偏头痛，偏偏就是这样痛
「头痛是常见的临床症状，原因及分类十分复杂。哪怕对于神经科医师，「头痛」也是个说不完道不尽的话题。本文只求「偏头痛」这冰山一角，望读者阅后能略知一二。」
关于头痛的分类，各国专家学者说法各异，在此我们介绍国际头痛学会（IHS）于 2013 年提出的国际头痛疾病分类第三版（测试版）。此分类共有 3 大部分，14 个一级分类，病种多达数百。而我们要说的偏头痛属于其中第 1 个一级分类，在 2010 年全球疾病负担调查中名列第 3，应该说是非常普遍。
偏头痛可以反复发作，呈一侧或双侧搏动性头痛，常伴恶心呕吐、畏声畏光等表现。部分病例可有发作前视觉（暗点/闪光/黑朦/单眼盲/偏盲等）、感觉和语言症状等先兆，以此可区分偏头痛中最常见的两种亚型：无先兆偏头痛（Migraine without aura, ~80%）及先兆偏头痛（Migraine withaura, ~10%）。
这里要将发作诱因及发病机制区分开来，切勿混为一谈！
偏头痛常有发作诱因，包括天气变化、压力、焦虑、抑郁、痛哭、饥饿、睡眠障碍、光刺激、噪音、异味、饮食（酒、巧克力、咖啡、腌制食品）等等，可以说是异常繁多。
而针对发病机制的假说就显得非常的「玄妙」了，目前最为流行的是将神经、血管、神经递质三者相结合的「三叉神经血管学说」：（1）硬膜血管上具有三叉神经（无髓纤维，有串珠样膨大处）及自主神经纤维的分布。（2）激活的神经末梢释放神经肽（CGRP，P 物质等），引起血管扩张，血管扩张刺激神经肽释放，引起快速发生的炎性反应，包括血浆外渗，肥大细胞反应。（3）刺激通过三叉神经传递，进而向丘脑→大脑皮层传导引发头痛。（4）三叉神经核反过来激活自主神经系统，出现恶心、呕吐等症状。
图 1. 三叉神经血管系统示意图（TNC-三叉神经脊束核，SPG-翼腭神经节，血管表面黄线示意三叉神经纤维，紫色示意自主神经分布）
遗传因素和偏头痛之间确实有一定的关系，通过研究患者的家族资料，我们认为准确的说法是「有明显的家族聚集性」。
成年人男女患病率之比为 1:3~1:2，即女性明显高于男性，而在儿童中则不存在性别差异。从年龄上来看，本病多始于青春期，减退于更年期之后，40-50 岁则是患病率的高峰。
偏头痛的治疗包括了药物治疗和非药物治疗。非药物的治疗包括了针灸、瑜伽、理疗等等。而在药物治疗方面，则主要分为 ① 急性止痛和 ② 预防用药两方面：
近年来降钙素基因相关肽 (Calcitonin gene-related peptide, CGRP) 受体拮抗剂成为了研究新热点，包括Olcegepant, Telcagepant 及 BI-44370 TA 等。
参考文献
[1] 吴江,贾建平,崔丽英.神经病学（8年制）.第2版.北京：人民卫生出版社，2014.8
[2] Headache classification committee of the International Headache Society (IHS. The international classification of headache disorders, (beta version) [J]. Cephalalgia, 2013,33(9): 629-808.
[3] Russo A F.Calcitonin gene-related peptide (CGRP): a new target for migraine[J]. Annual review of pharmacology and toxicology, 2015, 55: 533-552.
[4] DoodipalaSamba Reddy (2013) The pathophysiological and pharmacological basis of current drug treatment of migraine headache, Expert Review of Clinical Pharmacology,6:3, 271-288
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偏头痛怎么诊断治疗？看这一篇文章就够了！
在综合性医院中，门诊就诊量最高的依次为发热、头痛、眩晕。偏头痛影响着患者的学习、生活甚至工作。并且，偏头痛的临床诊治中，还存在着下面几个问题：
由以上几点可以看出，偏头痛的临床管理亟待规范。目前国内对于偏头痛的诊治提出了“SMART+START+SEE”的理念，也即智慧管理-预防治疗-药物选择-效果评估-疾病教育。
掌握了这个理念，偏头痛的诊疗就都能一网打尽啦！快收藏起来好好看看！
SMART
偏头痛智慧管理
▍ 偏头痛诊治第一步：偏头痛筛查 Screen
临床上将偏头痛分为原发性头痛和继发性头痛，继发性头痛有一定的病因，原发性头痛没有一定的病因。
在临床中最常见的为原发性头痛，其可分为：偏头痛、紧张性头痛和丛集性头痛。
继发性头痛常见的原因有蛛网膜下腔出血、颅内肿瘤等。
到目前为止，偏头痛没有明确的病因。临床中对于偏头痛的快速筛查可以进行问卷调查，问卷如下：
偏头痛快速筛查问卷（ID Migraine）
你头痛时有这些症状吗？ ≥2个回答“是”，则偏头痛筛查阳性 |
若三个问题，有三个选项结果为【是】，偏头痛的可能性为90%；若有两个选项结果为【是】，偏头痛的可能性为70%。
▍ 偏头痛诊治第二步：偏头痛诊断 Migraine
目前国际上的偏头痛诊断标准主要为症状性诊断和排除诊断，偏头痛诊断标准如下：
偏头痛的诊断标准 A. 符合B-D项特征的至少5次发作 B. 头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续4—72小时 C. 至少有下列中的两项头痛特征
D. 头痛过程中至少伴随下列1项
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▍ 偏头痛诊治第三步：偏头痛的先兆 Aura
在偏头痛的患者中，约有1/4的患者会出现先兆症状如视觉症状、感觉异常等，在先兆症状出现以后会出现偏头痛。先兆性偏头痛患者容易出现焦虑和抑郁，容易变为慢性偏头痛，更加容易对止痛药物产生依赖。
偏头痛的先兆 A. 符合B-D特征的至少2次发作； B. 先兆至少有下列1种表现，没有运动无力症状：
C. 至少满足下列的2项：
D.先兆症状同时或在先兆发生后60分钟内出现头痛。 |
偏头痛的分类（亚型） 1.1 无先兆偏头痛 1.2 先兆偏头痛
1.3 慢性偏头痛 1.4 偏头痛并发症
1.5 可能性偏头痛 1.6 与偏头痛可能相关的周期性疾病
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▍ 偏头痛诊治第四步：头痛的红色预警 Red Flag
头痛的诊断看，最重要的一步在于鉴别头痛的原因为原发性还是继发性，需进行鉴别。如果出现如下症状，必须当心继发性头痛，需进一步完善相关检查，如CT、MRI、腰椎穿刺，进一步明确诊断！
头痛患者进行辅助检查的指征
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▍ 偏头痛诊治第五步：偏头痛的综合治疗 Treatment
积极开展患者教育。了解和去除诱因；
充分利用各种非药物干预手段，包括按摩、理疗、生物反馈治疗、认知行为治疗和针灸等。
药物治疗包括头痛发作期治疗和头痛间歇期预防性治疗，注意循证地使用。
START
偏头痛预防性治疗
偏头痛的预防治疗应尽早开始，通过临床干预，偏头痛可以达到有效控制。预防性药物治疗是药物干预的重要组成部分。在临床治疗中，识别预防人群，通过有效控制管理，加上应用量表，可使偏头痛的疗效可视化。
偏头痛预防性治疗的目的在于三个方面：
减轻疼痛发作的次数，尽量避免演变为慢性头痛；
减轻头痛的程度、持续时间；
对原有的止痛药恢复敏感性。
偏头痛诊断与防治专家共识组. 偏头痛诊断与防治专家共识 [J][D] ,2006.
▍ 偏头痛预防治疗的指征一：
频繁头痛（Suffers frequent attacks）
临床指南 | 指南建议 |
美国神经病学学会（AAN)指南（2000）[1] | 频繁头痛 不常见的偏头痛疾病，包括偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛、有持续先兆的偏头痛或偏头痛性梗死（基于专家共识预防神经系统损害） |
欧洲神经科学协会联盟（EFNS）指南（2009）[2] | 发作≥2次/月 有频繁、长时间或不适的先兆 |
中国指南（2011）[3] | 偏头痛发作持续72小时以上 每月发作频率在2次以上 存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆，或为偏头痛性脑梗死、偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛亚型 |
▍ 偏头痛预防治疗的指征二：
功能/生活质量损害（Trouble in performing routine activities）
临床指南 | 指南建议 |
美国AAN指南（2000）[1] | 患者认为尽管有急性期治疗但仍显著干扰日常生活的反复偏头痛 |
欧洲EFNS指南（2009）[2] | 生活质量、工作职责或上学受到严重影响 |
中国指南（2011）[3] | 患者的生活质量、工作或学业严重受损（须根据患者本人的判断） |
▍ 偏头痛预防治疗的指征三：
急性期治疗不适合（Acute medication is unsuitable）
临床指南 | 指南建议 |
美国AAN指南（2000）[1] | 急性期治疗禁忌或失败 急性期治疗有不良事件 急性期和预防治疗的费用考虑 |
欧洲EFNS指南（2009）[2] | 急性期药物治疗无效 |
中国指南（2011）[3] | 急性期药物治疗无效或患者无法耐受 |
▍ 偏头痛预防治疗的指征四：
对症药物使用频率或有滥用风险（Risk of symptomatic treatment overuse）
临床指南 | 指南建议 |
美国AAN指南（2000）[1] | 急性期治疗滥用 |
中国指南（2011）[3] | 连续3月每月使用急性期治疗6—8次以上 |
▍ 偏头痛预防治疗的指征五：
有不典型偏头痛表现 There is presence of atypical migraines
临床指南 | 指南建议 |
美国AAN指南（2000）[1] | 不常见的偏头痛疾病，包括偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛、有持续先兆的偏头痛或偏头痛性梗死（基于专家共识预防神经系统损害） |
欧洲EFNS指南（2009）[2] | 频繁、持续时间非常长或不适的先兆 |
中国指南（2011）[3] | 偏头痛性脑梗死、偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛亚型 |
SEE
偏头痛预防性治疗的药物推荐、
效果评估和疾病教育
▍ 选择合适药物（Select the right drug）
欧洲神经病学会偏头痛预防性治疗的推荐药物（2009）
药物 | 每日剂量 | 推荐级别 |
钙离子拮抗剂 | ||
氟桂利嗪 | 5-10mg | A |
抗惊厥剂 | ||
托吡酯 | 25-100mg | A |
丙戊酸 | 500-1500mg | A |
β-受体阻断剂 | ||
普萘洛尔 | 40-240mg | A |
美托洛尔 | 50-200mg | A |
▍ 评估预防治疗的效果 Evaluate treatment efficacy
临床指南 | 指南建议 |
美国AAN指南（2000）[1] | 1.通过头痛日记监测患者的头痛变化 2.治疗的再评估：如果治疗3-6个月后头痛得到良好控制，可以考虑减量或终止治疗。 |
欧洲EFNS指南（2009）[2] | 偏头痛3个月内每月发作次数减少至少50%即认为偏头痛预防性治疗成功 偏头痛患者日记是治疗评价的必要工具 |
中国指南（2011）[3] | 患者需要记头痛日记来评估治疗效果，并有助于发现诱发因素及调整的习惯。 偏头痛发作频率降低50%以上可认为预防性治疗有效 有效的预防性治疗需要持续6月，之后可缓慢减量或停药。 |
▍ 偏头痛疾病教育 Educate migraine patient
偏头痛是可以有效控制和预防的疾患，临床医生要帮助患者确立科学和理性的防治观念与目标；
应教育患者保持健康的生活方式，学会寻找并注意避免各种头痛诱发因素；
应教育并鼓励患者记头痛日记，对帮助诊断和评估预防治疗效果有重要意义。
参考文献：
[1]Silberstein S D. Practice parameter: evidence-based guidelines for migraine headache (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology[J]. Neurology, 2000, 55(6): 754-762.
[2]Evers S, Afra J, Frese A, et al. EFNS guideline on the drug treatment of migraine–revised report of an EFNS task force[J]. European journal of neurology, 2009, 16(9): 968-981.
[3]李舜伟, 李焰生, 刘若卓, 等. 中国偏头痛诊断治疗指南[J]. 中国疼痛医学杂志, 2011, 17(2): 65-86.
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