚期消失。然而，应何时进行超声随访以判断该胎盘异常是否持续存在仍未可知。此外，有哪些母体因素或超声因素可影响低置胎盘或前置胎盘消失也未有充分研究。
美国的 Durst JK 等学者对此进行了一项回顾性研究，文章发表在 2018 年第 8 期的 J Ultrasound Med 杂志上（PMID：29399861）。
研究选取了孕 18～23+6 周行胎儿系统筛查时诊断为前置胎盘或低置胎盘且持续至孕 24 周之后的 1656 例患者。所有患者均经阴道超声测量患者排空膀胱后胎盘下缘距宫颈内口的距离。若距离 0～20 mm，诊断为低置胎盘；若下缘覆盖宫颈内口，诊断为前置胎盘（图 1～3）。若低置胎盘或前置胎盘持续存在，则进行超声随访，并记录消失时的孕周。
图 1 前置胎盘
图 2 低置胎盘：胎盘下缘距宫颈内口约 4 mm
图 3 低置胎盘：胎盘下缘距宫颈内口约 17 mm
研究显示，所有纳入病例中有 1289 例接受了≥ 1 次的超声随访检查，1184 例（91.9%）的前置或低置胎盘最终消失。其中，首次随访消失者 1006 例（78.0%），其余 283 例未消失者中的 248 例进行了第二次超声随访，有 178 例（71.8%）消失，70 例仍然存在。
所有纳入病例中，1536 例低置胎盘定位了胎盘位置，其中 482 例位于子宫前壁，1054 例位于后壁。超声随访中， 371 例前壁低置胎盘消失（77.0%），764 例后壁低置胎盘消失（72.5%）。
研究中的首次超声随访时间中位数为孕 28 周，消失时间距离诊断时间的时长中位数为 10 周（相当于孕 29 周时消失） ，第 95 百分位数为 17 周（相当于孕 36 周时消失）。
研究发现，孕妇的既往胎盘异常史、剖宫产史、种族差异对消失率无明显影响。首次随访就消失的孕妇相对更年轻，而年龄偏大的孕妇在后续随访中消失率低。
胎盘下缘距宫颈内口的平均距离对消失率影响明显，是独立的预测因子。距离 10～20 mm 者，消失率 99.5%，消失时长中位数为 10 周；0.1～10 mm者为 95.4%，消失时长中位数为 10 周；前置胎盘者为 72.3%，消失时长中位数为 12 周，其中 7 例中央性前置胎盘，2 例（28.6%）消失。
作者指出，孕中期胎儿解剖学检查中诊断的低置或前置胎盘的大多数在分娩前都可消失，从诊断开始计算的消失时间中位数为 10 周，第 95 百分位数为 17 周（相当于孕 36 周）。胎盘下缘距宫颈内口距离 10～20 mm 的低置胎盘在孕晚期几乎全部消失。
前置胎盘：经腹与经阴超声哪种途径更好？
前置胎盘是指胎盘异常附着于宫颈内口或下缘距宫颈内口 2 cm 以内。孕 24 周时超声诊断前置胎盘的发生率约 20%，但到足月时降至仅 0.4%～0.5%。准确诊断前置胎盘对于防止母胎疾病发生和死亡非常重要。尽管经腹超声方便、无创，但准确性受到诸多因素限制，而经阴道超声能克服局限，被推荐为诊断前置胎盘的金标准。然而，在一些初级医疗机构，缺乏有经验的医师和合适的设备进行经阴道超声检查。为此，泰国的 Chusana 学者等人通过前瞻性研究，对比了经腹和经阴道超声对前置胎盘的诊断，认为经腹超声可获得与经阴道超声相似的敏感性和特异性，文章发表在 2018 年第 6 期 J Clin Ultrasound 杂志上。
研究纳入了 81 例孕 28 周后出现阴道流血或超声怀疑前置胎盘的孕妇。2 名医师随机先后进行超声检查，先检者行经腹超声，获取宫颈正中矢状切面以观察宫颈内口，并在膀胱适度充盈时判断宫颈内口与胎盘下缘的关系。后检者在不知情状态下行经阴道超声检查，同样记录胎盘下缘和宫颈内口的关系。若胎盘覆盖宫颈内口，则诊断为完全性前置胎盘（图 1）；若胎盘未覆盖内口，但下缘距离内口 2 cm 以内，则诊断为边缘性前置胎盘或胎盘低置（图 2）。行剖宫产手术者，由术者做出前置胎盘的最终诊断，经阴道分娩者，则归为无前置胎盘组。
图 1 完全性前置胎盘。 经腹（图 A）和经阴道超声（图 B）的子宫正中矢状切面显示宫颈完全被胎盘覆盖。 B：膀胱；Cx：宫颈；P：胎盘
图 2 边缘性前置胎盘/胎盘低置。经腹（图 A）和经阴道超声（图 B）的子宫正中矢状切面显示胎盘位于前壁，下缘接近（12 mm）但未覆盖宫颈内口
研究发现，经腹超声诊断完全性前置胎盘 31 例（38%），边缘性前置胎盘或胎盘低置 10 例（12%），再经阴道超声检查后，19 例（24%）诊断发生变化。若将两种类型合并统称为前置胎盘，则 12 例（15%）诊断发生变化。统计分析发现两种方法的一致性均好。
回顾分析发现，12 例诊断不一致的超声图像中，常见原因包括：胎盘下缘未充分显示（8 例），轻度的前置即仅胎盘边缘接近或覆盖宫颈内口（7 例），胎头遮挡（6 例）。
最终 73 例（90%）明确诊断，其中 43 例为前置胎盘（36 例完全性前置胎盘和 7 例边缘性前置胎盘或胎盘低置），30 例无前置胎盘。经统计分析，两种方法的敏感性、特异性、阳性预测值、假阳性率的差异无统计学意义。
作者指出，在高度怀疑前置胎盘的人群中，经腹超声的敏感性、特异性和阳性预测值与经阴道超声相似。导致两种检查方法结果不一致的重要原因之一是胎盘下缘显示不理想，而不是胎盘位于后壁。
作者认为此研究结果对初、中级医疗机构制定医疗决策时有帮助。通常，经腹超声仍然是诊断前置胎盘的有效而可信的检查方法。若经此途径明确诊断前置胎盘后，可省略经阴道超声以避免不适和出血风险。然而，仅用经腹超声可能造成假阴性率升高，应关注如何充分显示胎盘下缘，以减少假阴性结果。当胎盘下缘不能清晰辨认，或者当胎盘到宫颈内口的距离需要精确测量以确定生产方式时，应考虑进一步会诊和检查。经阴道超声检查作为辅助方法，主要用于诊断不清的病例，并需要由经验丰富的超声医师进行（原始文献 PMID：29693718）。
超声诊断前置胎盘的困惑与新思维
前置胎盘根据胎盘下缘与宫颈内口的关系，经典分类分为 3 种类型（图1）。
完全性前置胎盘：胎盘组织覆盖整个宫颈内口；
部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口；
边缘性前置胎盘：胎盘下缘附着于子宫下段，但未覆盖宫颈内口。
图1 前置胎盘分类模式图
该分类方法定义于 1683 年，基于当时的产科原则，临产阴道流血宫口开大时，临床阴道检查（阴道窥诊或阴道指诊）背景（图2）。
图2 中孕期阴道窥诊观察到的部分性前置胎盘
自 1966 年 Gottsfeld 等首次运用经腹超声检查定位胎盘位置以来，前置胎盘的诊断逐渐由超声检查方式取代了临床阴道检查。1988 年，Farine 等首次报道使用经阴道超声诊断前置胎盘，由于经阴道超声较好的安全性，不增加患者阴道流血，较好的患者耐受性和依从性，特别是较经腹超声有更高的精确度，在世界范围广受推崇。近 30 年来，经阴道超声已成为公认的前置胎盘诊断金标准。目前，前置胎盘超声诊断明确情况下，主张禁用阴道检查。
产前超声检查自中孕期开始，就常规评估胎盘位置，评估胎盘下缘与宫颈内口的关系。超声检查时宫颈内口通常处于闭合状态，罕见遇到宫颈管扩张情形，声像上闭合的宫颈内口呈一个「点」（图3）。
图3 开放箭头指示宫颈内口，呈一个「点」
若胎盘下缘达宫颈内口这个「点」但未超越时，超声检查无从区分边缘性前置胎盘和部分性前置胎盘，且这类孕妇临产宫颈管扩张时，胎盘可以完全覆盖宫颈内口，或部分覆盖宫颈内口，或胎盘下缘仅在宫颈内口边缘附近。故对于临床来说，这两种情况（边缘性前置胎盘和部分性前置胎盘）的区分没有任何意义，只会导致胎盘位置术语使用上的混乱与困惑，也导致产科医生对孕妇管理和临床决策的无所适从。
随着前置胎盘诊断方式的转变（由宫颈口开大状态下的阴道检查到宫颈内口闭合状态下的超声检查），经典的前置胎盘分类及其术语，显然已不适用于超声诊断前置胎盘的临床实践需要，有必要优化推出适合现状的统一新术语来描述胎盘位置。
超声检查可以精确测量胎盘下缘到宫颈内口的距离。多个研究证实，胎盘下缘到宫颈内口距离这一指标，对前置胎盘的诊断和临床决策具有核心价值，如临床症状（围产期出血）的预判以及分娩方式及其时机的选择，而这些与边缘性前置胎盘或部分性前置胎盘的区分无关。
2013 年，Dashe 基于多个相关研究在其综述中建议，以胎盘下缘到宫颈内口距离 20mm 为切割值，将胎盘位置分为三种情况：
前置胎盘（PP）：胎盘覆盖宫颈内口；
低置胎盘（LLP）：胎盘下缘距宫颈内口距离 ≦ 20mm；
正常胎盘：胎盘下缘距宫颈内口距离 ＞20mm；
摒弃边缘性、部分性前置胎盘术语。
该分类标准的建立，可避免胎盘位置术语使用上的混乱，并确保适应声像原则术语使用的前后一致性，从而保证前置胎盘诊断和治疗的规范化。目前，该标准被近年出版的多部相关英文教科书采纳，如第 24 版的《Williams Obstetrics》、第 3 版的《Diagnostic Imaging:Obstetrics》和第 6 版的《Callen's Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology》等。
胎盘病态附着：早孕期超声筛查的策略
根据胎盘绒毛侵入子宫壁的深度，胎盘病态附着（MAP） 分为胎盘粘连、胎盘植入和穿透性胎盘植入，既往剖腹产史和前置胎盘是导致 MAP 的两个主要危险因素。
超声检查可用于预测胎盘病态附着，但以往的研究更多关注于中孕期或晚孕期。英国的 Panaiotova 等学者通过一项前瞻性研究，首先在早孕期的 11-13 周根据子宫手术病史和低置胎盘确定 MAP 的高危孕妇，然后在孕12-16 周根据特定的超声图像特征诊断 MAP。研究发现，这种检查策略在预测胎盘病态附上有着很高的效能，文章发表于 2018 年第 9 期的 Ultrasound Obstet Gynecol 杂志上。
研究最初纳入了 21474 名接受常规检查的孕 11-13 周单胎孕妇，其中 1298 人（6%）同时有子宫手术史（包括剖腹产或子宫肌瘤切除术）和超声发现的低置胎盘（定义为前壁胎盘边缘位于宫颈内口 2 cm以内，后壁胎盘边缘到达或覆盖宫颈内口），被列入 MAP 高危组，后续行经腹或经阴道超声的 MAP 进一步评估。
在 MAP 评估时，高危孕妇若存在以下特征（图 1）中的 3 个及以上，则诊断为 MAP：
剖宫产疤痕不可见；
膀胱壁连续性中断；
胎盘后的子宫肌层变薄；
胎盘内多发腔隙；
胎盘后方的血流增多，呈动脉样频谱；
三维能量多普勒显示不规则的胎盘血管。
所有分娩时诊断为 MAP 的病例均经组织病理学检查证实。
研究发现，MAP 高危孕妇在孕 14 周（12～16 周）时，超声怀疑为 MAP 者 14 例，无 MAP 的低置胎盘 999 例，高位胎盘 243 例。
14 例可疑 MAP 在孕 20～24 周及孕 28～34 周复查时均予以同样诊断，其中的 13 例经剖宫产和组织病理学检查证实（8 例行子宫切除术，5 例行肌层部分切除术）。另外的 1 例在剖腹产时发现胎盘很难剥离，术中出血约 900 ml，保守治疗无效而行子宫切除，但病理检查显示无 MAP。
孕 12～16 周时诊断为低置胎盘的 999 例中，孕 20～24 周时同样诊断者将至 804 例（80.5%），孕 28～34 周时减少到 161 例（16.1%），分娩时为 34 例（3.4%）。
图 1ab 孕 11-13 周超声图像。图 a 示正常胎盘外观和子宫肌层厚度（箭头） ；图 b 示胎盘多发腔隙 (箭头) ，胎盘后子宫肌层厚度 < 1 mm（圆圈）。Placenta：胎盘；Bladder：膀胱；Cervix：宫颈
作者指出，本研究证实了经两个阶段早期预测 MAP 的准确性，即第一阶段（孕 11-13 周）筛查出具有低置胎盘和子宫手术史的 MAP 高危孕妇，然后在第二阶段（孕 12～16 周）行进一步的 MAP 评估，以期经超声检查发现 6 个特定的 MAP 特征。
在所有的 MAP 病例中，最常见的超声特征是胎盘内腔隙和不显示剖腹产疤痕。13 例 MAP 和 1 例非 MAP 显示了至少 4 个超声特征，假阳性率为 0.1%。
本研究显示，MAP 的总发生率为 1/1651，但在有子宫手术和孕 12～16 周发现低置胎盘的亚组中，发生率升高至 1%，在孕 20～24 周持续有低置胎盘的亚组中为 6%，孕 28～34 周持续有低置胎盘的亚组中为 27%。
作者指出，本研究对孕 11～13 周时接受常规超声检查的孕妇进行前瞻性的 MAP 筛查，使用特定程序和经过训练的医生评估出 MAP 高危孕妇，最终确定了两阶段策略对 MAP 进行筛查具有很好的效能
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