癫痫急救，这个是见过最全的！
人的一生当中，10个人就有一个会发生癫痫！看起来，癫痫会和每一个人都息息相关。
上面这个人物，Griffith–Joyner，是一名美国田径运动员。她被认为是有史以来最快的女性。在1988年的美国奥运选拔赛中，她创造了100米的新世界纪录(10.49s)。在1988年的比赛后不久，她突然退役了。时隔十年后，也就是在1998年，她在睡梦中因癫痫发作去世，年仅38岁，最终法医鉴定死亡原因是窒息。她也是目前女子100米短跑世界纪录的保持者。
癫痫是由脑部异常放电引起的。大多数癫痫会在数分钟内停止，羊癫疯常常会引起癫痫，但并非所有癫痫都是由羊癫疯造成的。例如一些是因心脏突然停止跳动造成的。
癫痫还可以由以下情况造成：
头部损伤
低血糖
高温所致的损伤
中毒
在一些类型的癫痫发作中，患者可能会表现为：
失去对肌肉的控制
跌倒
上下肢体颤动或其他部位颤动
无反应
我们经常见到在社交平台讨论这样一个话题，癫痫发作能不能往嘴里塞东西防止舌头咬伤？这个话题多来自现实的急救案例。正反两方看似都说的有理，不分胜负。即便是自媒体平台不断科普，仍然改变不了局面。
有人说，癫痫可以塞压舌板
有人说，急救成功就是成功了，管他什么方法
可能是运气好，做上面的危险操作你没有伤及一个癫痫发作的人，他/她也很配合的没有攻击你，"两全其美"，还可以获得掌声。但万万没有想到的是，病人实际上是自己恢复的。
大家一定听说过咬舌自尽的传说吧，网上流传的“咬舌自尽”的致死原因可归为三大类，即“疼死说”、“失血说”和“窒息说”。不管怎么样，咬舌自尽一咬即死亡似乎是做不到的，除非大量失血然后的一定时间继发窒息。
咬舌自尽"未遂". 图自网络
查阅文献可知，癫痫发作时舌头咬伤的的确确是有多个统计数字的，因此，癫痫时咬伤舌头的情况是很有可能发生的。然而，为了避免舌头咬伤而去撬开牙齿和嘴，你可能需要动用很大的力气，紧张的气氛之下，你再借助暴力使劲塞筷子压舌板棍子之类的物体，或者两手用蛮力试图掰开患者的嘴，其结果可能是：伤害患者的下巴、嘴唇、牙齿，口腔内软组织，甚至伤害患者的舌头；此外，你这样动大力气折腾癫痫发作的患者，他指不定无意识的就攻击你，这个大有可能会得不偿失！！好一个不能收拾的局面
舌咬伤真的是有那么重要而需要花费我们很大的力气来保护吗？不是的。
舌咬伤的处理中，必要时进行的操作和治疗包括止血(可自行停止出血)、抗感染(很多是不需要的)、缝合(很多也不需要)、破伤风免疫(有报道舌损伤发生破伤风的)，窒息的预防和处置是需要关注的。很多舌咬伤无需口腔外科的专科处理，大多数舌咬伤都咬及舌边缘，能够把舌头咬断的是极其罕见。
舌的血管分布
上图是一个成功的咬舌自尽，因抢劫为避免入狱，选择咬舌自尽，他成功了，死因可能正是大量出血引起的窒息
在癫痫基金会(epilepsy.com)社区论坛中有这样一则帖子说出了癫痫人的苦恼：
我癫痫发作时，总是会非常重地咬伤自己的舌头。然后，我在这里看到了其他有相同问题的帖子。我找到了一种可以帮助我的舌头愈合得更快的产品。该产品是芦荟汁或凝胶，任选一个。
以下是不同网友的跟帖：
#1这对我来说一切都是新的，但我也正在经历这些症状。我的时间是半夜，很快就在当地医院就诊。
#2我也是。但主要不是舌头的疼痛。而是父母会害怕，当我咬舌头的时候，我会死的。在上学的日子里，老师们也非常害怕这一点。
#3我咬我的舌头，有时咬我的脸颊和下唇，取决于我的癫痫发作有多糟糕。我从6个月大以来一直在处理癫痫发作。我的丈夫害怕我会伤到自己到死亡的地步。
#4我为你搜了一些资源，下面是牙套的联系……
#5大家好。我有同样的癫痫问题，我有强直-阵挛的癫痫发作，这个毛病患者会咬伤自己的舌头。芦荟可能会有很多帮助，但是我使用了便宜的东东，“Pmupkin油” 。 Insha'Allah可以立即起作用，舒缓伤口并缓解疼痛。我试过其他像甘油、玫瑰花瓣汁，但南瓜油作用得非常好....希望它可以帮助你们和那些人。祝你好运!!!!
#6我在睡梦中癫痫发作，我的舌头严重咬伤。我已经被全身的血液惊醒了，没疼痛几天也吃不下甚至不说话。当然有窒息危险，但我真的不在乎了。我是一名专业的长笛演奏家和萨克斯演奏家，当舌头被严重咬伤时，几天都玩不了。
#7我正在考虑拔掉我的牙齿。
这是一例CATCH-22综合征(先天性心脏畸形、异常面容、低钙血症、胸腺发育不良等为特征的遗传性疾病)自杀造成的舌咬伤。
当一个人癫痫发作时，目击者第一反应是提供一般的照护和舒适，并保证癫痫患者的安全。
本文提供的急救资料适用于所有类型的癫痫发作。请记住，对于大多数癫痫发作，基本的癫痫发作急救是需要的。
在癫痫发作结束之前不要离开患者
癫痫发作可能是不可预测的，很难说癫痫可能持续多久或在癫痫发作期间会发生什么。有些可能从轻微症状开始，但会导致意识丧失或跌倒。其他癫痫发作可能是短暂的，并在数秒钟内结束。
癫痫发作期间或之后可能发生损伤，需要其他人的帮助。
注意癫痫发作的时间
查看您的手表并观察癫痫发作的时间-从癫痫发作的开始到结束。
这个人癫痫恢复和恢复正常活动需要多长时间。
如果此次癫痫发作的持续时间超过了以往发作的时间，请呼叫急救电话。
如果有处方药物，需要知道何时给予药物治疗或急救措施，何时呼叫急救电话。
保持冷静; 大多数癫痫发作仅持续几分钟
癫痫发作时，一个人的反应会影响其他人的帮助方式。如果第一个人保持冷静，这种冷静的方式也会帮助其他人保持冷静。
在癫痫发作期间和之后，平静地对这个人说话并给予安慰，这将有助于他或她从癫痫发作中恢复过来。
移除附近的物体以防止伤害
移除尖锐物体。
如果你不能移动周围的物体或者癫痫发作患者神志恍惚或模糊，请帮助他们避开危险情况，例如远离交通、火车、地铁平台、高处(容易发生坠落)、尖锐物体等。
让其尽可能舒适
帮助他们坐在安全的地方。
如果他们有摔倒的危险，请求帮助并将他们放在地板上。
支撑其头部以防止撞到地板上。
让围观者离开
一旦情况得到控制，鼓励人们退后一步，给这个人一些空间。在一次癫痫发作之后，患者醒来时可能会感到尴尬和困惑。
如果需要进一步的帮助，请让别人留在附近。
不要强行压住癫痫发作患者
试图停止癫痫发作患者的活动或强行对其进行挟持并不能阻止癫痫发作。对其进行约束可能会造成其受伤并使其意识减弱、激动或产生攻击性。癫痫发作的人不会故意攻击他人。然而，如果在其意识模糊时受到束缚，他们可能会具有攻击行为。
如果癫痫发作的人试图四处走动，如果可能的话，让他们走进一个安全的封闭区域。
不要在癫痫发作患者嘴里放任何东西！
癫痫发作时，其下颌和面部肌肉可能会收紧，造成牙关紧闭。如果此时嘴里有东西，那么可能会咬坏并吞下物体或者咬牙！
别担心，一个人在癫痫发作期间不能吞下舌头。
确保他们的呼吸是好的
如果这个人躺着，将他们转过身，嘴巴指向地面。这可以防止唾液阻塞气道并帮助其更容易呼吸。
在抽搐或强直-阵挛性发作期间，患者可能看起来已停止呼吸。这种情况发生在癫痫发作的强直阶段胸部肌肉收紧时。当这部分癫痫发作结束时，肌肉会放松，呼吸会恢复正常。
在这些癫痫发作引起的人的呼吸变化期间，通常不需要人工呼吸或CPR。
除非患者完全清醒，否则不要通过嘴给水、药丸或食物
如果癫痫发作患者没有完全清醒或意识到发生了什么，他们可能无法进行正常的吞咽。如果在此时尝试饮用或进食食物、液体或药丸，这些物质可能会进入肺部而不是胃内。
如果患者看起来已经窒息，请将他们转过身来并寻求帮助。如果他们无法自行咳嗽和自行清理气道或有呼吸困难，请立即拨打急救电话。
当出现下列情况，请呼叫急救电话
癫痫发作持续5分钟或更长时间。
癫痫发作恢复后又出现癫痫且患者没有恢复意识，或在两次癫痫发作间歇没有清醒。
此次癫痫发作比平常来得更早。
呼吸变得困难或者似乎已窒息。
在水中癫痫发作。
可能发生了损伤。
首次发作。
患有糖尿病、心脏病，或为孕妇
患者本人要求医疗帮助。
保持敏锐并提供帮助，让其他人做到一样
请记住这一点：癫痫发作对于患者本人以及其他人来说可能是可怕的，当癫痫发作患者醒来时，人们可能会对发生的事情感到尴尬或困惑。
向患者确保他是安全的。
一旦患者能保持警觉并能够沟通，就用非常简单的术语告诉他们发生了什么。
建议待在患者一边，直到患者准备好恢复正常活动或联系他人与患者在一起。
上面这个真实视频展示了患者在癫痫发作期间及发作结束后施救者应该做什么，详细看了这个之后读者们应该会印象十分深刻！
接下来请观看一段英文版的科普视频并温习下方的贴士：
纵览互联网，国际癫痫署、国际抗癫痫联盟、CDC、美国心脏协会、澳大利亚癫痫行动、澳大利亚红十字会、英国癫痫协会、癫痫基金会、加拿大癫痫联盟、麻省总医院官方、公共健康教育协会、中国抗癫痫协会等国际国内组织或机构一致反对在癫痫发作时向口腔内塞入任何东西。至于舌咬伤，把专业的事情交给专业的人处理。癫痫发作过程中不要提供人工呼吸。所以，如果你遇上这样的场景，请你的双手远离患者的口腔，做好患者的看护，保护好患者的人身安全，必要时，按照以上给予的处理指示进行相应的处置。
AHA推荐的简要癫痫急救策略：
1.确保现场环境安全
2.通过以下方式保护好患者：
将周围的家具或其他物品移开
如果方便，在患者头底下垫一块布垫或毛巾
自己拨打或让别人拨打急救电话
癫痫停止后，按以下步骤操作：
1.确定患者是否需要心肺复苏(CPR)，如果需要则实施CPR。如果你不知道如何操作，请实施单纯胸外按压的CPR
2.守在患者身边直到专业急救人员赶到并接管患者
3.如果患者出现呕吐或口中有液体，在确认患者没有头、颈或脊柱损伤后，可将患者翻向一侧
CDC癫痫警示
Knowing what NOT to do is important for keeping a person safe during or after a seizure.
Never do any of the following things
Do not hold the person down or try to stop his or her movements.
Do not put anything in the person’s mouth. This can injure teeth or the jaw. A person having a seizure cannot swallow his or her tongue.
Do not try to give mouth-to-mouth breaths (like CPR). People usually start breathing again on their own after a seizure.
Do not offer the person water or food until he or she is fully alert.
癫痫发作时急救就是这么简单
抗癫痫药与抗生素联合应用，会有哪些不良反应？
抗生素类药物在临床上使用非常广泛，大部分情况下安全性和耐受性良好。但很多情况下，患者还需使用抗癫痫药物(AEDs)，这样就使情况变得复杂：抗癫痫药物和抗生素可能发生药物相互作用(DDIs)，致使药代动力学发生变化[1]，这可能导致药物不良反应(ADRs)增加，从而影响安全性和疗效[2]。
因此，尤其在已知存在潜在DDIs的情况下，明确推荐进行药物浓度监测[3]。
那么，关于抗癫痫药物和抗生素的联合应用，有无临床数据来让我们进一步认识呢？一项发表在Clinical Pharmacokinetics的荟萃分析，系统回顾了AEDs-抗生素药物相互作用的相关文献[4]。
这项分析评估了抗生素联用AEDs（主要是卡马西平与大环内酯类，以及丙戊酸与碳青霉烯类）的药代动力学变化及药物相关不良反应，同时总结了其他药物一些少见的相互作用。
9项临床研究集中探讨了卡马西平与不同剂量大环内酯类抗生素之间的相互作用。4项研究中的Meta分析显示，大环内酯类抗生素可以增加卡马西平的药时曲线下面积（AUC），平均增加34.5 μg/mL*h（95%置信区间CI 10.7-58.3，P=0.005），具体见图1。
图1 卡马西平与大环内酯类的相互作用：AUC变化的森林图
5项研究评估了大环内酯类抗生素对卡马西平清除率的影响，结果显示，大环内酯类抗生素使卡马西平的清除率平均下降2.88 mL/min（P<0.001），具体见图2。
图2 卡马西平与大环内酯类的相互作用：清除率变化的森林图
3项研究显示，大环内酯类抗生素可使卡马西平的血药浓度增加，平均增加8.0 μg/mL（P=0.002）。卡马西平单独使用时血药浓度平均值为6 μg/mL，由于DDIs，其血药浓度平均增长了8 μg/mL，具体见图3。
图3 卡马西平与大环内酯类的相互作用：血药浓度变化的森林图
临床研究中报告的不良反应与卡马西平中毒反应一致，即有轻度至中度的胃肠道副作用，少尿，嗜睡，共济失调，复视和眼球震颤，精神错乱导致的跌倒、受伤，昏迷导致的全面性脑电图慢波。根据两项研究的分析数据可得，卡马西平与大环内酯类抗生素联用，可导致87.5%的患者出现药物不良反应。
11项临床研究报道了丙戊酸与碳青霉烯类抗生素的相互作用，丙戊酸的平均剂量为1438mg/d，碳青霉烯类抗生素的剂量为0.6-5g/d。9项研究显示，碳青霉烯类抗生素会使丙戊酸的血药浓度下降，平均下降42.9 μg/mL（P<0.001），具体见图4。
图4 丙戊酸与碳青霉烯类相互作用：血药浓度变化的森林图
丙戊酸的药物不良反应可能与碳青霉烯类抗生素的联用有关。丙戊酸的平均基线Ct值为62μg/mL，随着相互作用，平均血药浓度下降43μg/mL。由此，丙戊酸与碳青霉烯类抗生素联用的平均血药浓度为19μg/mL，远低于丙戊酸的治疗窗范围（50–100μg/mL）。
主要报告的ADRs为癫痫控制的恶化，例如脑电图显示癫痫活动增加、癫痫发作频率增加，以及之前无癫痫发作的患者出现癫痫发作。在丙戊酸与碳青霉烯类联用期间，平均48.5%的患者会出现ADRs。
AEDs与抗生素之间的其他相互作用如表1。
表1 临床研究和病例研究中总结的所有DDIs
一些其他的药物相互作用包括：
大环内酯类会使卡马西平的毒性增强，使普瑞巴林的毒性减弱，通常不会改变苯妥英、奥卡西平、非氨酯或噻加宾的毒性；
碳青霉烯类可降低丙戊酸的血药浓度，但对左乙拉西坦无影响；
阿莫西林和克拉维酸不会对丙戊酸造成影响；
头孢菌素对苯巴比妥的影响未知，但据报道它们联用会增加ADRs的发生率；
氟喹诺酮类是否会增强苯妥英的毒性，结果并不明确；
甲氧苄啶/磺胺甲恶唑可增强苯妥英的毒性。
当分析丙戊酸的数据时发现，丙戊酸平均Ct大约减少了43 μg/mL，然而丙戊酸的治疗窗范围是50–100 μg/mL。为了充分保证丙戊酸Ct不会低于治疗窗的下限，治疗药物监测可在DDI过程中对剂量滴定起到指导作用，同时也是临床可行的策略。
接受长期抗癫痫治疗的患者，特别是容易出现复发的患者（如脑损伤后接受康复治疗的患者），应该至少在用药后的前2-5天，通过治疗药物监测和脑电图联合进行最佳监测。
总 结
当AEDs和抗生素联用时，药物相互作用可能引起AED过量或不足，可能导致肾功能损伤、癫痫控制不佳或其他神经系统症状等。这些情况对癫痫患者的安全和健康是一个重要的威胁，所以临床医生应了解这一情况，以便做出更好的应对。
参考文献：
[1] Loiseau P, et al. Drug Saf. 495-510;1998
[2] Landmark C,et al. Expert Rev Neurother. 119–40;2010
[3] Hiemke C, et al. Pharmacopsychiatry.9–62;2018
[4] Carnovale. C, et al. Clin Pharmacokinet. 2018 Nov 7. doi: 10.1007/s40262-018-0720-z
审批号：CN-N-KP-EPI-1900106
*声明：仅针对医疗专业人士
癫痫选药不用愁，两张表格解你忧
对于大多数癫痫患者，抗癫痫药物治疗是主要的治疗方法。总体的治疗目标是完全控制癫痫发作并且不引起任何严重的不良反应，最好为单药治疗并且剂量表易于患者依从。《神经内科常见病临床思路精解》对选择抗癫痫药物（AEDs）的基本原则和注意事项进行了详细介绍。
1. 根据发作类型和综合征分类选择药物是治疗癫痫的基本原则（表 2-1-7、 表2-1-8），同时还需要考虑共患病、共用药、患者的年龄及其患者或监护人的意愿等进行个体化。
2. 如果合理使用一线抗癫痫药物仍有发作，需严格评估癫痫的诊断。
3. 推荐患者固定使用同一生产厂家的药品，除非处方者与患者及其监护人商议后认为合适，不同抗癫痫药的制剂在生物利用度和药代动力学方面有差异，因此需要注意避免疗效降低或不良反应增加。
4. 尽可能单药治疗。
5. 如果选用的第一种抗癫痫药因为不良反应或仍有发作而治疗失败，应试用另一种药物，并加量至足够剂量后，将第一种用药缓慢地减量。
① 如果第二种用药仍无效，在开始另一个药物前，应根据相对疗效、不良反应和药物耐受性将第一或第二个药物缓慢撤药。
② 仅在单药治疗没有达到无发作时才推荐联合治疗。
③ 如果联合治疗没有使患者获益，治疗应回到原来患者最能接受的方案（单药治疗或联合治疗），以取得疗效和不良反应耐受方面的最佳平衡。
④ 对于儿童、妇女等特别人群用药需要考虑患者特点，具体按照特殊人群药物治疗。
⑤ 对治疗困难的癫痫综合征及难治性癫痫，建议转诊至癫痫专科医师诊治。
癫痫伴肌阵挛-失张力发作(Doose综合症)，我们该何去何从?
癫痫伴肌阵挛-失张力发作（EMAS），既往称为肌阵挛性癫痫（MAE）或Doose综合征，最初在1989年被国际抗癫痫联盟（ILAE）归类为症状性全面性癫痫。
与大多癫痫性脑病不同，EMAS的预后是可变的，从正常认知到严重智力残疾，如果癫痫发作减少且脑电图未显示持续异常，则预后较好。快速识别EMAS并开始有效的治疗可能会影响长期癫痫发作和认知的预后。但目前在诊断标准或治疗方面缺乏共识。
为此，在《Epilepsy Research》上发表的一篇文章，旨在通过调查大量治疗EMAS儿童的神经科医师，获得和评估关于诊断标准以及推荐的检查和治疗方案的意见。
PERC的EMAS小组开展了一项调查，以评估治疗EMAS儿童的儿科神经学家对这种疾病的诊断和治疗的意见。使用Likert量表评估受访者对EMAS诊断和排除标准（五点量表）、检查（四点量表）和治疗（六点量表）重要性的意见。然后将纳入/排除标准分为关键标准、强标准或中等标准。检查分为必要的、推荐的或可能的。治疗方法分为一线、有益、获益不明确或禁忌。
76名参加者的调查结果显示：
➤ EMAS入选标准：提示MAS病史是关键标准，提示MAS的记录或家庭视频、发作间EEG的广泛放电、神经影像正常、发作前发育正常是强的标准。
➤ EMAS排除标准:癫痫痉挛症、神经影像异常、局灶检查异常、癫痫发作< 6个月或> 6年(强)。
➤ 推荐的检查：脑电图和MRI（必需的），氨基酸、有机酸、脂肪酸/酰基肉碱谱、微阵列、基因面板、乳酸/丙酮酸、脑脊液和血清葡萄糖/乳酸（强）。
➤ 推荐的治疗方法：丙戊酸（一线）、托吡酯、唑尼沙胺、左乙拉西坦、苯二氮䓬和饮食疗法（有益）。
表1 癫痫伴肌阵挛-失张力发作（EMAS）的诊断、评估和治疗的调查结果
注：a.)认为MAS病史是关键的诊断标准。此外还确定了较强和中等的诊断和排除标准。b.）EEG和头MRI是必不可少的检查。c.）确定了推荐和可能的检查。d.)仅推荐丙戊酸治疗。此外，还列出了有益药物和疗效不明的药物。
这是一项针对神经病学家和癫痫学家的调查，其中大多数是PERC的成员。他们专门治疗多个癫痫中心的癫痫患儿。迄今为止，还没有发表过类似的调查报告来帮助确定EMAS的首选诊断和治疗方法。
EMAS的诊断标准在所有文献中均不同，这使得诊断EMAS很困难。该调查中发现，唯一关键的诊断标准是肌阵挛失张力性癫痫发作的病史。这与先前关于EMAS儿童的研究一致。该研究指出，EEG显示广泛的峰波放电也是一个强有力的支持标准。
由于EMAS与其他癫痫性脑病具有相似性，确定这些综合征的排除标准非常重要。在这项调查中，没有明确的排除标准。在有肌阵挛-失张力性癫痫发作病史的儿童癫痫发作中，可确定的代谢原因有助于排除EMAS。
早期控制EMAS癫痫发作可能与改善长期预后有关。确定有效和禁忌的EMAS治疗方法对于最大限度地提高疗效至关重要。在这项调查中，只有丙戊酸被认为是首选一线治疗，还确定了其他可能有用的治疗方法，包括托吡酯、唑尼沙胺、左乙拉西坦、苯二氮卓和饮食疗法等。此外，这项研究中90％以上的受访者未使用卡马西平和奥卡西平，与之前的报告一致。
总而言之，这项调查确定了关键和首选的诊断性电临床特征、检查和EMAS的治疗方法。它将指导未来的研究，并且是确定EMAS的特定诊断标准、推荐评估和最有效的治疗方法至关重要的第一步。
译自：Nickels Katherine, et al. How do we diagnose and treat epilepsy with myoclonic-atonic seizures (Doose syndrome)? Results of the Pediatric Epilepsy Research Consortium survey. Epilepsy Res. 2018;144:14-19.
肝病伴癫痫，选药太棘手！看完这篇文章秒懂
精炼干货版
当肝脏疾病与癫痫发作同时发生时，应首选有如下特点的AEDs：
最小限度或不经肝代谢
与血浆蛋白无明显结合
具有良好疗效
肝毒性是AEDs少见但潜在的不良反应。认识不同AEDs的潜在肝毒性有助于更好选择肝病患者癫痫发作的治疗方案。
新一代AEDs具有更有利的药代动力学特征及更低的毒性风险，是肝病合并癫痫患者良好的治疗选择。
急性、症状性的癫痫发作或癫痫，可使肝病的病程复杂化。大多数药物都由肝脏代谢，可能使肝脏损伤更加严重；并且严重的肝脏疾病也会影响抗癫痫药(AEDs)与血浆蛋白的结合能力，从而增加毒性风险。因此，对于这部分患者来说，选择合适的抗癫痫药物治疗至关重要。
一项发表在Pediatr Neurol杂志上的综述文章[1]，探讨了有关进展期肝病患者癫痫发作的长期治疗选择，以及不同AEDs的肝毒性。熟悉这些治疗选择，了解这些药物的药效学和药代动力学，对临床医生来说是非常重要的。
肝病伴癫痫发作患者中
AEDs的治疗建议
在临床上，对肝病伴癫痫发作患者的慢性管理是一项困难的任务。因为肝清除率无法准确计算，所以不可能准确进行药物调整。大多数AEDs为“低摄取药物”，即在第一次通过肝脏时的摄取量<30%。因此，在临床实践中，初始治疗可使用常规剂量，但所需维持剂量或许较低[2]。
一般来说，肝代谢轻微或不经肝脏代谢的药物是一线治疗药物，应尽量避免使用肝脏广泛代谢的药物。
相比于传统AEDs，新一代的AEDs提供了更有利的药代动力学特征，不由或极少由肝代谢；同时，这些药物的药物相互作用较少，且蛋白结合能力较低，因此，它们是良好的治疗选择。
本文基于药物的药理学特征及毒性几率，将药物分为从较适合至不太适合等不同类别，提供了不同的治疗选择。具体见表1。
表1 抗癫痫药物的药理特点及在肝病伴癫痫发作患者中的应用建议
一线治疗药物
左乙拉西坦：
一种广谱AEDs,是肝病伴癫痫发作患者理想的一线治疗药物[3]。66%的药物以原型经肾脏排出，24%经酶水解，不到2%的药物通过肝酶代谢[4]。左乙拉西坦安全窗广，未见主要药物相互作用的报道，轻、中度肝功能衰竭患者不需要改变用药剂量。
拉考沙胺：
经由CYP450 2C19系统代谢，未见主要药物相互作用的报道，代谢产物无活性。其蛋白结合能力不足15%，且40%的药物以原型经尿液排出体外。由于药代动力学呈线性，拉考沙胺为一种安全的治疗选择[5]。
托吡酯：
其未代谢药物主要由肾脏排泄，是一种强效抗癫痫药，药物相互作用较少，是使用多种药物治疗的患者的合理选择。
加巴喷丁：
由于其良好的药代动力学特征，也是另一个较好的选择。在尿液中以原型排出，且不与血浆蛋白结合，其发生药物相互作用的可能性较低[6][7]。
普瑞巴林：
类似于加巴喷丁，不与血浆蛋白结合，且由肾脏排出，由于其良好的药代动力学特征，是治疗肝病伴癫痫发作患者的合理选择[8][9]。
二线治疗药物
奥卡西平：
或许比卡马西平更适合用于肝病伴癫痫发作患者的治疗。它是一种较弱的酶诱导剂，具有线性药代动力学特征，且发生药物相互作用的几率较小。与卡马西平相比，奥卡西平发生过敏反应的几率更小。
唑尼沙胺：
一种广谱抗癫痫药，无明显的肝毒性。其具有线性药代动力学特征。尽管其药代动力学良好，但唑尼沙胺的半衰期可达69小时，建议密切监测[10][11]。
三线治疗药物
卡马西平：
传统的钠通道阻滞剂，主要由肝脏代谢。其通过自动诱导可能会使肝酶水平短暂升高。由于这种酶诱导特性，与新一代钠通道阻滞剂相比，其发生药物间相互作用的几率会更高[12][13][14]。
拉莫三嗪：
在中度至重度肝病患者中应慎用。
最后可选AEDs
丙戊酸：
不推荐在肝功能不全的患者中使用，且应该尽量避免。尽管缺乏强有力的证据，但丙戊酸可能会加重肝脏疾病[15]。其与血浆蛋白的结合率为90%，且游离水平会随慢性肝病的进展而升高，这些都可能会导致药物相互作用及毒性的增加。
苯妥英：
由细胞色素P450代谢，且与肝毒性有关。苯妥英具有非线性药代动力学特征，为了避免中毒，经常监测血药浓度是非常必要的[16]。
苯巴比妥：
由肝脏代谢。其半衰期较长，且可能会加剧先前存在的脑病[17]。除此之外，其还具有发生药物间相互作用的可能。
对于全面性癫痫发作，包括全面-强直阵挛发作，使用左乙拉西坦、托吡酯或唑尼沙胺是较好的选择[18][19][20]；对于局灶性癫痫发作，左乙拉西坦仍然是理想的选择。
实际上，上述一线治疗和二线治疗都可以考虑，包括钠通道阻滞剂，如拉考沙胺等[21][22]。
AEDs的肝毒性
药物性肝损伤(DILI)是AEDs罕见却潜在的不良反应。
2011年，新的公示标准将DILI定义为：
丙氨酸氨基转移酶水平增加≥3×正常上限（ULN）及总胆红素水平增加≥2× ULN；
丙氨酸氨基转移酶水平增加≥5 ×ULN；
碱性磷酸酶水平增加≥2×ULN(尤其与γ-谷氨酰转肽酶水平升高相关时[23]。
因为在病程不可逆转之前，DILI的发生很难预测，所以这些数值在临床实践中是很有用的。AEDs致肝损伤的机制多种多样，不同AEDs之间的潜在肝毒性也是可变的。
▋ 公认的具有肝毒性的AEDs
丙戊酸：
在世界卫生组织报道的导致药物性肝坏死的药物中，丙戊酸是第三常见的[24]。其损伤机制并不明确，但可能与干扰脂肪酸线粒体的β-氧化有关[25]。如果肝酶升高大于3倍以上ULN，应停用丙戊酸。
药物性肝损伤的临床表现有恶心、呕吐、癫痫发作增加、黄疸及疲乏，而没有过敏反应的症状体征[26]。丙戊酸相关的肝毒性有明确的危险因素，主要危险因素包括患者年龄小及多药治疗，其他危险因素包括发育迟缓、代谢紊乱、发热等[27][28]。具体见表2。
表2 估算特定抗癫痫药物的肝毒性风险
苯妥英：
是一种具有酶诱导作用的芳香AED，也是一种公认具有肝毒性的药物[29]。在25%的患者中，苯妥英会导致丙氨酸氨基转移酶(ALT)短暂且无症状的升高[30]。肝毒性通常发生在治疗的前六周。
卡马西平：
是通过羟基化作用及环氧化作用进行代谢的另一种芳香AED，是公认的会造成肝毒性的药物。使用此药物的患者中，约有10%会出现短暂的、无症状的肝酶升高[31]。儿童肝坏死的几率更高，尤其是暴露于多个AEDs时[32]。
▋ 肝毒性低或发生肝毒性潜力不明的AEDs
左乙拉西坦：
不与细胞色素P450发生相互作用，是肝病伴癫痫发作患者的首选药物。
拉考沙胺：
是新一代AED，药物的40%以原型药的形式由尿液排出。部分药物由肝脏代谢，罕见肝酶升高及肝毒性的报道[33][34][35]。
奥卡西平：
是新一代钠通道阻滞剂，与卡马西平不同，其肝毒性较为罕见，但有过抗癫痫药物超敏反应综合征和肝炎的病例报道[36][37][38]。
托吡酯：
与丙戊酸联合可引发血氨升高，但在单药治疗时引发肝毒性是罕见的。
苯巴比妥：
是最早的芳香AEDs，仅在少数情况下与肝毒性有关。其可使肝酶水平升高，有时与超敏反应、肝炎和急性肝功能衰竭有关[39][40][41]。
拉莫三嗪：
是一种有效且相对安全的药物。极少报道严重肝毒性病例，停药后肝功能可逆转。
唑尼沙胺：
一种第二代抗癫痫药，很少与肝毒性有关。慢性肝硬化患者使用可能会有风险[42][43]。
加巴喷丁：
没有明显的肝代谢，仅个别病例中出现过其可能具有肝毒性的报道。
普瑞巴林：
无抑制或诱导肝酶的作用，潜在肝毒性的报道很少。
总 结
当肝脏疾病与癫痫发作同时发生时，怎样选择最合适的AEDs仍然是一个挑战。如何最大限度的提高疗效及减轻毒性，是每一个临床工作者需要思考的问题。因此，理想的AEDs应具有良好的疗效、最小限度或不经肝代谢、并且与血浆蛋白无明显结合。
肝毒性也是AEDs少见但潜在的不良反应，因此，临床医生有必要认识不同AEDs的潜在肝毒性，以更好选择肝病患者癫痫发作的治疗方案。
新一代AEDs具有更有利的药代动力学特征及更低的毒性风险，是肝病合并癫痫患者良好的治疗选择。
审批号：CN-N-KP-EPI-1900085
*声明：仅针对医疗专业人士
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