▎药明康德内容团队编辑
关于疾病筛查、检测和治疗策略，有大量指南为临床医生们提供循证建议，也确保患者能够在适当的时机获得所需的诊疗服务。然而，当证据改变，或者患者整体健康状况、年龄、生活方式等发生变化后，也需要适时考虑停止或降低治疗强度。相比启动治疗以及治疗选择，简化治疗方面的建议却相对缺乏。因此，密西根大学（University of Michigan）研究人员领衔开展研究，通过大量证据回顾提出了409条建议，经过专家组层层筛选并讨论一致后，针对慢性病防治的常规诊疗措施一共提出了37条简化治疗建议。建议涉及的疾病领域包括糖尿病，高血压、高血脂、冠心病等心脑血管疾病，痴呆症，前列腺癌、结直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、肺癌等多种常见癌症。相关综述文章近日发表在《美国医学会杂志-内科学》。
截图来源：JAMA Internal Medicine
研究第一作者，密西根大学内科学教授Eve Kerr博士表示，“多年来，我们一直致力于确保患者能够得到所需的所有护理。但有时候，患者所需的治疗强度可能会低于最初的情况，我们可以在不影响患者健康，甚至降低风险、提高生活质量的前提下，（通过做减法）来改善诊疗水平。”研究团队强调，虽然他们希望这份建议能够为临床实践提供普遍的指导，但并不是强制性的，因为患者偏好和临床特点可能会存在细微差别，这份建议更多是提供改善治疗的方向。
注1：部分序号不连贯，是因为相应建议最终被专家组判定为无效注2：部分建议有1条及以上相似/替代建议，是因为专家组未完全达成一致建议1-3：在大多数老年人中，如果糖化血红蛋白（HbA1c）水平较低，可在3个月内停止或减少胰岛素、磺酰脲类和/或噻唑烷二酮的剂量。建议1）HbA1c<7%的≥65岁人群，有发生低血糖的高风险（慢性肾病[CKD]≥3期，患有认知障碍或痴呆症）建议2） HbA1c<7%的≥75岁人群，有发生低血糖的高风险（CKD≥3期，患有认知障碍或痴呆症）建议4：长期服用苯二氮卓类药物或其他镇静催眠药物治疗失眠的65岁以上患者，需要减少药物剂量，除非证明继续使用现有剂量是合理的。建议5：60岁以上或绝经10年以上且接受激素治疗的女性，停止或减少雌激素或雌激素/黄体酮联合治疗。建议6：65岁以上的痴呆症或认知障碍患者，如长期服用抗胆碱能药物治疗，停止或减少药物剂量建议7：长期使用骨骼肌松弛剂的患者，应减少药物剂量。诊断为痉挛性障碍的患者除外。建议8：65岁以上患者，停止或减少抗抑郁药（三环类抗抑郁药）的剂量，无论是单药或联合用药。建议11：双联抗血小板治疗（DAPT）患者，如每日阿司匹林剂量>100mg，3个月内将每日阿司匹林剂量减少≤100mg.建议12-13：双联抗血小板治疗（DAPT）患者，如缺血性心脏病病情稳定，12个月内没有急性冠状动脉综合征（ACS）或植入过冠脉支架或冠脉搭桥手术，减少抗血小板药物。建议12）在3个月内停止非阿司匹林抗血小板治疗，除非有证据证明需要更长时间用药建议13）在3个月内停止阿司匹林或其他抗血小板治疗，除非有证据证明需要更长时间用药建议14：在ACEIs（血管紧张素转化酶抑制剂，“普利”类降压药）、ARBs（血管紧张素受体拮抗剂，“沙坦”类降压药）或DRIs（直接肾素抑制剂）类药物中，接受两类或以上治疗的患者，只保留1类用药，在3个月内停止影响肾素-血管紧张素系统的其他所有药物（即ACEIs、ARBs或DRIs）。建议15：所有接受联合降脂治疗的患者（他汀类+贝特类或他汀类+烟酸类），在3个月内停止使用非他汀类药物。服用贝特类药物且曾经甘油三酯≥1000 mg/dL的患者除外。建议16：勃起功能障碍的男性，在接受睾丸激素治疗前睾丸激素水平正常，则停止或减少睾丸激素治疗。建议17：勃起功能障碍患者且接受睾丸激素治疗，在3个月内停止或减少睾丸激素治疗并重新检查睾丸激素水平建议18：慢性非癌性疼痛患者，如长期每天服用≥90mg吗啡当量，减少阿片类药物剂量，除非证明目前剂量有必要。接受临终关怀或姑息治疗的患者除外。建议19：慢性非癌性疼痛患者，长期服用阿片类药物和苯二氮卓类药物，减少两种药物中至少一种的剂量，除非证明目前剂量有必要。接受临终关怀或姑息治疗的患者除外。建议20：痴呆症患者，每天服用抗精神疾病药物4个月后，开始减少药物剂量，除非证明目前剂量有必要。患有精神分裂症、双向情感障碍、严重抑郁症或在化疗期间短期服药用于止吐的患者除外。建议25：50岁以下、69岁以上或预期寿命少于15年的男性，不要通过前列腺特异抗原筛查前列腺癌。有前列腺癌家族史的男性和非裔美国人除外。建议26：普通风险人群，结直肠癌筛查无需超过以下频率：结肠镜检查每10年一次，乙状结肠镜检查每5年一次，粪便隐血试验（FOBT）/粪便免疫化学试验（FIT）每年一次。由于肠道准备不足而此前结肠镜检查不完全的患者除外。建议27-28：部分人群无需通过结肠镜检查、乙状结肠镜检查、FIT或FOBT筛查结直肠癌。建议27）50岁以下或预期寿命小于10年的普通风险成人建议29）40岁以下或预期寿命小于10年的普通风险女性建议31：30-65岁女性的宫颈癌筛查无需超过以下频率：细胞学检查每3年一次，或HPV检测+细胞学每5年一次。出生前有己烯雌酚暴露史、诊断为HIV感染、免疫力低下、高度癌前病变、有阴道镜检查史或患有宫颈癌（包括因高度癌前病变或宫颈癌行全子宫切除术）的女性除外。建议32：21岁以下、65岁以上的低风险或因良性疾病切除子宫的女性，无需进行宫颈癌筛查。出生前有己烯雌酚暴露史、诊断HIV、免疫力低下、癌前病变或患有宫颈癌的女性除外。建议33：80岁以上且预期寿命小于5年，或患有严重合并症难以接受潜在疗法的患者，筛查危害超过生存获益，无需通过低剂量CT筛查肺癌。建议34：年龄小于55岁，并且吸烟史低于30包-年或戒烟超过15年，属于肺癌低风险患者，无需通过低剂量CT筛查肺癌。建议35：一般无需筛查维生素D水平。除非是慢性肾病、软骨病、骨质疏松症、活动性佝偻病，营养吸收不良、炎症性肠病、肥胖症或克罗恩病患者，以及有减肥手术史或当年接受泼尼松治疗超过30天的患者。建议36：接受过DEXA扫描（骨密度检查）的患者，2年内不要重复进行该检查。目前正在接受大剂量类固醇治疗的患者除外。建议37：65岁以下、无危险因素的女性和70岁以下、无危险因素的男性，无需通过DEXA扫描筛查骨质疏松症。除非是患有骨质减少症、原发性甲状旁腺功能亢进、骨质疏松症、高钙血症或营养吸收不良的患者，以及当年接受泼尼松治疗超过30天、或接受雄激素剥夺治疗、肾小球滤过率＜30、或≥50岁曾骨折的患者。建议38：无脑血管病史的无症状成人患者，停止筛查颈动脉狭窄。建议39：冠心病风险低且无症状成人，停止通过应激性心电图、应激性超声心动图或应激性心肌灌注显像进行年度（或更频繁的）筛查。建议40：无症状稳定型缺血性心脏病患者，如果过去12个月没有无症状缺血史或不是高危职业，停止通过应激性心电图、应激性超声心动图或应激性心肌灌注显像进行年度筛查。建议41-42：患有轻度无症状天然瓣膜病的成人患者，可简化筛查。建议43：患有2型糖尿病且未接受胰岛素治疗的患者，将血糖检测次数减少到每月15次以下，或记录患者在3个月内的检测频次（如更高）偏好。
参考资料：
[1] Kerr EA, et al., (2020). Identifying Recommendations for Stopping or Scaling Back Unnecessary Routine Services in Primary Care. JAMA Intern Med, DOI: 10.1001/jamainternmed.2020.4001
[2] Doctors get plenty of advice on starting treatment; this could help them know when to stop. Retrieved September 16, 2020, from https://www.eurekalert.org/pub_releases/2020-09/mm-u-dgp091420.php
注：本文旨在介绍医药健康研究进展，不是治疗方案推荐。如需获得治疗方案指导，请前往正规医院就诊。
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